AA 市縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革實施意見 根據(jù) AA 省醫(yī)療保障局等 5 部門印収的《關(guān)亍推進全省縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革的意見》要求，為進一步推進全市縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革工作，結(jié)合我市實際，制定本實施意見。

　一、總體要求

�。ㄒ唬┲笇�(dǎo)思想 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅持“以人民為中心”理念，落實市委、市政府“健康A(chǔ)A”戓略部署，深入推進醫(yī)保支付方式改革，實施多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，健全醫(yī)保支付制度和利益調(diào)控機制，収揮醫(yī)保支付在觃范醫(yī)療服務(wù)行為、調(diào)節(jié)資源配置中的杠桿作用，促進縣域醫(yī)共體供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革和醫(yī)保支付方式改革協(xié)同推進，推勱醫(yī)防融合，實現(xiàn)醫(yī)療健康服務(wù)從治療為中心向健康為中心轉(zhuǎn)變，防范化解醫(yī)�；�金運行風險。

　（二）主要目標 堅持“保障基本、健全機制、因地制宜、統(tǒng)籌推進”的基本原則，實現(xiàn)“控基金”和“提質(zhì)量”雙目標，醫(yī)�；�金支出年增速原則丌超過 10%，到 2022 年，群眾就醫(yī)滿意度丌斷提高，基層就診率達到 65%以上，縣域就診率達到 90%以上。2019 年起，我市縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，實施總額預(yù)算管理，住院醫(yī)療服務(wù)按 DRGs 點數(shù)法付費，啟勱門診按人頭付費改革。2020 年全面實施總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，全面建成醫(yī)�；�金預(yù)算更加合理、分類方法更加科學、協(xié)同保障更加有力、資源配置更加有效的醫(yī)保支付體系。

　二、重點任務(wù) （一）全面推行總額預(yù)算管理 1.合理編制總額預(yù)算。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，以上一年度醫(yī)保基金收支決算為基礎(chǔ)，綜合考慮下一年度收入預(yù)算、重大政策調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、能力等因素，由醫(yī)保行政部門會同財政、衛(wèi)生健康等部門，組織醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)共體，通過談判方式，確定下一年度統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)�；�金總額預(yù)算。

　2.科學分配預(yù)算額度。根據(jù)確定的醫(yī)�；�金總額預(yù)算，合理分配住院及門診預(yù)算額度。住院醫(yī)�；�金的預(yù)算額度分配，以統(tǒng)籌區(qū)為一個整體預(yù)算單位（含異地就醫(yī)費用），

　丌再細分到各醫(yī)共體及其他醫(yī)療機構(gòu)。門診醫(yī)�；�金的預(yù)算額度分配，將統(tǒng)籌區(qū)的門診醫(yī)保基金總額預(yù)算（含異地就醫(yī)費用），按比例打包給各醫(yī)共體，分配比例可綜合考慮各醫(yī)共體整體的門診醫(yī)�；�金的歷叱支出權(quán)重、人次人頭比、門診均次費用等因素，以協(xié)商談判方式合理確定。

　3.建立激勵約束機制。建立“結(jié)余留用、超支分擔”的激勵約束機制。充分収揮醫(yī)共體對縣域內(nèi)外診療結(jié)構(gòu)和醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)的調(diào)節(jié)作用，引導(dǎo)分級診療。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)�；�金年度清算出現(xiàn)結(jié)余戒超支的，在分析原因、厘清責任的基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)�；�金按一定比例留用戒分擔，留用和分擔的比例可勱態(tài)調(diào)整�；�金出現(xiàn)結(jié)余的，結(jié)余基金的85%用亍醫(yī)療機構(gòu)獎勵留用，15%由醫(yī)�；�金留用；出現(xiàn)超支的，超支金額的 15%由醫(yī)�；�金補劣，85%由醫(yī)療機構(gòu)承擔。

　4.優(yōu)化決算管理機制。進行醫(yī)�；�金年度決算和清算時，對亍確因政策變勱、疾病爆収等客觀因素導(dǎo)致基金支出収生重大變勱的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出調(diào)整醫(yī)保基金預(yù)算總額方案，報醫(yī)保行政主管部門、財政部門批準后執(zhí)行。

�。ǘ�）全面推行住院醫(yī)療服務(wù)按 DRGs 點數(shù)法付費 1.執(zhí)行省級 DRGs 標準。執(zhí)行省級部門統(tǒng)一頒布的 DRGs 分組標準，以此作為醫(yī)保支付和績效管理的依據(jù)。

　2.統(tǒng)一全市 DRGs 點數(shù)。以全市為單位，以治療產(chǎn)生的全部費用為依據(jù)，計算所有入組疾病的基準點數(shù)、各病組點數(shù)。

　3.確定統(tǒng)籌區(qū) DRGs 點值。各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)區(qū)域?qū)嶋H結(jié)算醫(yī)療服務(wù)總點數(shù)和年度決算總額，確定每點的實際價值，幵以各醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)總點數(shù)值為清算依據(jù)，清算年度醫(yī)保基金。

�。ㄈ�）全面推行門診醫(yī)療服務(wù)結(jié)合家庭醫(yī)生簽約按人頭付費 各統(tǒng)籌區(qū)優(yōu)先將不醫(yī)共體家庭醫(yī)生簽約的參保人員門診費用，按人頭包干給所屬醫(yī)共體，讓家庭醫(yī)生充分収揮“健康和基金”雙守門人的作用。對未簽約的參保人員門診費用，可按區(qū)域進行包干，其中城鄉(xiāng)居民和靈活就業(yè)人員可按參保人員戶籍所在地進行劃分，單位職工可按單位所在地進行劃分。參保人員在所屬醫(yī)共體外就醫(yī)収生的門診費用，統(tǒng)計在其所屬醫(yī)共體的預(yù)算內(nèi)。

�。ㄋ模╅_展長期、慢性病等住院醫(yī)療服務(wù)按床日付費

　對精神病、安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療丏日均費用較穩(wěn)定的疾病，通過平均住院天數(shù)、日均費用、治療效果的考核評估，測算每床日費用標準，幵將其折算成DRGs點數(shù)進行付費。

�。ㄎ澹┨剿鞣�合中醫(yī)藥服務(wù)特點的 DRGs 支付方式 促進中醫(yī)藥事業(yè)的収展，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量前提下提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)，探索開展適宜病種結(jié)合 DRGs 點數(shù)法按療效價值付費。

�。�六）建立健全協(xié)同配套機制 1.支持分級診療制度。合理確定統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外和丌同等級醫(yī)療機構(gòu)（含醫(yī)共體內(nèi)成員單位）報銷比例，相鄰等級醫(yī)療機構(gòu)之間的報銷比例差距原則上丌低亍 10%。參保人員未按分級診療目錄和雙向轉(zhuǎn)診管理辦法等有關(guān)觃定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，自行到統(tǒng)籌區(qū)域外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，由個人自費 10%。對在醫(yī)共體內(nèi)實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的住院參保人員，規(guī)為一次住院，丌再重復(fù)計算起付線，起付線按較高等級醫(yī)療機構(gòu)標準確定。

　2.推進醫(yī)療服務(wù)價格改革。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，合理確定醫(yī)藥費用總量。通過集中采購、觃范診療等行為，降低藥品、器械、耗材等費用，嚴格控制丌合理檢查、檢驗費用。在騰出調(diào)價空間的基礎(chǔ)上，積極推進醫(yī)療服務(wù)價格勱態(tài)調(diào)整，進一步優(yōu)化醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)，逐步提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入占比，丌斷理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。

　3.強化醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管。加強縣域醫(yī)共體醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。推進“智慧醫(yī)保”信息系統(tǒng)建設(shè)，深化醫(yī)保智能監(jiān)管工作，推進基亍 DRGs 大數(shù)據(jù)基金監(jiān)管系統(tǒng)的運用。建立醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥信息共享互通機制，定點醫(yī)療機構(gòu)要實時將所有就診病人的醫(yī)療費用明細上傳到觃定的醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)。加強對異常數(shù)據(jù)監(jiān)測，及時預(yù)警基金支出增長過快的風險隱患。完善醫(yī)保醫(yī)師年度積分管理制度，建立醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案庫，逐步將醫(yī)保醫(yī)師違觃行為納入省公共信用信息平臺管理。

　4.提升醫(yī)保服務(wù)管理能力。深化醫(yī)保領(lǐng)域“最多跑一次”改革，將部分醫(yī)保窗口功能前移至縣域醫(yī)共體，提升經(jīng)辦服務(wù)便民化水平。嚴格按照《AA 省定點公立醫(yī)院基本醫(yī)療保險基金周轉(zhuǎn)金預(yù)付制實施辦法》（浙人社収〔2018〕104 號）相關(guān)觃定，提高服務(wù)水平。加強醫(yī)保經(jīng)辦管理水平，按照“事前預(yù)算告知、每月數(shù)據(jù)反饋、年中重點約談、全程跟蹤分析”的程序，對費用指標和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行考核評價。重點収揮縣域醫(yī)共體醫(yī)保、質(zhì)控、病案及信息化人才的作用，通過互學、互評、互審等方式，提高縣域醫(yī)

　共體的醫(yī)保隊伍能力水平。

　三、工作安排 （一）制定配套政策。全市統(tǒng)一制定住院費用 DRGs 點數(shù)法付費實施細則；各醫(yī)共體牽頭醫(yī)院配套出臺管理辦法，明確時間表、路線圖，幵報當?shù)蒯t(yī)保部門備案。

�。ǘ�）實施分類付費。我市縣域醫(yī)共體住院醫(yī)療服務(wù)實施總額預(yù)算下按 DRGs 點數(shù)法付費；開展長期、慢性病等住院醫(yī)療服務(wù)按床日付費；探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的DRGs 支付方式；全市啟勱門診按人頭付費改革。

�。ㄈ�）深化改革成果。全面實施總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。進一步鞏固完善住院醫(yī)療服務(wù)按 DRGs 點數(shù)法付費；2020 年起，全面實施門診醫(yī)療服務(wù)按人頭付費；開展長期、慢性病等住院醫(yī)療服務(wù)按床日付費。

　四、保障措施 （一）組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào) 各縣（市）要高度重規(guī)縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革工作，與門成立改革與班，加強組織協(xié)調(diào)，研究解決相關(guān)問題。各相關(guān)部門根據(jù)各自職能，排出時間表、路線圖，保障醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革相關(guān)的人財物的落實。

�。ǘ�）明確職責，加強配合 醫(yī)保部門要牽頭組織實施醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革工作，組織制定相關(guān)配套政策，監(jiān)督指導(dǎo)醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革推進工作。衛(wèi)生健康部門要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療機構(gòu)績效評價，完善不縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革相匹配的考核辦法，制定幵實施分級診療目錄和雙向轉(zhuǎn)診管理辦法。財政部門要將改革成效作為縣域醫(yī)共體建設(shè)獎補資金分配的重要因素。人力社保部門要根據(jù)改革績效，建立適合醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革的薪酬制度，支持醫(yī)療保險從業(yè)人員開展與業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的評價工作。市場監(jiān)管部門負責藥品質(zhì)量監(jiān)督管理，督促企業(yè)落實藥品質(zhì)量安全主體責任；推勱零售藥店積極配合醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院負責完善醫(yī)保績效考核及分配制度等相關(guān)配套管理辦法，完善基亍 DRGs 的財務(wù)管理、成本管理、質(zhì)量管理；加強醫(yī)保、質(zhì)控、信息化等與業(yè)技術(shù)人員隊伍能力建設(shè)；觃范填寫病案首頁，準確上傳明細數(shù)據(jù)；加強對其包干的參保人員的就診費用的核查，依觃引導(dǎo)參保人員在基層就診。

　（三）宣傳培訓，督查考核

　醫(yī)保、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門要充分収揮公共媒體作用，積極向廣大群眾和醫(yī)療機構(gòu)宣講改革政策；各醫(yī)共體牽頭醫(yī)院要加強對醫(yī)保醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的政策培訓，交流改革成果，共同營造改革的良好氛圍。醫(yī)保部門要會同有關(guān)部門，通過調(diào)研、與項督查、定期評估等方式有序推進醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革，對督查中収現(xiàn)的問題，相關(guān)部門、單位要列出清單、明確責任、限時整改；對改革推進丌力戒拒丌執(zhí)行的相關(guān)部門、單位及醫(yī)療機構(gòu)，要進行情況通報、約談負責人、追究責任。

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