摘要：【目的】評價個體化的自我管理對社區(qū)老年2型糖尿病患者穩(wěn)定控制血糖的效果。【方法】2015年4月至2015年9月，在上海市奉賢區(qū)鄔橋、西渡社區(qū)共計招募97例與家庭醫(yī)生簽約的門診2型糖尿病患者納入研究，研究對象隨機(jī)分為兩組，干預(yù)組49例，對照組48例。干預(yù)組：針對患者不同情況實施個體化的自我管理教育和病情評估，采用專家解疑、家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊上門及指導(dǎo)、強(qiáng)化家庭成員及糖友參與的綜合模式；對照組：實施常規(guī)健康教育。兩組病例隨訪6個月，前后均進(jìn)行2型糖尿病患者自我管理行為量表（DSCA）生活運(yùn)動方式的調(diào)查、血糖和糖化血紅蛋白的檢測，低血糖的發(fā)生率等�！窘Y(jié)果】干預(yù)組：男28例，女21例；年齡（62.56±12.54）歲；對照組：男27例，女22例；年齡（62.02±11.73）歲；兩組病人在年齡、性別、文化程度、病程和治療方法等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)前，二組在飲食、運(yùn)動、用藥行為，血糖監(jiān)測、低血糖知識認(rèn)知等各項指標(biāo)較對照組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)6個月后，干預(yù)組的健康行為得分：飲食（59.92±2.38）分、運(yùn)動（33.44±3.29）分、用藥行為（27.30±1.46）分，血糖監(jiān)測（29.22±2.85）分、低血糖知識認(rèn)知（24.12±1.72）分；血糖檢測指標(biāo)：空腹血糖（5.52±0.73）mmol/L、餐后2 h血糖（8.14±1.73）mmol/L及糖化血紅蛋白（6.76±0.62）%，較對照組有明顯改善（P<0.001）。干預(yù)6個月后，干預(yù)組健康行為得分、血糖指標(biāo)的改變值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。干預(yù)組低血糖的發(fā)生率較對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。【結(jié)論】開展個體化的自我管理能獲得更好的血糖控制，降低老年糖尿病患者低血糖的發(fā)生率。
　　關(guān)鍵詞：社區(qū)；個體化自我管理；老年糖尿病患者；效果評估
　　中圖分類號：R193.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18419
　　我國糖尿病患病人數(shù)已達(dá)1.5億人，是全球糖尿病第一大國，糖尿病已成為目前重要公共衛(wèi)生問題。60歲以上老年人的糖尿病患病率已逾20.4%，嚴(yán)重影響著該群體的生命質(zhì)量。糖尿病患者的預(yù)后與諸多因素有關(guān)，文化程度低、年齡大、病程長、醫(yī)療條件差的患者并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于其他人群[1]。老年人由于對糖尿病知識的缺乏和生活自理能力的下降，多缺少及時治療，且發(fā)生低血糖的幾率也明顯高于其他人群[2]。由于當(dāng)前尚缺乏有效的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，承擔(dān)2型糖尿病患者社區(qū)防治工作的不同機(jī)構(gòu)資源未有效整合，醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間沒有固定的合作關(guān)系，難以全面開展對社區(qū)2型糖尿病防治工作進(jìn)行指導(dǎo)，這在一定程度上影響了2型糖尿病社區(qū)防治的效果[3-4]�，F(xiàn)有研究結(jié)果顯示：自我效能水平的改變對糖尿病高危人群血糖指標(biāo)的控制及運(yùn)動行為的改變有一定效果[5]。社區(qū)綜合管理對糖尿病整體達(dá)標(biāo)及防治嚴(yán)重低血糖的不良結(jié)局發(fā)揮著不可替代作用，但如何實施糖尿病患者的自我管理及保證自我管理的效果則是擺在社區(qū)醫(yī)師面前的切實問題。本研究擬探索適合郊區(qū)的社區(qū)2型糖尿病老年患者的自我管理模式，并進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，評價其效果。
　　1 對象與方法
　　1.1 研究對象
　　2015年4月至2015年9月，選取上海市奉賢區(qū)鄔橋、西渡社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的門診2型糖尿病患者97例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合2013年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會制訂的《2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]，自愿參加本次調(diào)查與干預(yù)；年齡≥60歲；病程≥1年；診療過程中發(fā)現(xiàn)其存在血糖控制不佳或者有低血糖癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病和精神障礙者；（2）遵醫(yī)行為差的患者。
　　1.2 相關(guān)定義
　　血糖控制不佳：最近一次空腹血糖>7 mmol/L，隨機(jī)血糖>10 mmol/L或糖化血紅蛋白>7%，符合其中任一項者；低血糖：根據(jù)2005年美國糖尿病學(xué)會（ADA）低血糖分型：（1）癥狀性低血糖：臨床性低血糖的典型發(fā)作，且血糖≤3.9 mmol/L；（2）相對低血糖：有典型低血糖的癥狀，但是血糖>3.9 mmol/L。
　　1.3 方法
　　1.3.1 干預(yù)方法 將研究對象按照不同社區(qū)，采用簡單隨機(jī)的方法分為兩組，干預(yù)組49例，對照組48例。（1）對照組：實施家庭醫(yī)生制服務(wù)團(tuán)隊常規(guī)糖尿病健康教育和管理，其特點是標(biāo)準(zhǔn)化群體管理教育，具體措施如下：發(fā)放自制的圖文并茂的糖尿病防治知識宣傳手冊，每季度發(fā)放；每季度開展一次糖尿病防治知識專題講座，時長30～60 min；由家庭醫(yī)生和病人一起開展“看圖說話”的低血糖預(yù)防及救治知識，每月一次；在每個村建立1～2個健康自我管理小組，每月開展1次集中交流活動，30～60 min。（2）干預(yù)組：在對照組的基礎(chǔ)上，開展個體化自我管理：專病門診每周1次隨診：預(yù)約糖尿病患者在家屬陪同下到專病門診進(jìn)行醫(yī)患交流，了解患者日常生活方式的依從性及在治療過程中的疑慮，收集匯總并遞交區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)分泌科專家，次周由中心醫(yī)院內(nèi)分泌科專家進(jìn)行集體授課和針對性講座；制定《糖尿病患者自我管理手冊》并針對不同個體存在的問題，畫重點符號并加紅線標(biāo)出發(fā)放給患者及家屬指導(dǎo)閱讀；日常生活行為指導(dǎo)，根據(jù)患者的體重指數(shù)及飲食模式、日常運(yùn)動量、身體活動能力為其制定個性化的飲食和運(yùn)動方案；上門隨訪幫助建立康復(fù)信心：每季度上門訪視和病情評估，實地評估患者的家庭及生活狀態(tài)，建立良好的醫(yī)患關(guān)系及信任度，及時消除患者心理、生活及自我管理行為方面的疑慮，增加心理支持；建立醫(yī)患交流的微信群，每周一次推送糖尿病防治知識；加強(qiáng)醫(yī)-患溝通，患者有問題時能及時尋求幫助，提高治療依從性；加強(qiáng)患-患之間的溝通，交流康復(fù)經(jīng)驗，增強(qiáng)及樹立信心。
　　1.3.2 干預(yù)時間 自2015年10月1日開始，至2016年3月31日結(jié)束，持續(xù)干預(yù)6個月。

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