冠心病合并2型糖尿病的調(diào)脂治療
發(fā)布時間:2018-06-23 來源: 幽默笑話 點擊:
【摘要】冠心。–HD)合并2型糖尿病(T2DM)極易發(fā)生心血管事件,血脂異常是動脈粥樣硬化(AS)發(fā)展的核心環(huán)節(jié)。目前,他汀藥物是CHD合并T2DM患者調(diào)脂治療的首選,其使用可以明顯降低心血管事件的發(fā)生,但在其他因素控制較好地情況下,單用他汀治療使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)達到指南所推薦目標后,但仍有較高的剩余風險。對于CHD合并T2DM患者,采用不同調(diào)脂方案進一步優(yōu)化血脂譜,可降低心血管風險。
【關(guān)鍵詞】冠心。2型糖尿;低密度脂蛋白膽固醇
【中圖分類號】R541.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.6..03
血脂異常與AS形成息息相關(guān),目前LDL-C是血脂管理的首要關(guān)注目標,但有研究提示非HDL-C可能比LDL-C在預(yù)測AS的發(fā)展方面更有優(yōu)越性,因其代表所有致AS脂蛋白顆粒中膽固醇含量,主要包括極低密度脂蛋白(VLDL)、中間密度脂蛋白(IDL)、LDL。另有研究表明HDL-C是一個獨立的與CHD發(fā)生負相關(guān)的指標[1],故提倡HDL-C作為心血管事件發(fā)生主要預(yù)測指標,尤其是在他汀治療使LDL-C達標患者[2]。除了膽固醇外,高TG與心血管事件發(fā)生風險相關(guān)性的研究也從未中斷[3]。證據(jù)表明在CHD合并T2DM心血管事件極高危人群,巧妙的調(diào)脂方案選擇,在緊盯LDL-C,全面優(yōu)化血脂譜,可進一步消滅心血管殘余風險、改善長期預(yù)后。
1 治療性生活方式改變
目前,血脂指南仍強調(diào)飲食治療和改善生活方式是血脂異常防治的基礎(chǔ),無論選擇何種調(diào)脂藥物,都必須堅持控制飲食和改善生活方式,尤其CHD合并T2DM患者,其包括:限制膽固醇及脂肪攝入量,選擇使用富含膳食纖維及低升血糖指數(shù)的碳水化合物替代飽和脂肪酸,同時適當添加降低總膽固醇膳食攝取魚類ω-3魚油的攝入;保持中等強度鍛煉,調(diào)節(jié)能夠保持理想體重或減輕體重[4]。
2 降膽固醇藥物
2.1 他汀類藥物
他汀類藥物降低ASCVD事件臨床獲益大小與其降低LDL-C幅度呈線性正相關(guān)。CTTC的研究證實,糖尿病患者他汀治療明顯獲益,LDL平均降低1 mmol/L,全因死亡率下降9%,心血管不良事件下降約21%。MRC/BHF研究及CARD研究在驗證了他汀在糖尿病患者有效性的同時表明,服用他汀類的心血管獲益與糖尿病類型、糖化血紅蛋白水平及基線LDL水平無關(guān)[5]。HPS2-THRIVE研究表明,完全相同的他汀藥物和劑量,中國人群LDL-C降幅高于歐洲人群[4]。
2.2 膽固醇吸收抑制劑
依折麥布通過抑制腸道膽固醇的吸收,減少LDL-C,Apo B,non-HDL及TG。他汀類是CHD合并T2DM調(diào)脂首選藥物,依折麥布可用于他汀不能耐受或聯(lián)合使用。與他汀主要降低LDL-C不同,依折麥布可降低LDL-C、TG、TC,同時升高HDL-C,全面改善CHD合并T2DM患者血脂譜[6]。另T2DM患者通過上調(diào)NPC1L1蛋白,增加了腸道對膽固醇的重吸收,而依折麥布通過選擇性抑制空腸刷狀緣NPC1L1蛋白及通過增加肝細胞表面LDL清道夫受體,降低血漿中LDL濃度[7]。因此推測依折麥布更獲益于糖尿病患者。
2.3 膽汁酸螯合劑
膽汁酸螯合劑為堿性陰離子交換樹脂,可阻斷腸道內(nèi)膽汁酸中膽固醇的重吸收。其可增加LDL受體,減少LDL-C,non-HDL-C,apo B和LDL-P。膽汁酸螯合劑可改善CHD合并T2DM患者血脂譜[6],同時增加胰島素敏感性,通過激活特定受體改善血糖[8],從而更獲益于CHD合并T2DM患者,但不良反應(yīng)較多,常見胃腸道不適、便秘,影響脂溶性維生素、葉酸等吸收。
2.4 PCSK9抑制劑
PCSK9是肝臟合成的分泌型絲氨酸蛋白酶,與LDL受體結(jié)合并使其降解,從而減少LDL受體對血清LDL-C的清除。 歐盟管理局和美國FDA已批準alirocumab及evolocumab兩種注射型PCSK9上市。Lee P[9]發(fā)現(xiàn):PCSK9抑制劑可以降低LDL 40%-70%,non-HDL及apo B 50%以上。GLAGOV研究[10]通過觀察evolocumab對CHD患者冠脈內(nèi)斑塊體積變化的影響,發(fā)現(xiàn)evolocumab可顯著降低LDL-C(36.6mg/dl vs93.0mg/dl,P<0.001)及冠脈內(nèi)斑塊體積(斑塊退縮的比例64.3%),在LDL-C<70mg/dl的CHD患者行亞組分析:試驗組使斑塊退縮的比例高達81.2%,而安慰劑組為48%,提示對于LDL-C<70mg/dl的CHD患者,evolocumab組更獲益?勺鳛樗☆惒荒苣褪軙r的選擇或他汀效果不佳時的補充。
2.5 其他
Anacetrapib:CETP抑制劑,通過促進HDL顆粒與含apoB的顆粒如CM、LDL和VLDL中的CE 與TG的交換,使膽固醇通過LDL受體被肝臟攝取形成膽汁排出體外,改善血脂譜。CETP抑制劑可以降低LDL-C,升高HDL-C 。REVEAL試驗[11]表明,Anacetrapib聯(lián)合他汀治療,較對照組,LDL-C下降約41%,HDL-C升高104%。在終點方面,較對照組降低心血管事件約9%。洛美他派:微粒體甘油三酯轉(zhuǎn)運蛋白抑制劑,通過抑制肝臟和小腸細胞合成 apo-B降低LDL-C,可降低LDL-C達40%,該藥不良反應(yīng)發(fā)生率高,主要表現(xiàn)為肝功異常及脂肪肝。米泊美生:第二代反義寡核苷酸,主要針對Apo-B信使核糖核酸轉(zhuǎn)錄的反義寡核苷酸,抑制Apo-B合成,降低LDL濃度,目前處于臨床試驗階段。
3 降甘油三酯藥物
3.1 貝特類
貝特類通過激活過氧化增殖物激活受體酶體α和脂蛋白脂酶,降低血清TG,升高HDL-C。DAIS研究[12]納入418名CHD(冠脈造影至少單一病變)合并T2DM患者,隨訪3年,結(jié)果示TG降低 25%,HDL-C上升7%,TC降低10%,LDL-C降低6%,全面改善血脂譜。同時可改善冠脈動脈狹窄,降低心血管不良事件23%,證實了貝特類在CHD合并T2DM患者中心臟保護作用。HHS研究及VA-HIT研究也支持貝特類可降低心血管事件發(fā)生。另貝特類藥物改善T2DM患者胰島素抵抗,延緩糖尿病微血管事件如蛋白尿、視網(wǎng)膜病變等的進展,該作用獨立于其降血脂作用[4]。
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