施甸至勐簡高速公路施甸至鏈子橋段 公路 A1

　開工預(yù)付款支付申請表

　 施工單位：

　云南省建設(shè)投資控股集團(tuán)有限公司

　 合同號：PC-2019-SMGS-01

　監(jiān)理單位：

　 編

　號：

　致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司：

　根據(jù)合同條款第

　 條規(guī)定，我單位已具備申請第

　次開工預(yù)付款支付條件，現(xiàn)申請支付專用合同條款數(shù)據(jù)表中約定的開工預(yù)付款總額

　元的

　 %的開工預(yù)付款

　 元，請給予審批。

　附件：

　相關(guān)證明材料。

　 承包人：

　年

　月

　日 駐地監(jiān)理工程師意見：

　簽字：

　年

　月

　日

　 總監(jiān)理工程師意見：

　 簽字：

　年

　月

　日 業(yè)主審批意見：

　 簽字：

　年

　月

　日

　公路 A2

　材料、設(shè)備預(yù)付款支付申請表

　 施工單位：

　 合同號：

　 監(jiān)理單位：

　 編

　號：

　 致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司 ：

　根據(jù)合同條款第

　條以及專用合同條款第

　條的規(guī)定， 合同約定的材料、設(shè)備已進(jìn)場交貨。材料、設(shè)備符合規(guī)范要求，存儲方法符合要求并經(jīng)監(jiān)理工程師認(rèn)可，現(xiàn)申請支付材料、設(shè)備預(yù)付款

　 元，請給予審批。

　附件：

　1、材料設(shè)備費(fèi)用憑證或支付單據(jù)；

　2、其他資料

　承包人：

　 年

　 月

　 日 駐地監(jiān)理工程師意見：

　簽字：

　年

　月

　日

　 總監(jiān)理工程師意見：

　 簽字：

　年

　月

　日 業(yè)主審批意見：

　 簽字：

　年

　月

　日

　公路 A3

　到場機(jī)械設(shè)備、管理人員報驗(yàn)單

　施工單位：

　 合同號：

　 監(jiān)理單位：

　 編

　號：

　 致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司總監(jiān)辦：

　我單位根據(jù)合同要求，各種施工機(jī)械已經(jīng)到場，行政、技術(shù)、質(zhì)量等管理人員已經(jīng)到位，請給予核實(shí)。

　附件：1、《A3.1 到場機(jī)械設(shè)備清單》； 2、《A3.2 到場管理人員清單》。

　 承包人：

　 年

　 月

　 日 到場機(jī)械設(shè)備陳述

　到場管理人員陳述

　駐地監(jiān)理工程師意見：

　 簽字：

　 年

　 月

　 日 總監(jiān)理工程師意見：

　 簽字：

　 年

　 月

　 日

　 公路 A3.1

　到場機(jī)械設(shè)備清單

　施工單位：

　 合同號：

　 監(jiān)理單位：

　 編

　號：

　 序號 機(jī)械名稱 型號 單位 數(shù)量 新 舊 程 度 自有或租賃 備注 合同數(shù) 實(shí)到數(shù)

　 說明：按照標(biāo)書所列順序填寫，備注中填寫“投標(biāo)承諾”或“變更”。

　 第

　 頁

　共

　 頁

　承包人：

　 專業(yè)監(jiān)理工程師：

　年

　 月

　 日

　公路 A3.2

　到場管理人員清單

　施工單位：

　 合同號：

　 監(jiān)理單位：

　 編

　號：

　 姓

　名 性別 職 稱 學(xué) 歷 年 齡 工 作 崗 位 備 注

　 承包人：

　 專業(yè)監(jiān)理工程師：

　年

　 月

　 日

　施甸至勐簡高速公路施甸至鏈子橋段

　公路 A4.1

　實(shí)施性總體施工組織設(shè) 計報審表

　施工單位：云南省建設(shè)投資控股集團(tuán)有限公司

　合同號：PC-2019-SMGS-01

　監(jiān)理單位：JL1~JL7 駐地辦

　編

　號：

　 致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司：

　現(xiàn)上報

　施甸至勐簡高速公路施甸至鏈子橋段

　工程的實(shí)施性總體施工組織設(shè)計及附件，請予審查和批準(zhǔn)。

　附件：實(shí)施性總體施工組織設(shè)計及附件。

　承包人：

　年

　 月

　 日 駐地監(jiān)理工程師審核意見：

　LJ1 駐地辦：北京中交安通工程技術(shù)咨詢有限公司 LJ2 駐地辦：北京華宏工程咨詢有限公司 LJ3 駐地辦：長沙華南土木工程監(jiān)理有限公司 LJ4 駐地辦：陜西海嶸工程項目管理有限公司 LJ5 駐地辦：云南云路工程監(jiān)理咨詢有限公司 LJ6 駐地辦：云南省公路工程監(jiān)理咨詢有限公司 LJ7 駐地辦：江西交通咨詢有限公司

　簽字：（詳見附表）

　 年

　 月

　 日

　總監(jiān)理工程師審查意見：

　簽字：

　 年

　 月

　 日 業(yè)主審批意見：

　簽字：

　 年

　 月

　 日

　實(shí)施性總體施工組織設(shè)計報審表（附表）

　JL1 駐地監(jiān)理工程師審核意見：

　 簽字：

　 年

　 月

　 日

　JL2 駐地監(jiān)理工程師審核意見：

　 簽字：

　 年

　 月

　 日

　JL3 駐地監(jiān)理工程師審核意見：

　 簽字：

　 年

　 月

　 日

　JL4 駐地監(jiān)理工程師審核意見：

　 簽字：

　 年

　 月

　 日

　JL5 駐地監(jiān)理工程師審核意見：

　 簽字：

　 年

　 月

　 日

　JL6 駐地監(jiān)理工程師審核意見：

　 簽字：

　 年

　 月

　 日

　JL7 駐地監(jiān)理工程師審核意見：

　 簽字：

　 年

　 月

　 日

　施甸至勐簡高速公路施甸至鏈子橋段

　公路 A4.2

　 實(shí)施性施工組織設(shè)計報審表 施工單位：云南省建設(shè)投資控股集團(tuán)有限公司

　 合同號：PC-2019-SMGS-01 監(jiān)理單位：云南省公路工程監(jiān)理咨詢公司

　 編

　號：

　 致 JL1 駐地辦：

　現(xiàn)上報

　 項目一分部

　 工程的實(shí)施性施工組織設(shè)計及附件，請予審查和批準(zhǔn)。

　附件：實(shí)施性施工組織設(shè)計及附件。

　 承包人：

　年

　 月

　 日 駐地辦專業(yè)監(jiān)理工程師審核意見：

　 簽字：

　年

　 月

　 日

　駐地監(jiān)理工程師審批意見：

　 簽字：

　年

　 月

　 日

　施甸至勐簡高速公路施甸至鏈子橋段

　公路 A5.1

　專項施工方案報審表 施工單位：云南省建設(shè)投資控股集團(tuán)有限公司

　合同號：PC-2019-SMGS-01 監(jiān)理單位：云南云路工程監(jiān)理咨詢有限公司

　編

　號：

　 致 JL5 駐地辦：

　現(xiàn)上報

　 10-1 分部路基

　 工程的專項施工方案及附件，請予審查和批準(zhǔn)。

　附件：專項施工方案及附件。

　承包人：

　年

　 月

　 日 駐地辦專業(yè)監(jiān)理工程師審核意見：

　 簽字：

　 年

　 月

　 日

　駐地辦安全專業(yè)監(jiān)理工程師審核意見：

　簽字：

　 年

　 月

　 日 駐地監(jiān)理工程師審查意見：

　 簽字：

　 年

　 月

　 日

　施甸至勐簡高速公路施甸至鏈子橋段

　公路 A5.2

　專項施工方案報審表 施工單位：云南省建設(shè)投資控股集團(tuán)有限公司

　 合同號：PC-2019-SMGS-01 監(jiān)理單位：云南云路工程監(jiān)理咨詢有限公司

　 編

　號：

　 致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司總監(jiān)辦：

　現(xiàn)上報

　 大尖山隧道

　 工程的專項施工方案及附件，請予審查和批準(zhǔn)。

　附件：專項施工方案及附件。

　承包人：

　年

　 月

　 日 駐地辦專業(yè)監(jiān)理工程師審核意見：

　 簽字：

　年

　 月

　 日 駐地辦安全專業(yè)監(jiān)理工程師審核意見：

　簽字：

　 年

　 月

　 日 駐地監(jiān)理工程師審查意見：

　簽字：

　年

　 月

　 日 總監(jiān)理工程師審批意見：

　簽字：

　年

　 月

　 日

　公路 A6

　工地試驗(yàn)室報審表

　施工單位：

　 合同號：

　 監(jiān)理單位：

　 編

　號：

　 致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司總監(jiān)辦：

　根據(jù)合同要求，我們已完成工地試驗(yàn)室的籌建，并已收到項目質(zhì)監(jiān)機(jī)構(gòu)出具的“公路工程工地試驗(yàn)室備案通知書”及項目建設(shè)單位發(fā)放的“云南省公路工程工地試驗(yàn)室考核合格證”�，F(xiàn)上報

　 工程工地試驗(yàn)室啟用報告及附件，請予審查和批準(zhǔn)。

　附件：

　項目技術(shù)負(fù)責(zé)人：

　年

　 月

　 日

　駐地監(jiān)理工程師意見：

　 簽字：

　年

　 月

　 日

　 中心試驗(yàn)室主任意見：

　簽字：

　年

　 月

　 日 總監(jiān)理工程師審批意見：

　簽字：

　年

　 月

　 日

　 公路 A7

　復(fù)測成果報審表

　施工單位：

　 合同號：

　 監(jiān)理單位：

　 編

　號：

　 致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司：

　根據(jù)合同要求，我們已完成本合同段

　 至

　長

　m 的復(fù)測，現(xiàn)將復(fù)測成果上報，請予審查批準(zhǔn)。

　附件：

　1、原始基準(zhǔn)點(diǎn)、基準(zhǔn)線和基準(zhǔn)高程的復(fù)測報告； 2、地面線復(fù)測土石方工程量計算資料； 3、其他資料。

　項目技術(shù)負(fù)責(zé)人：

　年

　月

　日 測量專業(yè)監(jiān)理工程師意見：

　簽字：

　年

　 月

　 日 駐地監(jiān)理工程師意見：

　 簽字：

　年

　 月

　 日 總監(jiān)理工程師意見：

　 簽字：

　年

　月

　日 設(shè)計單位意見：

　簽字：

　年

　月

　日 業(yè)主審批意見：

　 簽字：

　年

　月

　日

　公路 A8

　工程劃分報審表

　施工單位：

　 合同號：

　 監(jiān)理單位：

　 編

　號：

　致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司總監(jiān)辦：

　現(xiàn)上報

　 合同工程單位、分部、分項工程劃分表及附件，請予審查和批準(zhǔn)。

　附件：單位、分部、分項工程劃分表及說明。

　 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人：

　 年

　 月

　 日 駐地辦專業(yè)監(jiān)理工程師意見：

　 簽字：

　年

　 月

　 日 駐地監(jiān)理工程師意見：

　簽字：

　年

　 月

　 日 總監(jiān)理工程師意見：

　簽字：

　年

　 月

　 日

　 公路 A9

　工程材料（試驗(yàn)）送檢見證單

　施工單位

　合同號

　 監(jiān)理單位

　編

　號

　致

　監(jiān)理機(jī)構(gòu)（駐地試驗(yàn)室）

　：

　下列材料（試驗(yàn)）準(zhǔn)備送檢或外委試驗(yàn)：

　請派員見證。

　工程名稱

　材料或試驗(yàn)名稱

　取樣部位、地點(diǎn) 或樣品來源

　樣品名稱

　樣品數(shù)量

　取樣時間

　送檢日期

　有見證取樣和送檢印章：

　 取樣人：

　 見證人：

　或?qū)�業(yè)監(jiān)理工程師：

　 見證日期：

　 年

　月

　日 委托單位：

　 （試驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)名稱）

　收樣日期：

　 收樣人：

　送檢單位：

　送 檢 人：

　日期：

　公路 A10

　合同工程開工報審表

　施工單位：

　 合同號：

　 監(jiān)理單位：

　 編

　號：

　 致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司：

　我單位根據(jù)合同要求，已完成施工復(fù)測報告和實(shí)施性總體施工組織設(shè)計的編制上報，并經(jīng)審查批準(zhǔn)，各項施工準(zhǔn)備工作（機(jī)構(gòu)、人員、機(jī)械等）已經(jīng)就緒，請給予批準(zhǔn)開工。

　項目技術(shù)負(fù)責(zé)人：

　承包人：

　 年

　 月

　 日 里程樁號：

　申請開工日期：

　合同工期：

　附件：

　1、合同段開工申請報告表（可附文字報告）

　2、其他資料。

　駐地監(jiān)理工程師意見：

　簽字：

　年

　月

　日 總監(jiān)理工程師意見：

　 簽字：

　年

　月

　日 業(yè)主審批意見：

　 簽字：

　年

　月

　日

　公路 A10.1

　 合同段開工申請報告表

　施工單位：

　 合同號：

　 監(jiān)理單位：

　 編

　號：

　 申請開工日期

　計劃完工日期

　共計劃日歷天

　 天 合同規(guī)定工期 自

　 年

　 月

　 日 至

　 年

　 月

　 日 止 天 施工單位主要施工準(zhǔn)備工作情況申報說明 監(jiān)理檢查意見 施工組織設(shè)計審批情況

　 工程劃分審核情況

　 技術(shù)、質(zhì)量、安全、環(huán)保保證體系建立情況（含相關(guān)人員證書）

　 試驗(yàn)檢測工作準(zhǔn)備情況

　 設(shè)計交底情況

　 原始基準(zhǔn)點(diǎn) 地面線復(fù)測情況

　 開工預(yù)付款擔(dān)保 及保險情況

　 合同段施工安全 風(fēng)險評估情況

　 其他有關(guān)情況說明

　 附件 1、以上自檢情況的有關(guān)資料共

　份

　 2、其他：

　項目技術(shù)負(fù)責(zé)人：

　承包人（簽字、公章）：

　年

　 月

　 日 監(jiān)理單位各專業(yè)審查會簽 合同 試驗(yàn) 測量 安全 路基 橋梁 隧道

　日期

　注：1、可根據(jù)項目實(shí)際情況確定相關(guān)專業(yè)監(jiān)理工程師審批；

　 2、本表是合同工程開工報審表的附表，配合各項開工條件核查會簽結(jié)束方可進(jìn)入報審流程。

　公路 A11

　首件 ∕ 試驗(yàn)工程施工方案報審表

　 施工單位：

　 合同號：

　 監(jiān)理單位：

　 編

　號：

　 致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司總監(jiān)辦：

　現(xiàn)上報

　工程（樁號

　）的首件\試驗(yàn)工程施工方案（詳見說明和圖表），請予審查和批準(zhǔn)。

　 附件：首件\試驗(yàn)工程施工方案及主要工藝說明和圖表。

　項目技術(shù)負(fù)責(zé)人：

　承包人：

　年

　 月

　 日 駐地辦專業(yè)監(jiān)理工程師意見：

　簽字：

　 年

　 月

　 日 駐地監(jiān)理工程師意見：

　 簽字：

　 年

　 月

　 日 總監(jiān)理工程師意見：

　 簽字：

　 年

　 月

　 日

　 公路 A12

　首件 ∕ 試驗(yàn)工程施工總結(jié)報審表

　 施工單位：

　 合同號：

　 監(jiān)理單位：

　 編

　號：

　 致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司總監(jiān)辦：

　現(xiàn)上報

　工程（樁號

　）的首件/試驗(yàn)工程施工總結(jié)（詳見報告和圖表），請予審查和批準(zhǔn)。

　附件：試驗(yàn)工程質(zhì)量檢驗(yàn)資料、施工總結(jié)及主要工藝說明和圖表。

　項目技術(shù)負(fù)責(zé)人：

　承包人：

　 年

　 月

　 日 駐地辦專業(yè)監(jiān)理工程師意見：

　簽字：

　 年

　 月

　 日 駐地監(jiān)理工程師意見：

　簽字：

　 年

　 月

　 日 總監(jiān)理工程師意見：

　簽字：

　 年

　 月

　 日

　公路 A13

　外購構(gòu)、配件或設(shè)備報審表

　 施工單位：

　 合同號：

　 監(jiān)理單位：

　 編

　號：

　 致 JL1 駐地辦：

　 下列構(gòu)、配件或設(shè)備已按合同規(guī)定進(jìn)場，請你查驗(yàn)簽證，準(zhǔn)予使用。

　承包人：

　 年

　 月

　 日 序號 構(gòu)、配件或設(shè)備名稱 規(guī)格型號 數(shù)量 進(jìn)場日期 質(zhì)量狀況 擬用何處

　專業(yè)監(jiān)理工程師意見：

　 簽字 ：

　年

　 月

　 日

　 公路 A14.1

　 總體進(jìn)度計劃報審表

　 施工單位：

　 合同號：

　 監(jiān)理單位：

　 編

　號：

　 致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司：

　現(xiàn)上報

　 工程總體進(jìn)度計劃，請予審查和批準(zhǔn)。

　附件：總體進(jìn)度計劃

　 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人：

　承包人：

　年

　 月

　 日 駐地監(jiān)理工程師意見：

　 簽字：

　 年

　 月

　 日 總監(jiān)理工程師審查意見：

　 簽字：

　 年

　 月

　 日 業(yè)主審批意見：

　 簽字：

　 年

　 月

　 日

　 公路 A14.1

　 年進(jìn)度計劃報審表

　 施工單位：

　 合同號：

　 監(jiān)理單位：

　 編

　號：

　 致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司：

　現(xiàn)上報

　 工程進(jìn)度計劃，請予審查和批準(zhǔn)。

　附件：年進(jìn)度計劃

　 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人：

　承包人：

　年

　 月

　 日 專業(yè)監(jiān)理工程師意見：

　 簽字：

　 年

　 月

　 日

　駐地監(jiān)理工程師意見：

　簽字：

　 年

　 月

　 日 總監(jiān)理工程師審查意見：

　 簽字：

　 年

　 月

　 日

　公路 A15

　 月進(jìn)度計劃報審表

　 施工單位：

　 合同號：

　 監(jiān)理單位：

　 編

　號：

　 致 JL1 駐地辦：

　現(xiàn)上報

　 工程月進(jìn)度計劃，請予審查和批準(zhǔn)。

　附件：月進(jìn)度計劃

　項目技術(shù)負(fù)責(zé)人：

　承包人：

　年

　 月

　 日

　 專業(yè)監(jiān)理工程師意見：

　 簽字：

　 年

　 月

　 日

　 駐地監(jiān)理工程師意見：

　 簽字：

　 年

　 月

　 日

　 公路 A16

　分項（分部）工程開工申請批復(fù)表

　 施工單位：

　 合同號：

　 監(jiān)理單位：

　 編

　號：

　 致 JL1 駐地辦

�。�

　根據(jù)合同要求，我們已經(jīng)做好下列工程開工前的準(zhǔn)備工作，現(xiàn)申請該分項（分部）工程正式開工，請予批準(zhǔn)。

　項目技術(shù)負(fù)責(zé)人：

　承包人：

　年

　 月

　 日 上一步工作檢驗(yàn)結(jié)果（如果有）：

　申請開工公路：

　計劃開工日期：

　計劃完成日期：

　此項工程負(fù)責(zé)人姓名：

　附件：1、進(jìn)場施工機(jī)械設(shè)備報驗(yàn)單； 2、進(jìn)場工程原材料報驗(yàn)單； 3、人員配備報驗(yàn)單； 4、施工測量放樣報驗(yàn)單； 5、施工方案及主要工藝報審表； 6、試驗(yàn)資料； 7、其它相關(guān)資料。

　專業(yè)監(jiān)理工程師意見：

　簽字：

　 年

　 月

　 日 駐地監(jiān)理工程師意見：

　簽字：

　 年

　 月

　 日

　公路 A16.1

　進(jìn)場施工機(jī)械設(shè)備報驗(yàn)單

　 施工單位：

　 合同號：

　 監(jiān)理單位：

　 編

　號：

　 分項（分部）工程名稱

　施工里程樁號

　 致 JL1 駐地辦：

　根據(jù)合同要求，以下施工機(jī)械設(shè)備已經(jīng)進(jìn)場且試運(yùn)行正常，請予查驗(yàn)，并準(zhǔn)予使用。

　 承包人：

　 年

　月

　日 序號 設(shè)備名稱 型號 單位 數(shù)量 進(jìn)場日期 技術(shù)狀況

　專業(yè)監(jiān)理工程師意見：

　簽字：

　 年

　 月

　 日

　 公路 A16.2

　進(jìn)場工程原材料報驗(yàn)單

　 施工單位：

　 合同號：

　 監(jiān)理單位：

　 編

　號：

　 分項（分部）

　工程名稱

　施工里程 樁號

　致（試驗(yàn)專業(yè)監(jiān)理工程師）

�。�

　下列建筑材料經(jīng)自檢試驗(yàn)，符合技術(shù)規(guī)范要求，報請驗(yàn)證，并準(zhǔn)予進(jìn)場使用。

　附件：

　1、材料出廠合格證書； 2、材料試驗(yàn)報告。

　 承包人：

　 年

　月

　日 材料名稱

　 材料產(chǎn)地

　 采用標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)編號

　 試驗(yàn)結(jié)果

　 用途（用在何工程或部位）

　 本批材料數(shù)量

　 試驗(yàn)專業(yè)監(jiān)理工程師意見：

　 簽字：

　 年

　 月

　 日

　 公路 A16.3

　人員配備報驗(yàn)單

　 施工單位：

　 合同號：

　 監(jiān)理單位：

　 編

　號：

　 分項（分部）工程名稱

　施工里程樁號

　致 JL1 駐地辦：

　 下列人員（包括項目負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人及質(zhì)量、安全、環(huán)保等施工管理、自檢人員及主要操作人員）已按工程需要配備相關(guān)人員，請予以審查，并準(zhǔn)予批準(zhǔn)。

　承包人：

　 年

　月

　日 序號 姓名 性別 職務(wù) 工作崗位 備注

　 專業(yè)監(jiān)理工程師意見：

　簽字：

　 年

　 月

　 日

　 公路 A16.4

　施工測量放樣報驗(yàn)單

　 施工單位：

　 合同號：

　 監(jiān)理單位：

　 編

　號：

　 分項（分部）

　工程名稱

　放樣部位 （樁號）

　 致 JL1 駐地辦：

　我單位根據(jù)合同要求，已完成本項工程的施工放線，請給予檢驗(yàn)審批。

　 附件：1、施工設(shè)計圖紙復(fù)印件； 2、實(shí)測地面縱、橫斷面圖； 3、施工放線資料、測量記錄、計算表等。

　項目技術(shù)負(fù)責(zé)人：

　 年

　 月

　 日 測量專業(yè)監(jiān)理工程師意見：

　簽字：

　年

　 月

　 日

　 公路 A16.5

　施工方案及主要工藝報審表

　 施工單位：

　 合同號：

　 監(jiān)理單位：

　 編

　號：

　 致 JL1 駐地辦：

　現(xiàn)上報下列工程的施工方案及主要工藝，請給予審批。

　附件：施工方案及主要工藝（包括組織設(shè)計、施工方案及主要工藝、技術(shù)控制措施、質(zhì)量控制措施、安全生產(chǎn)保證措施、環(huán)境保護(hù)與水土保持措施等）。

　 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人：

　年

　 月

　 日 分項（分部）工程名稱

　施工樁號

　計劃開工日期

　計劃完工日期

　施工方案及主要工藝簡要說明：

　 專業(yè)監(jiān)理工程師意見：

　 簽字：

　 年

　 月

　 日 駐地監(jiān)理工程師意見：

　簽字：

　 年

　 月

　 日

　公路 A17

　工序檢驗(yàn)申請批復(fù)單

　 施工單位：

　 合同號：

　 監(jiān)理單位：

　 編

　號：

　 下列作業(yè)已完成施工，請予檢驗(yàn)。

　所屬分部工程名稱

　分項工程名稱

　工程地點(diǎn)及樁號

　具體部位

　檢驗(yàn)內(nèi)容

　施工單位遞交日期、 時間和簽字 年

　 月

　日

　遞交人簽字：

　監(jiān)理單位收件日期、 時間和簽字 年

　 月

　日

　收件人簽字：

　要求到場檢驗(yàn)時間 年

　 月

　日

　 監(jiān)理員、專業(yè)監(jiān)理工程師意見和簽字 質(zhì)量證明附件 監(jiān)理員意見：

　 經(jīng)檢查，該

　□作業(yè)工序

　□分項工程

　□

　符合

　□

　不符合設(shè)計和規(guī)范要求。

　簽字：

　年

　月

　日 1、 2、 3、 專業(yè)監(jiān)理工程師意見：

　□

　同意進(jìn)行下道工序施工。

　□

　不同意進(jìn)行下道工序施工。

　簽字：

　年

　月

　日 施工單位收到日期及簽字：

　簽字：

　年

　月

　日 注：屬于隱蔽工程報驗(yàn)清單內(nèi)的工程\工序，不使用本表報驗(yàn)，詳見 A18，不重復(fù)報審

　 公路 A18

　隱蔽工程報驗(yàn)單

　 施工單位：

　 合同號：

　 監(jiān)理單位：

　 編

　號：

　 分項工程

　單位、分部工程

　隱蔽工程項目

　施工自檢結(jié)果

　附

　件

　現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人

　自檢日期 年

　月

　日 檢驗(yàn)負(fù)責(zé)人

　申請日期 年

　月

　日 監(jiān)理接收人

　接收日期 年

　月

　日 監(jiān)理機(jī)構(gòu)驗(yàn)收情況 施工單位質(zhì)量保證資料情況 □1、能證明隱蔽工程質(zhì)量、數(shù)量、結(jié)構(gòu)尺寸等的工程照片 □2、必要的測量記錄和檢測報告 □3、所報驗(yàn)工程\工序的檢查記錄表 □4、其他 監(jiān)理抽檢 情況評述

　 結(jié)論 □合格

　□不合格 處理意見 □同意隱蔽 □不同意隱蔽,理由：

　 附件

　監(jiān)理工程師

　批準(zhǔn)日期 年

　月

　日

　項目技術(shù)負(fù)責(zé)人

　收件日期 年

　月

　日

　注：本表配合隱蔽清單使用，隱蔽前的工程照片見 C02，要求能反映隱蔽檢驗(yàn)清單的具體內(nèi)容

　 公路 A19

　分項工程（中間）交工證書 施工單位

　合同段

　監(jiān)理機(jī)構(gòu)

　單位工程

　分項工程

　分部工程

　中間交工內(nèi)容 及工程數(shù)量等 子目號 子目名稱 單位 設(shè)計數(shù)量 變更數(shù)量 交工數(shù)量

　 施工自檢結(jié)果

　檢驗(yàn)負(fù)責(zé)人

　申請日期

　 年

　月

　日 監(jiān)理接收人

　接收日期

　 年

　月

　日 質(zhì)量保證資料 及檢評資料情況

　監(jiān)理抽檢情況及評述意見和結(jié)論 監(jiān)理抽檢情況：

　□

　工程質(zhì)量合格

　/

　□

　工程質(zhì)量不合格。

　 監(jiān)理評述意見：

　□

　滿足中間交工條件

　/

　□

　不滿足中間交工條件。

　監(jiān)理結(jié)論：

　□ □

　同意中間交工

　/

　□

　不同意中間交工。

　駐地/總監(jiān)理

　 工程師

　批準(zhǔn)日期

　 年

　月

　日 施工負(fù)責(zé)人

　日

　期

　 年

　月

　日

　 公路 A20

　 分部工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定表

　分部工程名稱：

　 工程部位：

　（樁號、墩臺號、孔號）

　所屬單位工程：

　所屬建設(shè)項目（合同段）：

　施工單位：

　 分部工程編號：

　分項工程 備注 分項工程編號 分項工程名稱 質(zhì)量等級

　 外觀質(zhì)量

　評定資料

　質(zhì)量等級

　評定意見

　檢驗(yàn)負(fù)責(zé)人：

　 記錄：

　復(fù)核：

　年

　 月

　 日

　 公路

　A21

　單位工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定表

　單位工程名稱：

　 工程地點(diǎn)、樁號：

　所屬建設(shè)項目（合同段）：

　施工單位：

　 單位工程編號：

　分部工程 備注 分部工程編號 分部工程名稱 質(zhì)量等級

　 外觀質(zhì)量

　評定資料

　質(zhì)量等級

　評定意見

　檢驗(yàn)負(fù)責(zé)人：

　 記錄：

　復(fù)核：

　年

　 月

　 日

　 公路

　A22

　合同段工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定表

　項目名稱：

　 路線名稱：

　起迄樁號：

　 完工日期：

　施工單位：

　 單位工程 備注 單位工程編號 單位工程名稱 質(zhì)量等級

　 外觀質(zhì)量

　評定資料

　質(zhì)量等級

　評定意見

　檢驗(yàn)負(fù)責(zé)人：

　記錄：

　 復(fù)核：

　年

　 月

　 日

　 公路

　A23

　建設(shè)項目工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定表

　項目名稱：

　 路線名稱：

　起迄樁號：

　 完工日期：

　施工單位：

　 監(jiān)理單位：

　合同段 備注 合同段名稱 質(zhì)量等級

　 質(zhì)量等級

　評定意見

　檢驗(yàn)負(fù)責(zé)人：

　記錄：

　 復(fù)核：

　年

　 月

　 日

　 公路

　A24

　工程匯總表

　工

　程 等 級 備 注

　 質(zhì)量等級

　計算：

　 復(fù)核：

　 年

　 月

　 日

　 公路 A25

　工程質(zhì)量缺陷、 隱患報告表

　 施工單位：

　 合同號：

　 監(jiān)理單位：

　 編

　號：

　 致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司總監(jiān)辦：

　 年

　 月

　 日在

　工程發(fā)生

　 工程質(zhì)量缺陷、隱患，現(xiàn)報告如下：

　工程名稱：

　發(fā)生時間：

　發(fā)生地點(diǎn)、樁號及部位：

　發(fā)生原因：

　性質(zhì)：

　應(yīng)急措施：

　 承包人簽字、日期

　簽字：

　年

　 月

　日 承包人遞交日期、時間、簽字

　年

　 月

　日

　 時

　簽字：

　監(jiān)理工程師收到日期、時間、簽字 年

　 月

　日

　 時

　簽字：

　建設(shè)單位收到日期、時間、簽字 年

　 月

　日

　 時

　簽字

　公路 A26

　工程質(zhì)量缺陷、隱患處理方案報審表

　 施工單位：

　 合同號：

　 監(jiān)理單位：

　 編

　號：

　致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司：

　現(xiàn)上報

　 年

　 月

　 日在

　 工程發(fā)生的

　工程質(zhì)量缺陷、隱患的處理方案，請予審批。

　附件：工程質(zhì)量缺陷、隱患處理方案及相關(guān)資料

　承包人：

　 年

　 月

　 日 駐地監(jiān)理工程師意見：

　簽字：

　 年

　 月

　 日 總監(jiān)理工程師意見：

　 簽字：

　 年

　 月

　 日 業(yè)主審批意見：

　 簽字：

　 年

　 月

　 日

　公路 A27

　 工程質(zhì)量缺陷 、隱患處理報驗(yàn)表

　施工單位：

　 合同號：

　 監(jiān)理單位：

　 編

　號：

　 致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司總監(jiān)辦：

　已按批準(zhǔn)的《工程質(zhì)量缺陷、隱患處理方案》對

　 年

　 月

　 日發(fā)生的

　 工程質(zhì)量缺陷、隱患進(jìn)行處理完畢，請予現(xiàn)場檢查工程質(zhì)量缺陷、隱患處理結(jié)果。

　 附件：工程質(zhì)量缺陷、隱患處理報告及相關(guān)資料

　 承包人：

　年

　 月

　 日 承包人遞交日期、時間、簽字 年

　 月

　日

　 時

　簽字：

　要求檢查日期

　 年

　 月

　日 監(jiān)理工程師收到日期、時間、簽字 年

　 月

　日

　 時

　簽字：

　駐地監(jiān)理工程師意見：

　 簽字：

　 年

　 月

　 日 總監(jiān)理工程師意見：

　簽字：

　 年

　 月

　 日

　 公路 A28

　 工程質(zhì)量事故報告表

　 施工單位：

　 合同號：

　 監(jiān)理單位：

　 編

　號：

　 工程名稱

　地點(diǎn)（樁號）

　時

　 間 年

　月

　日

　時

　 分 性

　質(zhì)

　人員傷亡

　經(jīng)濟(jì)損失（元）

　事故描述：

　 應(yīng)急措施：

　承包人簽字、日期

　簽字：

　年

　 月

　日 承包人遞交日期、時間、簽字

　 年

　 月

　日

　 時

　分

　簽字：

　監(jiān)理工程師收到日期、時間、簽字 年

　 月

　日

　 時

　分

　簽字：

　建設(shè)單位收到日期、時間、簽字 年

　 月

　日

　 時

　分

　簽字：

　 公路 A29

　工程質(zhì)量事故處理方案報審表

　 施工單位：

　 合同號：

　 監(jiān)理單位：

　 編

　號：

　致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司：

　現(xiàn)上報

　 年

　 月

　 日在

　工程發(fā)生

　 工程質(zhì)量事故的處理方案，請予審批。

　附件：質(zhì)量事故處理方案及相關(guān)資料

　承包人：

　年

　 月

　 日 駐地辦專業(yè)監(jiān)理工程師意見：

　簽字：

　年

　 月

　 日 駐地監(jiān)理工程師意見：

　 簽字：

　年

　 月

　 日 總監(jiān)理工程師意見：

　簽字：

　 年

　 月

　 日

　業(yè)主審批意見：

　 簽字：

　 年

　 月

　 日

　 公路 A30

　工程 質(zhì)量事故 處理報驗(yàn)表

　 施工單位：

　 合同號：

　 監(jiān)理單位：

　 編

　號：

　 致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司總監(jiān)辦：

　已按批準(zhǔn)的《工程質(zhì)量事故處理方案》對

　 年

　 月

　 日發(fā)生的

　工程質(zhì)量事故進(jìn)行處理完畢，請予現(xiàn)場檢查工程質(zhì)量事故處理結(jié)果。

　 附件：工程質(zhì)量事故處理報告及相關(guān)資料

　承包人：

　年

　 月

　 日 承包人遞交日期、時間、簽字 年

　 月

　日

　 時

　簽字：

　要求檢查日期

　 年

　 月

　日 監(jiān)理工程師收到日期、時間、簽字 年

　 月

　日

　 時

　簽字：

　駐地辦專業(yè)監(jiān)理工程師意見：

　 簽字：

　 年

　 月

　 日 駐地監(jiān)理工程師意見：

　 簽字：

　 年

　 月

　 日 總監(jiān)理工程師意見：

　 簽字：

　 年

　 月

　 日

　 公路 A31

　復(fù) 復(fù) 工 申 請

　 施工單位：

　 合同號：

　 監(jiān)理單位：

　 編

　號：

　 致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司總監(jiān)辦：

　 簽于第

　 號《工程暫停令》所指

　工程的停工因素已經(jīng)消除，特報請批準(zhǔn)復(fù)工。

　附件：具備復(fù)工條件的情況說明及相關(guān)附件。

　 承包人：

　 年

　 月

　 日 承包人遞交日期、時間、簽字 年

　 月

　日

　 時

　遞交人簽字：

　監(jiān)理機(jī)構(gòu)收到日期、時間、簽字 年

　 月

　日

　 時

　接收人簽字：

　駐地辦專業(yè)監(jiān)理工程師意見：

　 簽字：

　年

　 月

　 日

　駐地監(jiān)理工程師意見：

　 簽字：

　年

　 月

　 日

　總監(jiān)理工程師意見：

　 簽字：

　年

　 月

　 日

　公路 A32

　監(jiān)理指令回復(fù)單

　 施工單位：

　 編號：

　 監(jiān)理機(jī)構(gòu)

　 致

　JL1 駐地辦：

�。ê喪鲋噶畹膱�(zhí)行情況＼包括整改措施＼過程和結(jié)果等，必要時需附質(zhì)量證明材料）

　施工單位簽字 簽字：

　 年

　月

　日

　 時

　監(jiān)理單位簽收 簽字：

　 年

　月

　日

　 時

�。�駐地辦）意見：

　 簽名：

　 日期：

　附件：（如果有，施工單位自檢資料與監(jiān)理單位抽檢資料及其他相關(guān)證明材料統(tǒng)一在此欄列出）

　抄報：

　 公路 A33

　 合同段 交工驗(yàn)收申請

　 施工單位：

　 合同號：

　 監(jiān)理單位：

　 編

　號：

　 致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司總監(jiān)辦：

　我單位已完成合同約定的全部工程內(nèi)容；各方就合同變更的內(nèi)容達(dá)成書面一致意見；已按《公路工程質(zhì)量檢驗(yàn)評定標(biāo)準(zhǔn)》及相關(guān)規(guī)定對工程質(zhì)量自檢合格；監(jiān)理單位對工程質(zhì)量評定合格；質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)對工程質(zhì)量進(jìn)行了檢測，并出具了檢測意見，檢測意見中需整改的問題已經(jīng)處理完畢；竣工文件已按工程檔案管理的有關(guān)要求內(nèi)容收集整理及歸檔；完成工作總結(jié)報告。

　現(xiàn)申請合同段交工驗(yàn)收，請予審核批準(zhǔn)。

　 承包人：

　 年

　 月

　 日 建設(shè)項目名稱

　合同號

　起止樁號

　開工日期

　完工日期

　本合同段主要工程內(nèi)容：

　 駐地辦專業(yè)監(jiān)理工程師意見：

　 簽字：

　 年

　 月

　 日 駐地監(jiān)理工程師意見：

　 簽字：

　 年

　 月

　 日 總監(jiān)理工程師意見：

　 簽字：

　 年

　 月

　 日

　 公路 A34

　 公路工程交工驗(yàn)收證書

　 交工驗(yàn)收時間：

　 合同段交工驗(yàn)收證書第

　 號 工程名稱：

　合同段名稱及編號：

　項目法人：

　設(shè)計單位：

　施工單位：

　監(jiān)理單位：

　本合同段主要工程量：

　本合同段價款 原合同

　實(shí)際

　本合同段工期 原合同

　實(shí)際

　對工程質(zhì)量、合同執(zhí)行情況的評價、遺留問題、缺陷的處理意見及有關(guān)決定（內(nèi)容較多時可用附件）：

　施工單位意見：

　施工單位法人代表或授權(quán)人（簽字）

　 （單位蓋章）

　年

　月

　日 監(jiān)理單位意見：

　監(jiān)理單位法人代表或授權(quán)人（簽字）

　 （單位蓋章）

　年

　月

　日 設(shè)計單位意見：

　設(shè)計單位法人代表或授權(quán)人（簽字）

　 （單位蓋章）

　年

　月

　日 業(yè)主單位意見：

　項目法人代表或授權(quán)人（簽字）

　 （單位蓋章）

　年

　月

　日 （注：表中內(nèi)容較多時，可用附件或?qū)⒋吮矸猪�。�?/p>

　公路 A35

　缺陷責(zé)任期工程報驗(yàn)表

　 施工單位：

　 合同號：

　 監(jiān)理單位：

　 編

　號：

　 致 保山施勐高速公路投資開發(fā)有限公司：

　 根 據(jù)

　年

　 月

　 日 的 工 程 交 工 驗(yàn) 收 意 見 ， 現(xiàn) 已 按 合 同 要 求 完 成 了

　缺陷責(zé)任期的一切工作，特此報驗(yàn)。

　 附件：

　承包人：

　 年

　 月

　 日 缺陷處理情況簡要說明：

　 駐地監(jiān)理工程師意見：

　簽字：

　 年

　 月

　 日 總監(jiān)理工程師意見：

　簽字：

　 年

　 月

　 日 業(yè)主審批意見：

　...

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