一、項目基本信息 單位：萬元 項目名稱

　資金類別

　項目屬性 〇新建

　 〇擴(kuò)建

　〇改建 項目總投資

　其中：申請財政補(bǔ)助

　項目建設(shè)地點

　土地性質(zhì)或來源

　項目建設(shè)期限

　建設(shè)規(guī)模及 主要建設(shè)內(nèi)容

　 預(yù)期績效目標(biāo) 新增生產(chǎn)能力

　銷售收入

　銷售利潤

　示范帶動作用

　促進(jìn)農(nóng)民增收

　生態(tài)環(huán)境影響

　項目單位 名

　稱

　地

　址

　法人代表

　聯(lián)系電話

　開戶銀行

　銀行帳號

　項目單位 承諾意見

　本單位對項目。

　申報資料、建設(shè)真實性、完整性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。

　法定代表人或業(yè)主（簽名）：

�。ㄉw章）

　年

　 月

　 日 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（芹陽辦事處）審核意見

　 （蓋章）

　 經(jīng)辦人（簽名）：

　負(fù)責(zé)人（簽名）：

　 年

　 月

　 日

　 二、項目主要建設(shè)內(nèi)容與投資估算 單位：萬元 序號 項目建設(shè)分項名稱 單位 規(guī)模/ 數(shù)量 單價（元）

　投資 （萬元）

　其中財政補(bǔ)助(萬元) 進(jìn)度安排 一 基礎(chǔ)生產(chǎn)設(shè)施建設(shè)

　 1

　2

　…

　合

　計

　 注 ：建設(shè)分項按：“一、基礎(chǔ)生產(chǎn)設(shè)施；二、設(shè)備與配套；三、科技推廣”3 部分填寫

　農(nóng)民專業(yè)合作社基本情況表

　申報單位名稱

　詳細(xì)通訊地址

　郵政編碼

　法人代表姓名

　身份證號碼

　項目聯(lián)系人姓名

　手機(jī)（ 含長、短號 ）

　注冊登記時間

　注冊資金(萬元)

　組織機(jī)構(gòu)代碼

　稅務(wù)登記證號

　 屬于哪級政府部門 認(rèn)定的規(guī)范化合作社

　基地、產(chǎn)品得到 何種認(rèn)證

　生產(chǎn)經(jīng)營規(guī)模 （畝/頭/羽）

　示范帶動作用 示范帶動規(guī)模 （畝/頭/羽）

　成員人數(shù)（個）

　帶動農(nóng)戶數(shù)（個）

　是否制定實施 生產(chǎn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

　財務(wù)制度 有無專（兼）職 會計及財務(wù)制度

　得過哪級 名牌產(chǎn)品

　檔案管理 有無生產(chǎn)檔案、 投入品臺賬

　近三年已獲得省及以上財政資金扶持情況（ 年度、項目類別及名稱、資金額度 ）

　農(nóng)民專業(yè)合作社 （家庭農(nóng)場）意見 本專業(yè)合作社對以上內(nèi)容的真實性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。

　法人代表簽名：

�。�項目單位章）

　年

　月

　日

　 家庭農(nóng)場基本情況表

　申報單位名稱

　詳細(xì)通訊地址

　郵政編碼

　法人代表姓名

　身份證號碼

　項目聯(lián)系人姓名

　手機(jī)（ 含長、短號 ）

　注冊登記時間

　注冊資金(萬元)

　組織機(jī)構(gòu)代碼

　稅務(wù)登記證號

　屬于哪級政府部門 認(rèn)定的規(guī)范化 家庭農(nóng)場

　基地、產(chǎn)品得到 何種認(rèn)證

　 生產(chǎn)經(jīng)營規(guī)模 （畝/頭/羽）

　示范帶動作用 示范帶動規(guī)模 （畝/頭/羽）

　成員人數(shù)（個）

　帶動農(nóng)戶數(shù)（個）

　是否制定實施 生產(chǎn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

　財務(wù)制度 有無專（兼）職 會計及財務(wù)制度

　得過哪級 名牌產(chǎn)品

　檔案管理 有無生產(chǎn)檔案、 投入品臺賬

　近三年已獲得省及以上財政資金扶持情況（年度、項目類別及名稱、資金額度）

　農(nóng)民專業(yè)合作社 （家庭農(nóng)場）意見 本家庭農(nóng)場對以上內(nèi)容的真實性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。

　法人代表簽名：

　（項目單位章）

　年

　月

　日

　 農(nóng)業(yè)企業(yè)基本情況表

　申報單位名稱

　詳細(xì)通訊地址

　注冊登記時間

　注冊資金(萬元)

　資產(chǎn)總額（萬元）

　法人代表姓名

　身份證號碼

　聯(lián)系人姓名

　手機(jī)號（含長、短號）

　組織機(jī)構(gòu)代碼

　稅務(wù)登記證號

　屬于哪級政府部門 認(rèn)定的農(nóng)業(yè)龍頭企業(yè)

　自建基地規(guī)模 （畝/頭/羽）

　生產(chǎn)能力（噸/年）

　生產(chǎn)設(shè)施（臺/套）

　示范帶動作用 聯(lián)結(jié)基地規(guī)模 （畝/頭/羽）

　財務(wù)制度 專（兼）職會計，財務(wù)制度

　 帶動農(nóng)戶數(shù) （個）

　檔案管理 生產(chǎn)檔案、 投入品臺賬

　利益聯(lián)結(jié)方式 實行保護(hù)價 ○ 主營產(chǎn)品 質(zhì)量認(rèn)證 有機(jī)食品 ○ 實行優(yōu)惠價 ○ 綠色食品 ○ 提供系列化服務(wù) ○ 無公害農(nóng)產(chǎn)品 ○ 利潤返還 ○ 森林食品 ○ 入股分紅 ○

　 近三年已獲得省及以上 財政資金扶持情況 （年度、項目類別及名稱、資金額度）

　 農(nóng)業(yè)企業(yè)意見 本企業(yè)對以上內(nèi)容的真實性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。

　法人代表簽名：

　（項目單位章）

　年

　月

　日

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