綱舉才能目張

　　談?wù)撨@次醫(yī)改，必須了解歷史大背景。解放前，國(guó)民政府把“國(guó)醫(yī)”體制寫(xiě)在憲法里，就是說(shuō)國(guó)家把整個(gè)醫(yī)療包下來(lái)，給所有人提供免費(fèi)服務(wù)。這聽(tīng)起來(lái)很美妙，但從來(lái)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)過(guò)。直到1995年左右，臺(tái)灣地區(qū)進(jìn)行全民醫(yī)保改革才覆蓋絕大多數(shù)人，但也不是實(shí)現(xiàn)“國(guó)醫(yī)”，而是全民強(qiáng)制參與的醫(yī)療保險(xiǎn)，因此還必須修憲。實(shí)際上，解放前的醫(yī)療狀況非常不好，整個(gè)中國(guó)的現(xiàn)代醫(yī)生非常少，在所謂“黃金十年”的1935年，全中國(guó)平均每八萬(wàn)人才有一名西醫(yī)，而全國(guó)約半數(shù)的西醫(yī)在兩個(gè)沿海省份的大城市里行醫(yī)，即廣東、江蘇。因此，衛(wèi)生狀況非常糟糕，從經(jīng)常講的兩個(gè)指標(biāo)來(lái)看，嬰兒死亡率大概是千分之兩百五，非常高，人均壽命不到三十五歲，又非常低。在全世界屬于最糟糕之列，比當(dāng)時(shí)的印度還差。

　　解放后，1950年8月，全國(guó)第一次衛(wèi)生大會(huì)確定了四個(gè)醫(yī)療方針：第一個(gè)是為工農(nóng)兵服務(wù)，第二個(gè)是預(yù)防為主，第三個(gè)是中西醫(yī)相結(jié)合，第四個(gè)是醫(yī)療衛(wèi)生與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合。

　　所謂“方針”就是“綱”;“綱”舉才能“目”張。今天的醫(yī)改方案是向這四個(gè)方向的回歸。當(dāng)然現(xiàn)在形式不同了，不必再?gòu)?qiáng)調(diào)為工農(nóng)兵服務(wù)了，剛解放時(shí)卻有極大的必要性，因?yàn)槟菚r(shí)只有極少數(shù)富人才有錢(qián)看病，對(duì)廣大工農(nóng)兵群眾而言，不是缺醫(yī)少藥的問(wèn)題，而是無(wú)醫(yī)無(wú)藥的問(wèn)題，所以當(dāng)時(shí)必須提出為工農(nóng)兵服務(wù)。過(guò)去幾十年經(jīng)濟(jì)、社會(huì)結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大的變化，現(xiàn)在講建設(shè)和諧社會(huì)，講推進(jìn)全民醫(yī)保，為所有人提供基本醫(yī)療服務(wù)，其受益者絕大多數(shù)還是工農(nóng)大眾。整個(gè)醫(yī)改方案著眼于實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)這個(gè)目標(biāo)，因?yàn)樗�是人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益問(wèn)題。這個(gè)政策意圖很清晰，是一條主線(xiàn)，標(biāo)志著一個(gè)巨大的歷史進(jìn)步。其實(shí)，即使在毛澤東時(shí)代，中國(guó)也沒(méi)有做到全民醫(yī)保，因?yàn)楫?dāng)時(shí)的農(nóng)村合作醫(yī)療不是國(guó)家提供的，而是農(nóng)村各個(gè)社隊(duì)用農(nóng)民集資做起來(lái)的互助共濟(jì)形式，雖然覆蓋基本是全面的，但各地的醫(yī)療服務(wù)差別非常大，并沒(méi)有完全實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生公平。

　　第一次衛(wèi)生大會(huì)比較注重預(yù)防為主，現(xiàn)在則主要體現(xiàn)在公共衛(wèi)生制度當(dāng)中。公共衛(wèi)生的基本涵義是，得病不一定是個(gè)人的錯(cuò)，而是與社會(huì)大的衛(wèi)生環(huán)境有關(guān)有關(guān)。這就要求對(duì)大量多發(fā)病、流行病、傳染病、地方病要由政府來(lái)負(fù)責(zé)防范。上世紀(jì)五十至七十年代解決公共衛(wèi)生問(wèn)題的方式一方面是強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主，另一方面是將醫(yī)療衛(wèi)生與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，比如消滅血吸蟲(chóng)，解決地方病問(wèn)題等等�，F(xiàn)在的公共衛(wèi)生工作，群眾運(yùn)動(dòng)這部分可能少一點(diǎn)，因?yàn)榭梢杂酶�現(xiàn)代的藥物、醫(yī)療技術(shù)、制度安排來(lái)保障公共衛(wèi)生，比如定期為65歲以上老年人做健康檢查、為3歲以下嬰幼兒做生長(zhǎng)發(fā)育檢查、為孕產(chǎn)婦做產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪(fǎng)視，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結(jié)核病等人群提供防治指導(dǎo)服務(wù)等。但在上世紀(jì)八九十年代，由于國(guó)家對(duì)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(尤其是農(nóng)村基礎(chǔ))的撥款嚴(yán)重不足，在很多地方，衛(wèi)生防疫慢慢變成了經(jīng)營(yíng)性的東西，為了掙錢(qián)而提供醫(yī)療服務(wù)，而不是衛(wèi)生防疫服務(wù)。這次醫(yī)改方案比較明確，預(yù)防為主，重建公共衛(wèi)生制度，公共衛(wèi)生責(zé)任主要由政府承擔(dān)。

　　本次醫(yī)改方案還強(qiáng)調(diào)要中西藥結(jié)合，要建立國(guó)家基本藥品目錄。大家討論醫(yī)改的時(shí)候可能會(huì)把它視為小問(wèn)題忽略掉，但它的重要性在于，醫(yī)療服務(wù)在世界上任何國(guó)家都是非常昂貴的，要在有限資源的前提下為最大多數(shù)人服務(wù)的話(huà)，必須把成本控制在比較低的水平。首先，如果所有內(nèi)地醫(yī)生都拿美國(guó)醫(yī)生那種高收入，或香港醫(yī)生那么高的收入，中國(guó)的醫(yī)療體制就便宜不下來(lái)，老百姓就看不起病。1995年以后臺(tái)灣醫(yī)療體制之所以能覆蓋絕大多數(shù)人，與臺(tái)灣醫(yī)護(hù)人員的收入不那么高有很大關(guān)系。其次，藥品、醫(yī)療設(shè)備的成本要足夠低，如果看病要吃最新的藥品、診療要用國(guó)際最先進(jìn)的設(shè)備，中國(guó)老百姓是負(fù)擔(dān)不起的，而中國(guó)大城市中高精尖診療設(shè)備的密集度比西方一些國(guó)家還高。談到藥品，中草藥成本其實(shí)是很低的，上世紀(jì)六七十年代提倡一根針、一把草，即針灸加中草藥，大幅降低了醫(yī)療成本，這是農(nóng)村合作醫(yī)療能夠普及到窮鄉(xiāng)僻野里去的秘訣之一。現(xiàn)在制訂的國(guó)家基本藥品目錄包括的都是常見(jiàn)病、多發(fā)病的有效且廉價(jià)的藥品，有助于醫(yī)療成本大幅度下降。此外，當(dāng)然還必須糾正前二十年里面醫(yī)藥批發(fā)層次太多，黑幕太多，回扣太多，導(dǎo)致醫(yī)藥成本太高的問(wèn)題。

　　這次醫(yī)改的整體方向與新中國(guó)第一次衛(wèi)生大會(huì)的方針是完全吻合的，這是一種回歸，擺脫了上世紀(jì)八九十年代那種對(duì)市場(chǎng)化迷思，當(dāng)時(shí)強(qiáng)調(diào)“人民的事業(yè)人民辦”，實(shí)際上是為政府退出醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域找借口，盡管政府沒(méi)有完全退出，但老百姓負(fù)擔(dān)的衛(wèi)生總費(fèi)用比重已經(jīng)非常高，超過(guò)世界上大多數(shù)國(guó)家，老百姓看病貴，負(fù)擔(dān)不起。當(dāng)然，說(shuō)這次醫(yī)改是回歸新中國(guó)第一次衛(wèi)生大會(huì)的方針，并不意味著轉(zhuǎn)了一圈回到原地;恰恰相反，這種回歸用辨證唯物論的說(shuō)法是螺旋式的上升。

　　方針就是這次醫(yī)改的“綱”;“綱”舉才能“目”張。討論到底什么是醫(yī)改的“綱”比在“目”上尋章摘句做文章更有意義。整個(gè)醫(yī)改的方針、路向是最重要的。

　　全民共識(shí)推動(dòng)醫(yī)療政策轉(zhuǎn)型

　　醫(yī)改整體方向的轉(zhuǎn)變，不是少數(shù)專(zhuān)家的事、不是官僚部門(mén)的事，而是全民的事，是全民參與、全民討論達(dá)成共識(shí)、要求政府提供基本醫(yī)療的結(jié)果。

　　這個(gè)轉(zhuǎn)變經(jīng)歷了一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的歷史過(guò)程。2002年非典危機(jī)以前，中央就決定建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療。新型農(nóng)村合作醫(yī)療與傳統(tǒng)合作醫(yī)療最大的不同，就是承認(rèn)政府對(duì)農(nóng)村居民醫(yī)療保健的責(zé)任，其表現(xiàn)是財(cái)政資金的參與。傳統(tǒng)合作醫(yī)療是人民公社時(shí)期，靠生產(chǎn)大隊(duì)籌集資金支撐起來(lái)的。1983年人民公社一垮，傳統(tǒng)合作醫(yī)療就難以為繼了。從1986年起，中國(guó)政府一直希望重建農(nóng)村合作醫(yī)療，但又不愿拿錢(qián)或拿不出錢(qián)來(lái)。方方面面探索到2002年，大家終于認(rèn)識(shí)到重建農(nóng)村合作醫(yī)療的唯一的辦法就是政府參與。通過(guò)80、90年代正反兩方面的經(jīng)驗(yàn)，政府在2002年10月下決心開(kāi)始承擔(dān)自己的責(zé)任。

　　非典危機(jī)以后，全國(guó)人民都開(kāi)始關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題，社會(huì)政策轉(zhuǎn)型最大的動(dòng)力就來(lái)自新的全民共識(shí)。如果說(shuō)70年代以前，中國(guó)城鄉(xiāng)的分界線(xiàn)十分明確的話(huà)，這種分界的邊際在21世紀(jì)已變得越來(lái)越不清晰。農(nóng)村有合作醫(yī)療，城鎮(zhèn)有職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但中間有很大的灰色地帶，比如在城市工作和生活的農(nóng)民工及其家屬怎么辦?城市職工的家屬、老人怎么辦?不覆蓋這些人，就會(huì)有很多人的基本醫(yī)療問(wèn)題得不到解決。2002年以后，全民在傳統(tǒng)媒體和互聯(lián)網(wǎng)就此展開(kāi)了大規(guī)模的討論，批評(píng)看病難、看病貴，批評(píng)醫(yī)療改革的市場(chǎng)化，批評(píng)政府放棄責(zé)任，要求政府對(duì)公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)最主要的責(zé)任，建立覆蓋所有人的基本醫(yī)療體制，慢慢成為人們的共識(shí)。政府開(kāi)始認(rèn)識(shí)到了這種共識(shí)的存在，但具體怎么做當(dāng)時(shí)不清楚，因?yàn)獒t(yī)改涉及面太廣。所以2005-2009又反復(fù)討論了四年，專(zhuān)家參與，政府16個(gè)部門(mén)參與，幾萬(wàn)人參與發(fā)改委的征求意見(jiàn)討論稿，媒體和互聯(lián)網(wǎng)上也有風(fēng)起云涌的全民大鳴、大放、大辯論。

　　因此，可以說(shuō)這次醫(yī)改指導(dǎo)思想的轉(zhuǎn)變不是個(gè)別人良心發(fā)現(xiàn)，而是全民共識(shí)的產(chǎn)物，是人們?cè)诟�大背景下探索有中�?guó)特色社會(huì)主義的一部分。傳統(tǒng)社會(huì)主義在前三十年主要是探索如何實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)資料公有制(不完全是國(guó)有制，而是一般意義上的公有制，有大量的集體企業(yè)，包括農(nóng)村社隊(duì)企業(yè))?如何實(shí)現(xiàn)分權(quán)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)(不是中央集權(quán)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)，與蘇聯(lián)模式顯然不一樣)?后三十年的前二十年是探索如何擺脫公有制一統(tǒng)天下的局面?如何實(shí)行生產(chǎn)資料所有制的多樣化?如何在計(jì)劃體制以外引入市場(chǎng)機(jī)制實(shí)現(xiàn)資源的更為有效的配置?這個(gè)探索也不能說(shuō)完全沒(méi)有成效，經(jīng)濟(jì)高速增長(zhǎng)顯然是一個(gè)很重要的成果，大量的人脫貧、減貧也是其重要成果。鄧小平講貧窮不是社會(huì)主義，千真萬(wàn)確。當(dāng)時(shí)就是探索怎么實(shí)現(xiàn)沒(méi)有貧窮的社會(huì)主義。但在這個(gè)過(guò)程中，有些地方可以說(shuō)是走了彎路，如過(guò)于依賴(lài)市場(chǎng)機(jī)制、私有制;在醫(yī)療體系、教育體系上，這一點(diǎn)體現(xiàn)得十分突出。

　　走過(guò)這段彎路以后，人們逐步認(rèn)識(shí)到共同富裕的重要性。鄧小平晚年與他弟弟鄧墾的談話(huà)就反映了他在這個(gè)問(wèn)題上的反思：貧窮不是社會(huì)主義，兩極分化更不是社會(huì)主義，社會(huì)主義必須為全體人民提供基本保障。這個(gè)認(rèn)識(shí)在90年代后期開(kāi)始浮現(xiàn)，在21世紀(jì)初逐漸成形，在過(guò)去幾年一步步強(qiáng)化，就是要為所有人提供最基本的健康、養(yǎng)老、就業(yè)、工傷和最低生活水平保障。我說(shuō)這些東西慢慢開(kāi)始成形，并不單單是理念的成形，而且制度也開(kāi)始成形，這次醫(yī)改指導(dǎo)思想的變化是大的社會(huì)轉(zhuǎn)化或者政策導(dǎo)向轉(zhuǎn)化的一部分，是全民共識(shí)的實(shí)體化。

　　民眾表達(dá)的意愿推動(dòng)者醫(yī)改朝著既定的方向走，醫(yī)改沒(méi)有被少數(shù)專(zhuān)家、少數(shù)利益群體誤導(dǎo)到歧路上去。我們看到，有些專(zhuān)家、有些媒體一直希望把醫(yī)改引導(dǎo)到另一個(gè)方向去;直到方案正式公布前幾天，還有專(zhuān)家和媒體斷言醫(yī)改是朝他們希望的方向走。現(xiàn)在真相大白了，這些專(zhuān)家和媒體表達(dá)的只不過(guò)是他們的一廂情愿。這也從反面說(shuō)明了全民參與大鳴、大放、大辯論的重要性。

　　全民基本醫(yī)保是主流方向

　　政府承擔(dān)全民基本醫(yī)療保健的責(zé)任，而不是把醫(yī)療保健完全市場(chǎng)化，不是把醫(yī)療保健的責(zé)任推給公民個(gè)人，是這次醫(yī)改的主流方向。醫(yī)改方案把一些人津津樂(lè)道的醫(yī)院民營(yíng)問(wèn)題(這其實(shí)是上世紀(jì)八九十年代爭(zhēng)論的醫(yī)療政策方向問(wèn)題)變成了一個(gè)“目”、一個(gè)小小的“目”。不錯(cuò)，超出基本醫(yī)療以外的服務(wù)，可以允許私營(yíng)，但這是支流，不是醫(yī)改的主流。醫(yī)改的重點(diǎn)不是解決少部分人的支流問(wèn)題，而是要解決絕大多數(shù)人的主流問(wèn)題。很可惜，一些學(xué)者、一些媒體對(duì)醫(yī)改的“綱”興趣不大，反倒是大談特談為特殊人群的頂尖醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題，糾纏這個(gè)“目”、那個(gè)“目”。但支流不能超越主流，“目”不能支配“綱”。在社會(huì)政策領(lǐng)域，一定要分清楚主次關(guān)系。

　　實(shí)際上，在整個(gè)醫(yī)改方案中，講公立醫(yī)院轉(zhuǎn)民營(yíng)的也只是很短的一段話(huà)，百把個(gè)字，只是許可而已，并不是鼓勵(lì)、扶持。而且，即使在這段話(huà)里，也是說(shuō)“鼓勵(lì)民營(yíng)資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)院”。凡是熟悉非營(yíng)利部門(mén)研究的人都知道，所謂“非營(yíng)利”就是不按、或至少不完全按市場(chǎng)規(guī)律辦事。市場(chǎng)導(dǎo)向則是與營(yíng)利性行為聯(lián)系在一起的，與醫(yī)改大方向背道而馳。醫(yī)改方案公布后，一些特殊利益群體之所以非常關(guān)心這一小段話(huà)，是因?yàn)樗麄冎�道醫(yī)療也是可以很賺錢(qián)的。他們興趣的不是非營(yíng)利那部分，而是營(yíng)利性的那一部分上，即為有支付能力的特殊人群提供特殊的醫(yī)療服務(wù)，所以他們鼓吹要讓外國(guó)醫(yī)院進(jìn)來(lái)，讓外資進(jìn)來(lái)，讓私人資本進(jìn)來(lái)，提供高端醫(yī)療服務(wù)，提供高回報(bào)的醫(yī)療服務(wù)。

　　這一小部分人關(guān)切的東西是支流的支流，不是主流。全世界好的醫(yī)療體制沒(méi)有哪一個(gè)是允許民營(yíng)醫(yī)院按照自由市場(chǎng)的規(guī)律來(lái)運(yùn)作的，都是按照政府的嚴(yán)格法規(guī)來(lái)監(jiān)管，目的是為全民提供廉價(jià)的基本醫(yī)療服務(wù)。強(qiáng)調(diào)“基本醫(yī)療服務(wù)”很重要，不要說(shuō)中國(guó)目前還是個(gè)低收入國(guó)家，即使成為高收入國(guó)家，要政府提供全面的醫(yī)療服務(wù)，不管什么病、不管什么診療方式都包括進(jìn)來(lái)，恐怕都是難以實(shí)現(xiàn)的。很多高收入國(guó)家都無(wú)法承擔(dān)這種壓力，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)可能會(huì)是個(gè)無(wú)底洞。

　　因此，政府只能提供基本醫(yī)療服務(wù)，涵蓋大多數(shù)人日常所碰到的醫(yī)療問(wèn)題或緊急的醫(yī)療問(wèn)題。特殊的醫(yī)療服務(wù)要排除在外，比如醫(yī)改方案也提到“鼓勵(lì)工會(huì)等社會(huì)團(tuán)體開(kāi)展多種形式的醫(yī)療互助活動(dòng)，鼓勵(lì)和引導(dǎo)各類(lèi)組織和個(gè)人發(fā)展社會(huì)慈善醫(yī)療救助”，“鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決基本醫(yī)療保障之外的需求”。這些都是基本醫(yī)療服務(wù)以外的、錦上添花的東西，需要個(gè)人選擇，需要社會(huì)參與，但不是基本醫(yī)療服務(wù)這個(gè)主體、主干、主流的必要組成部分，向所有人提供基本醫(yī)療服務(wù)才是醫(yī)改最重要的方向，關(guān)系到治國(guó)的著眼點(diǎn)是放在絕大多數(shù)人的基本需求上，還是放在少部分高支付能力、有特殊需求的人身上。

　　兩會(huì)期間有政協(xié)代表提到中國(guó)看病其實(shí)并不難，在一定意義上我同意這個(gè)看法，中國(guó)大量的寶貴醫(yī)療資源實(shí)際上沒(méi)有得到充分利用，現(xiàn)在真正被過(guò)分利用的，看病非常難的，是所謂三甲醫(yī)院，就是最好的醫(yī)院。存在“全國(guó)人民看協(xié)和”的現(xiàn)象。據(jù)中央電視臺(tái)報(bào)道，北京協(xié)和醫(yī)院經(jīng)常排隊(duì)好幾天才能掛上一個(gè)號(hào)。但到一般醫(yī)院、到基層衛(wèi)生所，看病并不難，這些地方的醫(yī)療資源往往是被閑置的。之所以會(huì)出現(xiàn)這個(gè)現(xiàn)象，是因?yàn)榘炎詈玫尼t(yī)療資源(醫(yī)生、設(shè)備)集中在少數(shù)醫(yī)院。不能把最好的醫(yī)療資源都集中到某些所謂頂級(jí)醫(yī)院里面去，就像不能把最好的教育資源都集中到那些所謂精英學(xué)校里面去一樣，否則會(huì)出現(xiàn)一系列畸形現(xiàn)象。當(dāng)然，這一步的改革是會(huì)非常困難的，因?yàn)闀?huì)碰到強(qiáng)有力既得利益集團(tuán)的障礙。

　　現(xiàn)在有些人唱衰社區(qū)醫(yī)療中心，(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁(yè))

　　提倡私人醫(yī)生。私人醫(yī)生看病是非常非常貴的，可能把醫(yī)療成本提高到非常高的程度，使得基本醫(yī)療服務(wù)難以保障。在香港看一次私人醫(yī)生，最簡(jiǎn)單掛個(gè)號(hào)是一千塊錢(qián)，什么都不給你，就要一千塊錢(qián)。真正能享受這樣一種方式的人，實(shí)際上就是負(fù)擔(dān)得起的人，負(fù)擔(dān)不起怎么辦?私人醫(yī)生可以有，負(fù)擔(dān)得起的人完全可以去用，沒(méi)有問(wèn)題。但對(duì)于絕大多數(shù)老百姓來(lái)說(shuō)，建立社區(qū)醫(yī)療中心就是很好的經(jīng)驗(yàn)。小病不出社區(qū)就能解決，大部分人面臨的都是小病、常見(jiàn)病、多發(fā)病，對(duì)這些病癥都有一整套成熟的診療方案，一般醫(yī)生都可以熟練掌握，社區(qū)醫(yī)院完全可以解決。

　　因此，在醫(yī)保的討論上，依然可以看到以前講的兩條路線(xiàn)的斗爭(zhēng)，一個(gè)是著重于少部分人，一個(gè)是著重于大部分人。如何重新配置醫(yī)療資源，使得大部分人看病不難、不貴，這是關(guān)鍵。當(dāng)然，醫(yī)改也需要考慮如何讓醫(yī)生的收入不能過(guò)高又不能太低，如何維持在一個(gè)合理的水平上;畢竟醫(yī)療系統(tǒng)還得靠醫(yī)務(wù)人員運(yùn)作。不過(guò)這方面的考慮必須服從醫(yī)改的方向。由于信息不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)生可以用各種方式爭(zhēng)取收入達(dá)到盡量高的水平，這需要其他機(jī)制限制不合理的欲望。這些恐怕都是下一步改革需要考慮的。

　　方向最重要

　　向全民提供醫(yī)療服務(wù)，具體路徑各國(guó)可以有不同選擇。比較各國(guó)經(jīng)驗(yàn)，可以說(shuō)，家家都有一本難念的經(jīng)。即使其它國(guó)家有比較好的經(jīng)驗(yàn)，但國(guó)情千差萬(wàn)異，拿到中國(guó)來(lái)也未必可行。而且中國(guó)這么大，北京協(xié)和醫(yī)院的醫(yī)生與青海牧區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生的情況可能完全不同。醫(yī)療改革在全世界都是充滿(mǎn)了政治的過(guò)程，因?yàn)閹缀跛�有人都是利益相關(guān)者。現(xiàn)在醫(yī)改方案剛剛公布，還沒(méi)有到實(shí)施階段。到那個(gè)時(shí)候，還會(huì)有大量的利益集團(tuán)參與，企圖扭轉(zhuǎn)已經(jīng)確定的醫(yī)改方向。這在別的國(guó)家和地區(qū)醫(yī)改過(guò)程中可以看得很清楚。

　　英國(guó)的模式是建立公立醫(yī)院，就是國(guó)民黨時(shí)期二三十年代講的國(guó)醫(yī)體制，去公立醫(yī)院看病便宜或者免費(fèi)，但要排很長(zhǎng)的隊(duì)，香港也是這種模式，哪怕是白內(nèi)障這樣的一般手術(shù)也可能要等好幾年。美國(guó)的整個(gè)醫(yī)療體制在全世界大家都覺(jué)得是個(gè)玩笑，是個(gè)負(fù)面教材，可惜中國(guó)有些專(zhuān)家、有些特殊利益群體認(rèn)為它是榜樣。不可否認(rèn)，它也有比較好的部分，那一部分恰恰正是公立的，也就是退伍軍人醫(yī)療體制，它的醫(yī)療成本最低、醫(yī)療資源的使用效率最高，非常有效，但它正是完全公立的。這其實(shí)是我們真正需要學(xué)習(xí)的，反倒往往被一些人忽略。方案確定的是中國(guó)將采取強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)體制。沒(méi)有哪一種體制是最完美的，熟悉各國(guó)醫(yī)療體制的人都很清楚，即使是現(xiàn)在最好的體制也問(wèn)題重重。

　　新方案是不是一個(gè)理想的方案?當(dāng)然不是。理想狀況很難百分之百地實(shí)現(xiàn)，重要的是與過(guò)去相比有沒(méi)有進(jìn)步?1998年前后，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制已經(jīng)糟糕到了怎么改都比當(dāng)時(shí)好的地步。這次醫(yī)改不完美，依然有大量問(wèn)題存在。不久我們將會(huì)看到，舊的問(wèn)題部分解決以后，還會(huì)出現(xiàn)大量新的問(wèn)題。但總的來(lái)看，這次醫(yī)改的結(jié)局要比1998年的狀況好得多、比2008年的狀況好得多，在這個(gè)意義上，它進(jìn)步性怎么估計(jì)都不過(guò)分。

　　所有改革都是各種利益、資源的再分配，會(huì)遇到各種各樣的利益沖突，醫(yī)改尤其如此。這次醫(yī)改方案公告剛一公布，各路的反應(yīng)就已經(jīng)完全不同，不同的人都想用自己的意識(shí)形態(tài)、從自己的利益出發(fā)來(lái)解釋這次醫(yī)改，大家都想拖著醫(yī)改往不同的方向走。因此，無(wú)論從哪個(gè)角度講。歷史都不可能終結(jié)。這次醫(yī)改只能調(diào)整大面上的、大的利益相關(guān)者，但細(xì)部怎么調(diào)整、怎么協(xié)調(diào)，還會(huì)有更加豐富多彩的政治博弈。這次醫(yī)改在實(shí)施過(guò)程中一定還會(huì)發(fā)現(xiàn)很多新的問(wèn)題，改革還得進(jìn)行下去。

　　我們要清醒地認(rèn)識(shí)到，醫(yī)改方案要解決的最大問(wèn)題是醫(yī)療健康保障，在提供基本醫(yī)療保健上，它力爭(zhēng)做到了公平。但它未必會(huì)在最終的醫(yī)療服務(wù)本身達(dá)到公平，因?yàn)槌�了基本醫(yī)療保障體制以外，還有私人醫(yī)生、私人醫(yī)院提供高精尖的服務(wù)這一套東西存在。如果從完全平等的角度來(lái)看，后者是不符合平等觀(guān)念的，但同時(shí)又要承認(rèn)社會(huì)現(xiàn)實(shí)，就是政府能做到的，全民同意政府做的，只是提供基本的醫(yī)療保障;在這以外的，政府做不到，做不到就不能禁止別人去做，所以在基本醫(yī)療保障以外，今后也未必公平。有錢(qián)的人，有資源的人，還是可以得到更好的醫(yī)療保障。在那個(gè)意義上，它是不公平的，但這是現(xiàn)實(shí)的選擇。只有在實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)公平的前提下，才可能實(shí)現(xiàn)真正的醫(yī)療服務(wù)公平。

　　提供包括醫(yī)療、就業(yè)、養(yǎng)老、工傷等在內(nèi)的全民福利體系，可以建立全民的認(rèn)同感、歸屬感，形成一個(gè)全民的共同體，不管男女、老少，不管哪個(gè)階層，不管哪個(gè)收入群體，都可以享受最基本的社會(huì)保障，使得體制的正當(dāng)性得到進(jìn)一步認(rèn)同，不管是有意設(shè)計(jì)還是意外后果，這在全世界很多國(guó)家都是非常明顯的。

　　對(duì)于絕大多數(shù)人而言，經(jīng)濟(jì)社會(huì)權(quán)利在邏輯上優(yōu)先于政治權(quán)利，因?yàn)槭紫纫�能活下�?lái)，擺脫饑餓，活得健康，活得有意義，自己能掌握自己的命運(yùn)�；畹媒】稻托枰�醫(yī)療;活得要有意義、能使自己掌握自己的命運(yùn)就需要教育，這些基本的東西對(duì)個(gè)人而言都是最重要的。沒(méi)有這些最基本的東西，所謂政治權(quán)利不過(guò)是空中樓閣。以電影“貧民窟的百萬(wàn)富翁”為例，如果把百萬(wàn)富翁拿掉，看看數(shù)以?xún)|計(jì)生活在貧民窟的人，他們的政治權(quán)利有多大意義?

　　總之，關(guān)鍵的不在于改革細(xì)部，而在于改革的方向。為全民提供基本醫(yī)療保障，讓絕大多數(shù)人活得健康，活得有意義，自己能掌握自己的命運(yùn)，這就是方向。不管出多少問(wèn)題，按照這個(gè)方向去調(diào)整，就行了。如果方向迷失了，不管具體步驟經(jīng)營(yíng)的多么好，最后都可能走歪路。所以說(shuō)，醫(yī)療改革的方向是最重要的。

　　本文由歐樹(shù)軍采訪(fǎng)整理，經(jīng)作者審定。

　　來(lái)源：中國(guó)鄉(xiāng)村發(fā)現(xiàn)

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