冊(cè)亨縣疫情防控個(gè)人承諾書(shū)
發(fā)布時(shí)間:2020-09-26 來(lái)源: 主持詞 點(diǎn)擊:
冊(cè)亨縣疫情防控個(gè)人承諾書(shū)
姓
名
性
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身份證號(hào)
聯(lián)系方式
詳細(xì)地址
個(gè)人承諾 1.自覺(jué)遵守《傳染病法》、中央、省州疫情防控相關(guān)規(guī)定,不隱瞞本人及家人活動(dòng)軌跡和健康狀況。
2.近 14 天內(nèi)本人及家人無(wú)境外、高、中風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)(武漢市、吉林省舒蘭市)旅居史。
3. 本人及家人近 14 天無(wú)與確診患者、疑似患者及其的密切接觸人員接觸史。
4.近 14 天本人及家人近期無(wú)發(fā)熱、咳嗽、乏力等呼吸道癥狀。
( 如有,在橫線上說(shuō)明診斷及核酸檢測(cè)結(jié)果:
。)
5. 本人及家人所居住小區(qū)(村組)無(wú)新冠肺炎確診或疑似患者。( 如有,在橫線上說(shuō)明時(shí)間及患者情況:
。)
6.資格審查期間,本人嚴(yán)格落實(shí)科學(xué)規(guī)范佩戴口罩、注意手衛(wèi)生、做好個(gè)人防護(hù)、配合醫(yī)務(wù)人員做好健康監(jiān)測(cè)等各項(xiàng)防控措施。
7.本人已清楚相關(guān)法律法規(guī),如上述承諾不實(shí),導(dǎo)致傳染病傳播、流行,給他人人身、財(cái)產(chǎn)造成損害的,自愿承擔(dān)法律責(zé)任。
附件5
本人承諾以上所有填寫(xiě)情況屬實(shí),如有不實(shí)之處,本人承擔(dān)所有責(zé)任。
承諾人簽名(按手。
日期:
年
月
日
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