推翻中世紀(jì)行會制度是自由在西方世界興起的一個不可缺少的早期步驟。這是自由主義思想勝利的一個征兆，并被廣泛地認(rèn)為確系如此。結(jié)果，到了十九世紀(jì)中葉以前，在英國、美國以及在較少范圍內(nèi)在歐洲大陸，人們能未經(jīng)任何政府或類似政府當(dāng)局的同意而從事他們所企求的任何行業(yè)或職業(yè)。在最近幾十年里，出現(xiàn)了倒退的情況，逐漸有趨勢對從事某些特殊職業(yè)的個人加以限制，要求由國家機(jī)關(guān)所頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照。

　　對個人能隨意地使用他們資源的自由加以限制就其本身而言也是重要的。此外，他們還提出了不同類型的問題。對這些問題我們能應(yīng)用第一、二章里已經(jīng)論述過的原則。

　　我將首先論述一般性的問題，然后是特殊的例子，對開業(yè)行醫(yī)的限制。選擇醫(yī)藥的原因為：在這一方面施加限制似乎具有最充分的理由——擊倒稻草人得不到多少經(jīng)驗教訓(xùn)。我懷疑，很可能甚至包括大多數(shù)自由主義者的大多數(shù)人相信由國家機(jī)關(guān)頒發(fā)執(zhí)照來對行醫(yī)的人施加限制是應(yīng)該的。我同意：在醫(yī)藥領(lǐng)域頒發(fā)執(zhí)照比在大多數(shù)其他領(lǐng)域如此做具有更為充分的理由。雖然如此，我將得出的結(jié)論是：即使在醫(yī)藥領(lǐng)域，自由主義的原則并不能證實(shí)頒發(fā)執(zhí)照的正確性，而在醫(yī)藥界由國家機(jī)關(guān)頒發(fā)執(zhí)照是不可取的。

　　政府對人們從事經(jīng)濟(jì)活動的限制普遍存在

　　執(zhí)照是意義遠(yuǎn)為一般和范圍非常廣泛的現(xiàn)象的一個特殊情況。這就是說，法令規(guī)定：除了在國家授權(quán)機(jī)關(guān)所規(guī)定的條件下，個人不能從事某些特殊的經(jīng)濟(jì)活動。中世紀(jì)的行會是一個特殊的例子來表明：一種制度可以明確地規(guī)定哪些人能被允許從事于某些特殊的工作。印度的種性制度是另一個例子。在等級制度的一定范圍內(nèi)，在行會的較小范圍內(nèi)，實(shí)際執(zhí)行限制的是一般的社會風(fēng)俗習(xí)慣而不是明確地由政府出面。這在較大的程度上適用于種奴制度，而在較小的程度上適用于行會。

　　關(guān)于種姓制度，廣泛流傳的說法是：每個人的職業(yè)完全由他出生的種姓來決定。對一個經(jīng)濟(jì)學(xué)者來說，這顯然是一個無法設(shè)想的制度，因為它規(guī)定了個人職業(yè)的硬性的分配方式，完全取決于出生率，而根本不考慮需求的條件。當(dāng)然，這并不是種姓制度的真實(shí)情況。真實(shí)的情況過去是，而在某種程度上現(xiàn)在仍然是：一定數(shù)量的不同職業(yè)為了某些種姓的成員而被保留下來，但并不是那些種姓的每個成員都從事那些職業(yè)。有一些一般性的職業(yè)，例如一般的農(nóng)活，可以為不同種姓的成員所參加。這些提供了調(diào)整的辦法，不同職業(yè)的人的供給適應(yīng)對他們的勞務(wù)的需求。

　　在目前，關(guān)稅、公平貿(mào)易法、進(jìn)口限額、生產(chǎn)限額、工會對就業(yè)的限制等等是類似現(xiàn)象的例子。在所有這些事例里，政府當(dāng)局決定某一個人能從事特殊活動的條件，即：允許某些個人與其他人作出安排的條件。這些例子和執(zhí)照的共同特征為：法律是針對生產(chǎn)者的一方而制定的。以營業(yè)執(zhí)照而言，生產(chǎn)者的一方一般是一個工種。以其他例子而言，它可能是一群生產(chǎn)特殊產(chǎn)品而需要關(guān)稅保護(hù)的人，可能是一群想受到保護(hù)以免和“欺騙性的”連鎖商店競爭的小零售商，或者可能是一群石油生產(chǎn)者、農(nóng)民或鋼鐵工人。

　　到目前為止，職業(yè)執(zhí)照是非常普遍的。根據(jù)我所知道的寫了最好的簡短調(diào)查的沃爾特·蓋爾霍恩的說法；
“到1952年，除了‘個體經(jīng)營的業(yè)務(wù)’，象旅館和出租汽車公司以此有既多個不同職業(yè)已經(jīng)被法律規(guī)定發(fā)給執(zhí)照。除了州的法律以外，有大量市一級的條例規(guī)定，更不用說要求執(zhí)照的職業(yè)范圍廣泛到象無線電操作人員和屠宰場代辦商那樣的聯(lián)邦政府一級的法令。早在1938年，單單一個北卡羅來納州就曾把它的法律規(guī)定擴(kuò)展到60種職業(yè)。使藥劑師、會計員和牙醫(yī)象衛(wèi)生學(xué)家、心理學(xué)家、成分分析員、建筑師、獸醫(yī)和圖書館員那樣，受到州的要求執(zhí)照的法律的限制。對這些職業(yè)的限制并不使人感到驚奇。但是，當(dāng)我們聽到對打谷機(jī)的操作者和碎煙草的商人要求執(zhí)照時，我們感到多么可笑呢？雞蛋分等員、馴狗員、消滅害蟲的人員、游艇推銷員、修剪樹木人員、挖井匠、砌磚匠和種植土豆的人，對他們要求執(zhí)照我們又怎樣想呢？在康涅狄格州，對以符合于他們高貴堂是頭銜的嚴(yán)肅性來除去多余和難看的毛發(fā)的毛發(fā)異處生長治療人員要求執(zhí)照。對此，我們又怎么想呢？”在設(shè)法說服立法機(jī)構(gòu)制定這類執(zhí)照要求的爭論中，總是把保護(hù)公共利益作為辯護(hù)的理由。然而，對立法機(jī)構(gòu)頒發(fā)職業(yè)執(zhí)照的壓力卻很少來自曾被有關(guān)職業(yè)的成員欺騙過或以其他方式組亂處理過的群眾。相反，壓力總是來自該職業(yè)的成員本身。當(dāng)然，他們比其他人更知道他們虧待了顧客多少，因而或許他們能夠自稱為有關(guān)問題的專家。

　　同樣，發(fā)給執(zhí)照的安排幾乎總是涉及到有關(guān)執(zhí)照的行業(yè)的成員的控制。當(dāng)然，在某些意義上，這是十分自然的。假使把水管工的職業(yè)限制在具有所需的能力和技巧來為他們的顧客提供良好服務(wù)的人，顯然只有水管工才能判斷誰該發(fā)給執(zhí)照。結(jié)果，發(fā)給執(zhí)照的委員會或其他團(tuán)體幾乎總是主要由水管工或藥劑師或醫(yī)生或有關(guān)執(zhí)照發(fā)給的特殊職業(yè)的成員所組成。

　　蓋爾霍恩指出：“目前在這個國家里，實(shí)際在頒發(fā)職業(yè)執(zhí)照委員會中的75% 完全是由各自職業(yè)中的領(lǐng)有執(zhí)照的開業(yè)的人所組成。這些人們，其中大部分只是兼任委員會工作的人員，他們可能在對領(lǐng)取執(zhí)照者的批準(zhǔn)條件和必須遵守的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容作出決定時，牽涉到自己的直接的經(jīng)濟(jì)利益。更為重要的是：他們無例外地直接代表在各項職業(yè)范圍內(nèi)的有組織的集體。在通常情況下，他們由這些集體來提名，作為一個由州或其他方面任命的一個步驟。這經(jīng)常只是一種形式。而形式也常常被免除掉，由職業(yè)協(xié)會直接任命——例如，在北卡羅來納州的殯葬人員、阿拉巴馬州的牙醫(yī)、維吉尼亞的心理學(xué)家、馬里蘭州的醫(yī)生和華盛頓州的律師�！�

　　因而，執(zhí)照的發(fā)給往往在實(shí)質(zhì)上不過建立了中世紀(jì)行會那種規(guī)章制度；
在其中，由州把權(quán)力賦予專業(yè)的成員們。實(shí)際上，在決定誰該獲得執(zhí)照時，就一個外行人所能看到的而言，考慮的問題所涉及到的事情往往和專業(yè)能力沒有任何關(guān)系。這并不使人吃驚。假使少數(shù)幾個人決定其他人是否可以從事一種職業(yè)，所有各種無關(guān)的條件可能要被加進(jìn)。至于說會加進(jìn)什么樣的無關(guān)的條件，則取決于執(zhí)照委員會成員的個性和當(dāng)時的情緒。蓋爾霍恩注意到當(dāng)對共產(chǎn)黨顛覆的恐懼遍及全國時各種職業(yè)需要的忠誠保證所達(dá)到的程度。他寫道：“1952年得克薩斯州的法令要求每一個藥劑師執(zhí)照申請人保證‘他不是一個共產(chǎn)黨員或與這個黨有聯(lián)系；
對于任何相信或宣傳以暴力或非法手段或不合乎憲法的手段推翻美國的集體或組織，他不相信，同時，他既不是任何這種集體或組織的成員，也不支持它們�！�這個誓言的一方和宣稱用藥劑師執(zhí)照來保護(hù)公共保健的利益的另一方之間的聯(lián)系是很難看出來的。聯(lián)系更難看出來的是認(rèn)為有理由要求印第安納州的專業(yè)拳擊和摔跤運(yùn)動員保證他們并沒有搞顛覆活動……。由于被證實(shí)為是共產(chǎn)黨員而被迫辭職的初級中學(xué)的音樂老師在哥倫比亞地區(qū)不能成為一個鋼琴修理匠，因為，他無疑地是‘處在共產(chǎn)黨的紀(jì)律之下’。華盛頓州的獸醫(yī)不能醫(yī)治害病的�；蜇�，除非他們首先在非共產(chǎn)黨員的保證書上簽名�！�

　　不管一個人對共產(chǎn)主義持有什么態(tài)度，在規(guī)定的條件和執(zhí)照所企圖保證的質(zhì)量之間的任何關(guān)系都是牽強(qiáng)附會的。這些要求的條件所到達(dá)的程度有時簡直是荒唐的。從蓋爾霍恩那里再多引用一些事例可以給我們提供一些笑料。

　　最有趣的規(guī)章制度之一是給理發(fā)師規(guī)定的條件。理發(fā)師在很多地方是要求執(zhí)照的一種行業(yè)。這里有一個例子來自被馬里蘭州法庭宣布為無效的規(guī)定，雖然在被其他州宣布為合法的規(guī)定中能找到類似的語言�！傲⒎ㄍㄟ^的規(guī)定使法院感到莫明其妙而不是印象良好，因為，這個規(guī)定要求新的理發(fā)師必須學(xué)習(xí)下列的課程：‘理發(fā)的科學(xué)基礎(chǔ)、衛(wèi)生學(xué)、細(xì)菌學(xué)、毛發(fā)、皮膚、指甲、肌肉和神經(jīng)的組織學(xué)、頭、臉和頸的結(jié)構(gòu)、有關(guān)消毒和防腐的基本化學(xué)、皮膚、毛發(fā)、腺體及指甲的疾病，理發(fā)、修面和整容，化妝、著色、漂白和染發(fā)．’”再一次引用關(guān)于理發(fā)師的話：“在1929年，包括在對理發(fā)業(yè)規(guī)章制度的研究中的18個有代表性的州中，沒有一個州在那時要求一個愿做理發(fā)師的人必須是‘理發(fā)學(xué)院’的畢業(yè)生，雖然所有的州都要求有學(xué)徒的期間。今天，同一的各個州的典型的要求是：畢業(yè)于不少于（常常超過了〕一千小時的如工具消毒那樣的‘理論性的科目’然后仍然必須經(jīng)歷一段學(xué)徒期間�！蔽掖_信：這些引語可以很清楚地表明，發(fā)給營業(yè)執(zhí)照并不是國家干預(yù)所引起的次要的問題。它們也表明；
在這個國家里，國家的干預(yù)已經(jīng)侵犯了個人從事自己選擇的活動的自由。它們還表明：隨著擴(kuò)大營業(yè)執(zhí)照的要求對立法機(jī)關(guān)不斷地施加壓力，它會成為遠(yuǎn)為更加嚴(yán)重的問題。

　　在討論執(zhí)照發(fā)給的優(yōu)缺點(diǎn)以前，我們應(yīng)該注意的是：為什么執(zhí)照的發(fā)給會存在于現(xiàn)實(shí)以及制定這種特殊的規(guī)定的趨向可以表明什么樣的一般政治問題。很多不同的州的立法機(jī)關(guān)宣布理發(fā)師必須得到由其他理發(fā)師所組成的委員會的認(rèn)可這一事實(shí)很難說是一個有力的例證來表明這種立法在實(shí)際上對社會有利。應(yīng)有的解釋肯定是不同的，而應(yīng)有的解釋為：在政治上比較容易把力量集中起來的正是生產(chǎn)者的集團(tuán)，而不是消費(fèi)者集團(tuán)。這是經(jīng)常得到的一個明顯的論點(diǎn)，然而這卻是一個其重要性不會被過分強(qiáng)調(diào)的一個論點(diǎn)。我們中的每一個人都是生產(chǎn)者，又是消費(fèi)者。無論如何，作為生產(chǎn)者的我們比作為消費(fèi)者的我們要遠(yuǎn)為更加專業(yè)化并且使用了遠(yuǎn)為更多的時間。我們實(shí)際上消費(fèi)著成千上萬的不同物品，甚至更多于此。結(jié)果，在同一行業(yè)里的人，象理發(fā)師或醫(yī)生那樣全都對該行業(yè)的特殊問題具有強(qiáng)烈的興趣，并且愿意把相當(dāng)多的精力投入于有關(guān)該行業(yè)的一些活動。另一方面，我們中的那些即使惠顧理發(fā)店的人，理發(fā)的次數(shù)并不太多，在理發(fā)店僅花掉我們收入中的一小部分。我們對理發(fā)行業(yè)的興趣是漠不相關(guān)的。我們中幾乎沒有人愿意為了在議會中作出反對限制理發(fā)師開業(yè)的錯誤行為而花費(fèi)很多時間。關(guān)稅的情況也是如此。認(rèn)為他們對某一關(guān)稅具有特殊利益的集團(tuán)是該關(guān)稅可以對之發(fā)生很大作用的集團(tuán)。群眾的利益是廣泛分散的。結(jié)果，在沒有任何一般的安排來抵消特殊利益的壓力的情況下，生產(chǎn)者的集團(tuán)要比與之不同的、廣泛分散的消費(fèi)者利益的集團(tuán)對立法機(jī)關(guān)總是具有遠(yuǎn)為強(qiáng)烈得多的影響和力量。從這個觀點(diǎn)來看，問題確實(shí)不是為什么我們有如此之多的愚蠢的發(fā)給執(zhí)照的法規(guī)，而是法規(guī)為什么不更多。問題是我們?nèi)绾文苡谐�一日成功地從我們和其他國家的政府對個人生產(chǎn)活動的控制中取得相對的自由。

　　我能看到的抵御特殊生產(chǎn)者集團(tuán)的唯一方法是建立一般性的行動原則來反對國家從事某種活動。只有一致公認(rèn)政府在某一方面的活動應(yīng)加嚴(yán)格的限制，才能使那些想脫離一般原則的人必須為之而提出足夠的強(qiáng)有力的理由，從而有希望來限制為了特殊利益的特殊措施的擴(kuò)大。這一點(diǎn)正是我們一再談到的。它的性質(zhì)和贊成權(quán)利法案的性質(zhì)一樣，也和贊成通過規(guī)章制度來執(zhí)行貨幣政策和財政政策的性質(zhì)一樣。

　　執(zhí)照引起的政策問題

　　重要的是要區(qū)分三種不同水平的控制：第一，注冊，第二，證明；
第三，發(fā)給執(zhí)照。

　　注冊。我的所謂患冊意思是指一種安排；
在其中，假使個人從事于某些活動，他們需要在某種官方登記簿上記下他們的名字。對任何愿意登記他名字的個人，沒有任何規(guī)定來否定他從事于該種活動的權(quán)利。他可能要繳費(fèi)，或作為登記費(fèi)，或作為一種稅收的辦法。

　　第二是證明。政府機(jī)關(guān)可以證明某一個人具有某些技能，但決不可以據(jù)此而阻止沒有這種證明的人從事需要這些技能的活動。一個例子是會計工作。在大多數(shù)的州里，任何人都能成為一個會計，不管他是否是一個具有證明書的公共會計師，但是，只有那些通過特別考試的人才能在他們名字后面或在他們的辦公室中放上具有證明書的公共會計師的頭銜，以便表明：他們是有證明書的公共會計師。證明往往只是一個中間性的辦法。在許多州里，趨向是把越來越大的范圍的活動限制在有證明書的公共會計師的活動領(lǐng)域之內(nèi)。就這些活動而言，應(yīng)該發(fā)給執(zhí)照而不是發(fā)給證明書。在某些州里，“建筑師”是一個只能由那些通過一種特殊考試的人使用的頭銜。這是證明的情況。這并不妨礙任何其他人從事由于向人們提供如何造房的意見而收取費(fèi)用的職業(yè)。

　　第三是發(fā)給執(zhí)照。這是一種安排；
在其中，個人為了從事某項職業(yè)，必須從一個被認(rèn)可的機(jī)關(guān)獲得一個執(zhí)照。執(zhí)照不只是一種形式。它要求表示某些才能或能滿足一些旨在于保證才能的測驗，而不允許任何沒有執(zhí)照的人開業(yè)。同時，如果他開業(yè)的話，可以被判處罰款或坐牢。

　　我要考慮的是這個問題：在什么情況下，我們就有理由來使用這三種中的一種或另一種呢？(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁)

　　在我看來，有三種不同的理由可以作為使用注冊的根據(jù)，而同時可不違反自由主義的原則。

　　首先，注冊可以有助于達(dá)到其他的目的。讓我們舉例加以說明。警察往往關(guān)心暴力行動。在事件發(fā)生以后，應(yīng)該找出誰有機(jī)會接近武器。在事件發(fā)生以前，應(yīng)該不讓武器落入可能使用它們于罪惡目的的人之手。要求出售槍支的商店進(jìn)行盜班可以幫助實(shí)現(xiàn)上述目的。當(dāng)然，用早先幾章里屢次談到的論點(diǎn)的意思來說，在某些方面可能具有理由，并不能證明在這些方面存在著理由。有必要根據(jù)自由主義的原則來作出一個優(yōu)缺點(diǎn)的對照表。我現(xiàn)在想說明的意思不過是這一方面的考慮在某些事例中可能具有理由來壓倒反對要求人們注冊的一般性的行動原則。

　　第二，能冊有時單純是幫助收稅的一個辦法。于是，問題變成為某種稅收是否是一個適當(dāng)?shù)姆椒▉硖峁┍徽J(rèn)為是必要的政府勞務(wù)的資金，以及注冊是否助長了賦稅的征收。注冊可以達(dá)到這樣的目的，因為，可以向注冊的人身上征稅，又因為，注冊的人可以被用作為賦稅的征收人。例如，在收集對各種消費(fèi)品征收的銷售稅款時，有必要具備一張出售要征稅的物品的單位注冊或登記名單。

　　第三，這是注冊的一個可能有的接近于我們主要論點(diǎn)的理由，即：駐冊可能保護(hù)消費(fèi)者免于受騙。一般說來，自由主義的原則賦予國家強(qiáng)制執(zhí)行合同的權(quán)力，而欺騙涉及到違反合同。當(dāng)然，由于保護(hù)消費(fèi)者免受欺騙本身牽涉到對自愿契約的干預(yù)，我們在事先采取保護(hù)性的措施時是不能走得太遠(yuǎn)的。但是，我并不認(rèn)為我們能以原則的理由來排除這種可能性，即：某些活動很有可能引起詐騙，以致有必要在事先有一張從事這個活動的人的名單。在這一方面，例子之一或許是出租汽車司機(jī)的登記。在夜里接客的出租汽車司機(jī)可以有特別好的機(jī)會去向乘客進(jìn)行盜竊。為了制止這種行動，有必要具備一張從事出租汽車業(yè)務(wù)人員的名單，給每個人一個號碼，并且要求把這號碼放在車上，從而受干擾的任何人只需要記住車子的號碼。這僅僅涉及利用警察權(quán)力來保護(hù)個人不受其他個人的暴力的侵犯，同時也可能是這樣做的最方便的方法。

　　論證證明書的必要性是遠(yuǎn)為困難的。原因在于這是私人市場一般可以自行完成的。這個問題對產(chǎn)品和對人的勞務(wù)來說都是一樣的。在很多領(lǐng)域中，存在著私人發(fā)給證明書的機(jī)構(gòu)，它們對個人的能力或某一產(chǎn)品的質(zhì)量給與證明。“好家用品”標(biāo)記是私人證明的安排。對工業(yè)產(chǎn)品而言，有私人試驗所對某一產(chǎn)品的質(zhì)量給與證明。對消費(fèi)品而言。有消費(fèi)者試驗機(jī)構(gòu)，其中在美國最有名的是消費(fèi)者聯(lián)盟和消費(fèi)者研究所。商業(yè)改進(jìn)局是自愿的組織，它對某些商人的質(zhì)量出具證明。技術(shù)學(xué)校和大專院校對它們的畢業(yè)生的質(zhì)量出具證明。零售商和百貨公司的作用之一是對他們出售的許多物品的質(zhì)量給與證明。消費(fèi)者逐漸對商店產(chǎn)生了信心，而商店又具有動楓來通過調(diào)查它出售的物品的質(zhì)量以便贏得信心。

　　然而，人們可以爭辯說，在某些或甚至是在很多事例中，非官方的證明不會被推廣到消費(fèi)者愿意為之而償付代價的地步，因為，無法使對某一商品的證明不給大家知道。這個問題基本上是涉及到專利權(quán)和版權(quán)的問題，即：個人是否能獲得供給其他人服務(wù)的價值。假使我從事給人們出具證明的事務(wù)，可能不存在有效的方法來要求你為我的證明線與報酬。假使我把我的證明報告賣給一個人，我又怎么能夠使他不把我的證明傳遞給其他人呢？結(jié)果，對于出具證明，即使人們愿意為之而支付必要的代價，也不可能達(dá)成有效的自愿交換。正象我們解決其他種類的鄰近影響一樣，解決這個問題的方法之一是由政府出具證明。

　　對證明書的必要性加以論證的另一個可能的理由是壟斷的存在。在證明書的問題中，存在著一些技術(shù)壟斷方面的因素，因為，出具證明的代價大部分不取決于能夠看到證明的人的數(shù)量。然而，這并不能表明，壟斷是不可避免的。

　　以我看來，執(zhí)照的發(fā)給似乎更加難以證明其必要性。它在侵犯個人自愿訂立合同的權(quán)利的方向走得更遠(yuǎn)。然而，執(zhí)照的發(fā)給仍然具有一些被自由主義認(rèn)為是政府應(yīng)當(dāng)采取行動的正當(dāng)?shù)睦碛�，雖然，其中的優(yōu)點(diǎn)必須總是和缺點(diǎn)來加以權(quán)衡。對自由主義者而言，執(zhí)照發(fā)給的主要的論據(jù)是鄰近影響的存在。最簡單和最明顯的例子是可以造成大量疾病的“不合要求的”醫(yī)生。就他傷害的僅僅是他的病人而言，這只是一個病人和他的醫(yī)生之間自愿訂立合同和交換的問題。在這一點(diǎn)上，沒有干預(yù)的理由。然而，可以爭辯的是：假使醫(yī)生對他的病人作出錯誤的處理，他可以造成一切會傷害處于直接交易之外的第三方的大量傳染病。在這種情況下，我們可以理解，甚至于包括可能成為病人和醫(yī)生的人也會愿意把行醫(yī)的權(quán)利限制于“合格的”醫(yī)生，以免這種大量疾病的發(fā)生。

　　實(shí)際上，贊成執(zhí)照的人所提的主要論點(diǎn)并不是這個有些投合自由主義者的心意的論點(diǎn)，而是一個很少或沒有吸引力的純粹以家長主義的關(guān)懷為根據(jù)的說法。據(jù)這種說法，個人不能適當(dāng)?shù)剡x擇他們自己的仆人，也不能適當(dāng)?shù)剡x擇他們自己的醫(yī)生或水管工或理發(fā)師。為了能明智地來選擇一個醫(yī)生，他自己必須是一個醫(yī)生。據(jù)說我們中的很大部分因之而是不具備這個條件的，從而由于無知而必須受到保護(hù)。這等于說；
作為選民的我們必須保護(hù)作為無知的消費(fèi)者的我們，以便保證人們不受不合格的醫(yī)生或水管工或理發(fā)師的擺布。

　　到目前為止，我一直在舉出對注冊、發(fā)給證明以及發(fā)給執(zhí)照的贊成的論點(diǎn)，在所有三種情況下，可以很清楚地看到，對其中任何一個有利之處，還必須支付大量的社會代價。這些社會代價中的一部分在上面已被我提出。對醫(yī)藥方面的代價我將比較詳細(xì)地加以說明，但在這里，把這些代價以一般方式加以論述可能是有益處的。

　　最明顯的社會代價是：不管它是注冊、發(fā)給證明還是發(fā)給執(zhí)照，這些措施的任何一個幾乎不可避免地要成為犧牲其他公眾利益而取得壟斷地位的特殊生產(chǎn)者集團(tuán)手中的工具。沒有辦法可以避免這個結(jié)果。人們能設(shè)計出一套又一套的程序上的控制來防止這個結(jié)果，但是沒有人可能克限由于生產(chǎn)者的利益比消費(fèi)者的利益更加集中而引起的問題。最關(guān)心于這種安排的人、最迫切要求實(shí)施這種安排的人以及最關(guān)心于它的管理制度的人會是那些涉及到的職業(yè)或行業(yè)中的人。他們將不可避免地施加壓力，使得注冊擴(kuò)展為發(fā)給證明，使得發(fā)給證明擴(kuò)展為發(fā)給執(zhí)照。一旦發(fā)給執(zhí)照制度得以建立，那些對推翻既定的規(guī)章制度感興趣的人就會被迫而不能施加他們的影響。他們得不到執(zhí)照，因此必須從事其他職業(yè)，從而對推翻既定的規(guī)章制度失去興趣。結(jié)果，總是由某一職業(yè)的成員們自己對加入該職業(yè)的人數(shù)加以控制，因而會建立壟斷地位。

　　在這一方面，發(fā)給證明的害處較少。假使得到證明的人“濫用”他們特殊的地位，假使在給新加入人出具證明時，該行業(yè)的成員提出過分嚴(yán)厲要求，從而過分地減少開業(yè)的人數(shù)，那末，在有證書和沒有證書的人之間的價格差異會大得足以導(dǎo)致公眾使用沒有證書的開業(yè)的人。用經(jīng)濟(jì)學(xué)的術(shù)語來說，對有證書的開業(yè)者的勞務(wù)的需求具有相當(dāng)大的彈性，從而有證書的開業(yè)者利用他們的特殊地位來剝削其他公眾的范圍是比較狹窄的。

　　結(jié)果，不發(fā)給執(zhí)照而僅使用證明書是一個折衷的辦法，它起著相當(dāng)大的作用，使人們免于受到壟斷的侵犯。它也有它的缺點(diǎn)，但值得注意的是：通常支持發(fā)給執(zhí)照的論點(diǎn)，尤其是家長主義的論點(diǎn)幾乎完全可以由發(fā)給證書而得到滿足。假使支持發(fā)給執(zhí)照的論點(diǎn)是：我們過于無知，以致不能判斷好的開業(yè)者，那所需要做的一切使是提供有關(guān)的情況介紹。假使完全了解情況而我們?nèi)匀灰�惠顧沒有執(zhí)照的人，那便是我們自己的事。我們不能埋怨我們沒有得到情況介紹。由于不屬于有關(guān)職業(yè)的成員的人對發(fā)給執(zhí)照提出的支持論點(diǎn)完全可以通過證書的發(fā)給而得到滿足，我個人很難找到需要發(fā)給執(zhí)照而不能由發(fā)給證書得以滿足的任何事例。

　　甚至于登記也具有相當(dāng)大的社會代價。它是走向某種制度的第一個重要的步驟；
在這種制度下，每個人必須攜帶身分證，每個人必須在事先通知領(lǐng)導(dǎo)他計劃要做的事。此外，象已經(jīng)表明的那樣，登記起于成為取得證書和執(zhí)照的先聲。

　　行醫(yī)執(zhí)照

　　醫(yī)療職業(yè)長期以來一向把開業(yè)限制于有執(zhí)照的人。驟然看來，對“我們是否應(yīng)該讓不合格的醫(yī)生開業(yè)呢？”這個問題似乎只能有一個否定的回答。但是，我想指出，稍加思索之后也許會有不同的想法。

　　首先，發(fā)給執(zhí)照是醫(yī)療職業(yè)界能對醫(yī)生的數(shù)量進(jìn)行控制的關(guān)鍵。為了理解這一點(diǎn)，需要對整個醫(yī)療職業(yè)的結(jié)構(gòu)加以論述。美國醫(yī)學(xué)協(xié)會或許是美國最強(qiáng)大的一個工會。工會權(quán)力的實(shí)質(zhì)是它能限制從事某一職業(yè)的人數(shù)的權(quán)力。這種限制可以間接地通過實(shí)施比通常應(yīng)有的工資率為高的工資率來實(shí)現(xiàn)。假使能夠強(qiáng)制實(shí)施這種工資率，它會減少能獲得工作的人數(shù)，因而間接地減少了進(jìn)入這種職業(yè)的人數(shù)。這種限制的辦法具有缺點(diǎn)�？偸菚�有一批不滿現(xiàn)狀的人企圖進(jìn)入這項職業(yè)。假使工會能直接限制想從事這項職業(yè)的人數(shù)——總是設(shè)法要在其中獲得工作的人，它的處境要好得多。把不滿和有意見的人一開始便排除在外；
這樣，工會就不必為他們操心。

　　美國醫(yī)學(xué)協(xié)會正是處在這個地位。它是一個能限制參加人數(shù)的工會。它怎么做到這一點(diǎn)？主要的控制是在進(jìn)入醫(yī)學(xué)院的階段。美國醫(yī)學(xué)協(xié)會的醫(yī)療教育和醫(yī)院理事會對醫(yī)學(xué)院行使批準(zhǔn)手續(xù)。為了使醫(yī)學(xué)院能夠列入被批準(zhǔn)的名單之中，它必須符合理事會的標(biāo)準(zhǔn)。在備種不同時期，當(dāng)減少人數(shù)的壓力存在時，理事會表現(xiàn)出它的權(quán)力。例如，在三十年代經(jīng)濟(jì)大蕭條時期，醫(yī)療教育和醫(yī)院理事會曾給各個醫(yī)學(xué)院寫信，表明醫(yī)學(xué)院招收了比能夠按照正規(guī)方式給與訓(xùn)練要多的學(xué)生。在下一、兩年中，每個醫(yī)學(xué)院減少了入學(xué)人數(shù)，從而提供強(qiáng)有力的例證來表明：它的建議是有些效果的。

　　為什么理事會的批準(zhǔn)會如此重要呢？假使它濫用它的職權(quán)，為什么不出現(xiàn)沒有被批準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)院呢？回答是：幾乎在美國每一個州，人們必須領(lǐng)得執(zhí)照才能開業(yè)行醫(yī)，而為了得到執(zhí)照，他必須是一個被批準(zhǔn)了的學(xué)校的畢業(yè)生。在幾乎每一個州里，被批準(zhǔn)學(xué)校的名單和美國醫(yī)學(xué)協(xié)會醫(yī)療教育和醫(yī)院理事會批準(zhǔn)的學(xué)校名單是完全相同的。這就是為什么發(fā)給執(zhí)照的規(guī)定是有效控制入學(xué)入數(shù)的關(guān)鍵。它有雙重影響。一方面，發(fā)給執(zhí)照委員會的成員總是醫(yī)生，因而在人們申請執(zhí)照的階段他們能有所控制。這種控制的有效性要比在醫(yī)學(xué)院一級的控制為小。在幾乎所有要求發(fā)給執(zhí)照的職業(yè)中人們可以不止一次地申請批準(zhǔn)。假使一個人在足夠高的級別進(jìn)行了足夠長的時間的申請，他遲早可能達(dá)到目的。由于他早已花費(fèi)了金錢和時間來獲得他的職業(yè)訓(xùn)練，他有強(qiáng)烈的動機(jī)來繼續(xù)進(jìn)行。只有對一個受到訓(xùn)練后的人，發(fā)給執(zhí)照的規(guī)定才會有效。因此，執(zhí)照發(fā)給的規(guī)定主要系通過提高進(jìn)入某一職業(yè)的代價而限制人數(shù)，因為，要進(jìn)入該項職業(yè)可能需要較長的時間，又因為不能保證是否會成功。但是，這種提高代價在限制人員進(jìn)入方面的有效性遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能和一開始便阻止個人進(jìn)入該項職業(yè)相比擬。假使他在進(jìn)入醫(yī)學(xué)院階段被取消掉，他永遠(yuǎn)不會成為申請人，他永遠(yuǎn)不會在那個階段造成麻煩。因此，對某一職業(yè)人數(shù)控制的有效方法是對進(jìn)入該職業(yè)學(xué)校的人數(shù)加以控制。

　　對進(jìn)入醫(yī)學(xué)院的人數(shù)加以控制，然后又對發(fā)給執(zhí)照加以控制能使該職業(yè)具有兩種限制人數(shù)的辦法。明顯的一種辦法是直接拒絕很多申請者。不太明顯、但或許更為重要的一種辦法是對入學(xué)和取得執(zhí)照設(shè)立很高的標(biāo)準(zhǔn)，以致困難到使年輕人喪失勇氣不愿進(jìn)行嘗試。雖然大多數(shù)的州的法律只要求在進(jìn)入醫(yī)學(xué)院前完成兩年大學(xué)課程，但幾乎100% 的新參加者要完成四年的大學(xué)課程。同樣，醫(yī)學(xué)訓(xùn)練期限本身也曾加以延長，特別是要求更嚴(yán)格的實(shí)習(xí)醫(yī)生的安排。

　　作為脫離正題的話，在控制進(jìn)入職業(yè)學(xué)校這點(diǎn)上，律師從來沒有象醫(yī)生那樣取得成功，雖然他們正在向那個方向行進(jìn)。其中的理由是有趣的。被美國律師協(xié)會批準(zhǔn)的每一個學(xué)校幾乎都是全日制學(xué)校，而幾乎沒有一個夜校被批準(zhǔn)。另一方面，許多州的議員是法律夜校的畢業(yè)生。假使他們投票把進(jìn)入該職業(yè)的人限制為批準(zhǔn)學(xué)校的畢業(yè)生，他們實(shí)際上投了他們自己不合格的票。他們不愿意把自己置身于不合格的行列是主要的因素，趨于對法律界摹仿醫(yī)學(xué)界的成功程度施加限制。多年來，我本人沒有從事任何有關(guān)進(jìn)入法律界需要的合格條件這一方面的廣泛研究，但我了解，這種限制正在消失。學(xué)生具有較寬裕的經(jīng)濟(jì)情況意味著較大的一部分的學(xué)生將進(jìn)入全日制法律學(xué)校，從而這會改變議員們的學(xué)歷的比例。

　　回到醫(yī)學(xué)上來，關(guān)于批準(zhǔn)學(xué)校畢業(yè)生的規(guī)定是對進(jìn)入該職業(yè)進(jìn)行控制的最重要的辦法。該職業(yè)界曾利用這種控制來限制人數(shù)。為了避免誤會，我要強(qiáng)調(diào)指出：我并不是說醫(yī)學(xué)界的領(lǐng)袖們，(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁)

　　或負(fù)責(zé)醫(yī)療教育和醫(yī)院理事會的人故意想盡各種辦法來限制人員的進(jìn)入，以便提高他們自己的收入。那不是事態(tài)實(shí)際進(jìn)行的方式。甚至于當(dāng)這些人明確地談到限制人數(shù)以提高收入的必要性時，他們的辯解理由總是為；
假使讓“過于多的”人進(jìn)入該職業(yè)，這會降低他們的收入，因此，他們將被迫采用不道德的行醫(yī)手段來掙得一個“適當(dāng)?shù)摹笔杖�。他們爭辯道：維持有道德的行醫(yī)手段的唯一方法是使人們得到與醫(yī)生的功用和需要相適應(yīng)的一定標(biāo)準(zhǔn)的收入。我必須承認(rèn)，在我看來，根據(jù)道德和事實(shí)上的理由，這種說法是不能令人贊同的。醫(yī)學(xué)界的領(lǐng)袖們公開宣布他們和他們的同事們必須得到報酬才能遵守道德是很不尋常的。假使情況確系如此，我懷疑索取的代價是否會有任何限制�？磥碡毟F和誠實(shí)之間并不存在多少正比例的關(guān)系。實(shí)際情況可能形成相反的比例。不誠實(shí)并不總是有利的，但它肯定會有時如此。

　　只有在象有大量失業(yè)和相對低收入的大蕭條的時期，才以類似上述的說法來使對人員進(jìn)入的控制合理化．在平時，使限制成為合理化的說法是不同的。這種不同的說法是醫(yī)學(xué)職業(yè)的成員要提高被他們看作為是職業(yè)“質(zhì)量”標(biāo)準(zhǔn)的東西。這種合理化的說法的缺陷是普遍存在的，即：沒有真正理解經(jīng)濟(jì)制度的運(yùn)轉(zhuǎn)，也就是說，不能區(qū)別技術(shù)效率和經(jīng)濟(jì)效率之間的差異。

　　關(guān)于律師的一個事例或許會說明這一點(diǎn)。在一個討論進(jìn)入該職業(yè)問題的律師會議上，我的一個反對限制進(jìn)入規(guī)定的一個同事使用了汽車行業(yè)的一個譬喻。他說：假使汽車行業(yè)認(rèn)為，沒有人應(yīng)該駕駛低質(zhì)量的汽車，從而不應(yīng)該允許任何一個汽車制造商生產(chǎn)沒有達(dá)到高級標(biāo)準(zhǔn)的汽車，這不是荒謬嗎。聽眾中的一個成員站了起來，同意用汽車作為譬喻，并且說：當(dāng)然，我們這個國家除了使用高質(zhì)量的律師外，也不敢于使用任何低質(zhì)量的！這種傾向代表著職業(yè)界人氏的態(tài)度。他們只看到業(yè)務(wù)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，而在實(shí)際上的爭論是：即使這意味著有些人得不到醫(yī)療服務(wù)，我們也必須堅持耍第一流的醫(yī)生——雖然他們肯定不會用那種方式來說。然而，人們只應(yīng)該獲得“最優(yōu)的”醫(yī)療服務(wù)的觀點(diǎn)卻總是造成限制性的政策，即：對醫(yī)生的數(shù)目加以限制。我當(dāng)然不想爭辯，認(rèn)為這是造成限制性政策的唯一原因，但是，卻想說明，這種考慮使得很多善良的醫(yī)生同意于限制性的政策，而如果沒有上述的合理化的借口，他們會立即反對的。

　　不難說明：質(zhì)量只是一種施加限制的合理化的借口，而不是它的基本原因。美國醫(yī)學(xué)協(xié)會的醫(yī)療教育和醫(yī)院理事會的權(quán)力曾以某些方式被用來限制人數(shù)，而這些方式是完全不可能與質(zhì)量有關(guān)的。其中最簡單的例子是他們向各個州建議：應(yīng)該把公民的資格當(dāng)作為開業(yè)醫(yī)生的合格的條件之一。我難以想象這和醫(yī)療質(zhì)量有何關(guān)系。他們有時企圖施加的類似的一個要求是發(fā)給執(zhí)照的考試必須使用英語。關(guān)于美國醫(yī)學(xué)協(xié)會的權(quán)力和權(quán)力的有效性質(zhì)以及關(guān)于上述和質(zhì)量沒有關(guān)系的論點(diǎn)，我具有一個總是可以突出地說明問題的數(shù)字。1933年以后，當(dāng)希特勒在德國當(dāng)權(quán)時，大量專業(yè)人員從德國、奧地利等地外流，當(dāng)然也包括想在美國開業(yè)的醫(yī)生。在1933年后的五年內(nèi)允許在美國開業(yè)的外國培養(yǎng)的醫(yī)生數(shù)字和在1933年以前五年內(nèi)的相同。這顯然不是事態(tài)自然發(fā)展的結(jié)果。這些額外醫(yī)生的威脅導(dǎo)致對外國醫(yī)生的嚴(yán)格要求，以致向他們施加極重的代價。

　　可以清楚地看到，發(fā)給執(zhí)照是醫(yī)學(xué)職業(yè)能限制開業(yè)醫(yī)生數(shù)字的關(guān)鍵。這也是它能限制在行醫(yī)過程中改變技術(shù)和組織的關(guān)鍵。美國醫(yī)學(xué)協(xié)會始終反對集體醫(yī)療并且反對預(yù)先付款的醫(yī)療計劃。這些行醫(yī)的方式可能有優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，但它們代表人們可以根據(jù)自己的意愿來自由嘗試的技術(shù)革新。沒有理由可以得出結(jié)論，認(rèn)為行醫(yī)的最優(yōu)的技術(shù)組織方法是獨(dú)立開業(yè)的醫(yī)生這一形式。它也可能是集體開業(yè)，可能是通過公司組織的形式。我們應(yīng)該有一種各樣方法都能試用的制度。

　　美國醫(yī)學(xué)協(xié)會曾經(jīng)反對上述的企圖，并且一直能夠有效地阻止它們。它之所以一直能這么做，因為發(fā)給執(zhí)照間接地使它能對進(jìn)入醫(yī)院行醫(yī)加以控制。醫(yī)療教育和醫(yī)院理事會固然批準(zhǔn)醫(yī)學(xué)院，也批準(zhǔn)醫(yī)院。醫(yī)生要想進(jìn)入“被批準(zhǔn)的”醫(yī)院行醫(yī)，他一般得由他所在縣的醫(yī)學(xué)協(xié)會或由醫(yī)院委員會批準(zhǔn)。為什么不能成立不被批準(zhǔn)的醫(yī)院呢？因為在目前經(jīng)濟(jì)條件下，要想使一家醫(yī)院能正常運(yùn)行，它必須有實(shí)習(xí)醫(yī)生的來源。根據(jù)大多數(shù)州的發(fā)給執(zhí)照的法規(guī)，候補(bǔ)醫(yī)生要想被準(zhǔn)許行醫(yī)，他必須具有在“被批準(zhǔn)的”醫(yī)院里充任實(shí)習(xí)醫(yī)生的經(jīng)驗�！氨慌鷾�(zhǔn)”的醫(yī)院名單一般是和醫(yī)療教育和醫(yī)院理事會的名單完全一致的。結(jié)果，發(fā)給執(zhí)照的法律使醫(yī)學(xué)職業(yè)控制了醫(yī)院，也控制了學(xué)校。這就是美國醫(yī)學(xué)協(xié)會在反對各種不同類型集體醫(yī)療上基本上取得成功的關(guān)鍵。在少數(shù)事例中，集體醫(yī)療能生存下來。在哥倫比亞地區(qū)，集體醫(yī)療取得了成功，因為它們能夠根據(jù)聯(lián)邦的謝爾曼反托拉斯法控告美國醫(yī)學(xué)協(xié)會，并且贏得訴訟。在其他幾個事例里，他們由于特殊的原因曾取得成功。然而，毫無疑問，集體醫(yī)療的趨勢由于美國醫(yī)學(xué)協(xié)會的反對大為放慢。

　　作為一段有趣和離題的話，我們指出，醫(yī)學(xué)協(xié)會只反對一種集體醫(yī)療，也就是說，預(yù)先付款的集體醫(yī)療。其中的經(jīng)濟(jì)上的原因看來似乎是：這會消除索取區(qū)別對待的價格的可能性。

　　可以很清楚地看到，發(fā)給執(zhí)照處于限制人員進(jìn)入的核心；
它會造成沉重的社會代價，對企圖開業(yè)行醫(yī)而不能這樣做的個人是如此，對企圖購買這種醫(yī)療服務(wù)而不能這樣做的公眾也是如此�，F(xiàn)在，我提出一個問題：執(zhí)照的發(fā)給是否會有據(jù)說是它具有好的效果呢？

　　首先，它是否真正會提高合格的標(biāo)準(zhǔn)？我們完全不清楚，它確實(shí)會在該職業(yè)的實(shí)踐中提高了合理的標(biāo)準(zhǔn)，其原因在于下列各點(diǎn)。第一，任何時候當(dāng)你對進(jìn)入任何職業(yè)設(shè)置障礙時，你也就造成了一個回避它的動機(jī)，而醫(yī)學(xué)當(dāng)然并不例外。正骨和按摩職業(yè)的興起并不是和限制進(jìn)入醫(yī)學(xué)界沒有關(guān)系。恰恰相反，在某種程度上，這些中的每一種都代表回避限制的企圖。這些中的每一種又照例使自己具有執(zhí)照的規(guī)定，從而施加限制。其后果是形成了不同水平和種類的業(yè)務(wù)，即：區(qū)分了醫(yī)生業(yè)務(wù)和其替代物，如正骨、推拿、信仰療法以及其他等等。這些代替物的質(zhì)量很可能要低于對參與醫(yī)學(xué)界不加限制時的醫(yī)生業(yè)務(wù)的質(zhì)量。

　　用更加具有普遍意義的話來說，假使醫(yī)生的數(shù)量比沒有限制時的數(shù)量要少，又假使象一般存在的情況那樣，他們的全部時間都已為業(yè)務(wù)所占用，這使意味著受過訓(xùn)練的醫(yī)生的開業(yè)總額較少——好象是整個醫(yī)學(xué)界具有較少的開業(yè)的人時那樣。在這種情況下，解決的辦法只能是讓沒有受過醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的人開業(yè)；
開業(yè)的人可能完全沒有而其中一部分勢必沒有業(yè)務(wù)上的合格條件。此外，實(shí)際的情況要更為嚴(yán)重得多。假使“醫(yī)療業(yè)務(wù)”應(yīng)該被限制在有執(zhí)照的醫(yī)生，就有必要具體規(guī)定醫(yī)療業(yè)務(wù)是什么，而故意設(shè)置閑散人員的做法并不是限于鐵路行業(yè)。根據(jù)禁止未經(jīng)批準(zhǔn)的人不能從事醫(yī)療業(yè)務(wù)的法令條文，許多事情被限制在有執(zhí)照的醫(yī)生才能從事的范圍之內(nèi)，而這些事情完全可以被技術(shù)員或雖未經(jīng)受過頭等的醫(yī)學(xué)訓(xùn)練但卻有技術(shù)的人妥善地完成。我還沒有足夠的技術(shù)知識來列舉出所有的例子。我只知道，曾經(jīng)研究過這個問題的那些人認(rèn)為，趨向是要在“醫(yī)療業(yè)務(wù)”中包括越來越多的由技術(shù)員可以很好地完成的活動。受過訓(xùn)練的醫(yī)生把他們相當(dāng)大的一部分時間投入于其他人能干得很出色的事情上去。結(jié)果是大幅度地減少醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量。假使我們能設(shè)想出實(shí)際醫(yī)療平均質(zhì)量這個概念，這個概念不能通過對已經(jīng)提供的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量加以平均而得到，那會象僅僅根據(jù)治愈的病人的人數(shù)來判斷醫(yī)療的效果一樣。我們還必須考慮施加限制減少了醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量這一事實(shí)。結(jié)果很可能是實(shí)際生效的合格程度的平均水平由于限制而減少。

　　即使上述的評論也并不具有足夠的深度，因為，它僅僅考慮了一個時期的情況，而不是不同時期中的變動的情況。任何科學(xué)或?qū)W術(shù)領(lǐng)域中的進(jìn)展往往來自在專業(yè)領(lǐng)域中沒有聲譽(yù)的大批的狂想家和愛好空談的人的工作的成果。在目前情況的醫(yī)學(xué)專業(yè)中，除非你是一個專業(yè)的成員，從事研究或試驗是非常困難的。假使你是一個專業(yè)的成員，并想在專業(yè)中處于良好的地位，你所能做的那種試驗會受到嚴(yán)格的限制。一個“信念治療者”可能不過是一個對輕易相信人的病人進(jìn)行欺騙的一個騙子，但是，或許在其中的一千人或幾千人里，有一人會在醫(yī)學(xué)上作出重要的改進(jìn)。通向知識和學(xué)問具有許多不同的道路。對所謂醫(yī)療業(yè)務(wù)施加限制并且象我們經(jīng)常做的那樣把醫(yī)療業(yè)務(wù)局限于某一群人，而這些人基本上必須順從流行的正統(tǒng)做法。這樣做肯定會減少進(jìn)行試驗的數(shù)量，從而減少了在這個領(lǐng)域內(nèi)的知識的增長速度。正如上面已經(jīng)舉出的那樣，適用于醫(yī)學(xué)內(nèi)容的話也適用于醫(yī)學(xué)的組織。我將在下面對這一點(diǎn)進(jìn)一步加以論述。

　　發(fā)給執(zhí)照以及與此有關(guān)的在醫(yī)療業(yè)務(wù)中存在的壟斷也傾向于以另一種方式使醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)降低．我已經(jīng)指出：它的降低標(biāo)準(zhǔn)可以通過減少醫(yī)生的數(shù)量，可以通過減少受過訓(xùn)練的醫(yī)生用于較重要的而不是較不重要的任務(wù)所使用的總時數(shù)，以及可以通過減少研究和發(fā)展的動機(jī)而出現(xiàn)。此外，它還可以大為增加個人由于治療不當(dāng)?shù)氖鹿识�向醫(yī)生索取賠償時的困難程度并通過這一點(diǎn)使醫(yī)療質(zhì)量降低。保護(hù)公民們免受不合格的醫(yī)生的損害的一個辦法是預(yù)防受騙以及能在法庭上對治療不當(dāng)提出控訴。已經(jīng)出現(xiàn)了一些控訴案件，而醫(yī)生們對他們?yōu)榱酥委煵划?dāng)?shù)谋ｋU所支付的高額費(fèi)用大為埋怨。然而，假使沒有醫(yī)學(xué)協(xié)會的神經(jīng)緊張的關(guān)懷，對治療不當(dāng)?shù)脑V訟會比現(xiàn)有的數(shù)量更少而且較不容易取得成功。當(dāng)一個醫(yī)生可能受到不能在“被批準(zhǔn)的”醫(yī)院中行醫(yī)的處分時，要想叫另一個醫(yī)生發(fā)表不利于他的證詞是非常不容易的。一般說來，證詞必須來自醫(yī)學(xué)協(xié)會自己所組織的陪審團(tuán)的成員，而陪審團(tuán)總是被宣稱為維護(hù)病人的利益的。

　　當(dāng)我們把這些影響考慮在內(nèi)時，我本人相借，發(fā)給執(zhí)照會減少行醫(yī)的數(shù)量，降低行醫(yī)的質(zhì)量，因為，這會減少想做醫(yī)生的人們所能有的機(jī)會，迫使他們謀求被他們認(rèn)為是具有較少吸引力的職業(yè)，又因為，這會迫使公眾對較差的醫(yī)療服務(wù)支付較多的代價；
阻礙醫(yī)學(xué)本身和醫(yī)務(wù)組織的技術(shù)發(fā)展。我的結(jié)論是：行醫(yī)所需的執(zhí)照應(yīng)該取消。

　　在說了所有這一切之后，我懷疑，很多讀者會象和我討論過這些問題的人一樣，他們會說；
“盡管如此，但是，假使不這樣做，我又怎能得到有關(guān)醫(yī)生質(zhì)量的任何證明呢？即使承認(rèn)你說的一切關(guān)于代價的問題，那末，執(zhí)照的發(fā)給不是能向公眾提供某些最低質(zhì)量的保證的唯一方法嗎？”回答的一部分是：人們現(xiàn)在并不從有執(zhí)照的醫(yī)生名單中隨意地挑選出一個來；
另一部分是：二十年、三十年以前通過考試的能力很難說是目前的質(zhì)量的保證，因而，執(zhí)照目前并不是主要的保證，甚至于是最低質(zhì)量的手段。但是，我們主要的回答是與上很不相同的。主要的答案是：這一問題本身表明了現(xiàn)有的狀態(tài)對我們的牢固的統(tǒng)治，也表明了：相對于市場的能力而言，在我們所不熟悉的領(lǐng)域中，或者甚至在我們具有一些知識的領(lǐng)域中，我們想象力是如何的貧乏。為了說明這一點(diǎn)，讓我們推測一下，假使醫(yī)學(xué)專業(yè)不行使壟斷的權(quán)力的話，醫(yī)學(xué)專業(yè)將會怎樣，質(zhì)量保證的情況將會怎樣。

　　設(shè)想一種情況；
在其中，除了由于欺騙和玩忽職守而必須對別人的損害負(fù)有法律和財政上的責(zé)任以外，每個人都可以自由地行醫(yī)，不受任何限制。我推測，整個醫(yī)學(xué)的發(fā)展會是大不相同的。目前醫(yī)療服務(wù)的市場，雖然受到了阻礙，但卻可以為不同之處提供一些線索。與醫(yī)院相并列的集體醫(yī)療會大大增長。不象目前的個人開業(yè)再加上由政府或慈善機(jī)關(guān)經(jīng)營的大醫(yī)院的體制，可能發(fā)展出醫(yī)療上的合伙制或公司——即：醫(yī)療集體。這些機(jī)構(gòu)會提供集中的診斷和治療的設(shè)施，包括醫(yī)院的設(shè)施。其中某些機(jī)構(gòu)很可能要求預(yù)付款項，從而把目前的醫(yī)院保險、健康保險和集體醫(yī)療結(jié)合在一起。其他的辦法也可以對個別的服務(wù)收取個別的費(fèi)用。當(dāng)然，大多數(shù)機(jī)構(gòu)可能同時使用兩種收費(fèi)的辦法。

　　這些醫(yī)療集體——也可被稱為醫(yī)療百貨公司——會是病人和醫(yī)生之間的媒介。由于它們是長期存在和穩(wěn)定不變的，它們具有很大的興趣來建立可靠性和高質(zhì)量的信譽(yù)。由于同樣的原因，消費(fèi)者也會逐漸知道它們的信譽(yù)。這些集體會有專業(yè)化的技能來判斷醫(yī)生的質(zhì)量。當(dāng)它們這樣做的時候，它們確實(shí)會成為消費(fèi)者的代理人，正象百貨商店現(xiàn)在作為消費(fèi)者的代理人而判斷許多產(chǎn)品一樣。此外，它們能有效率地把醫(yī)療業(yè)務(wù)組織起來，把不同程度技術(shù)和訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員結(jié)合在一起，使用受過有限訓(xùn)練的技術(shù)員來從事力所能及的工作，而把有高度技術(shù)和能力的專家保留在只有他們才能完成的任務(wù)之中。讀者可以根據(jù)目前先進(jìn)的醫(yī)療單位的情況，進(jìn)一步添加更多的內(nèi)容。

　　當(dāng)然，并不是所有的醫(yī)療業(yè)務(wù)都要通過醫(yī)療集體來完成。個人診所會繼續(xù)下去，正象顧客人數(shù)有限的小商店與百貨公司同時并存一樣，也正象個人法律事務(wù)所和大型的合伙法律事務(wù)所同時并存一樣。醫(yī)生將建立個人的信譽(yù)，而某些病人會喜愛個人診所的易于保密和私人友誼。某些方面的疾病會由于牽涉的方面很小而不適合于醫(yī)療集體來加以治療，如此等等。

　　我甚至于不愿意堅持，醫(yī)療集體會占有統(tǒng)治地位的說法。我的自的只是想通過例子來說明：除了目前醫(yī)療的組織體制以外，存在著很多其他的選擇。任何個人或小集體都不可能設(shè)想出一切的可能性，更不用說估價它們的有利之處。這種不可能性是一個重大的論據(jù)來反對中央政府的計劃和反對對進(jìn)行試驗的可能性加以限制的類似專業(yè)壟斷的安排。在另一方面，支持市場制度的重大論據(jù)是它能容納多樣化，它的廣泛使用特殊知識和才干的能力。它使特殊集團(tuán)沒有辦法來對試驗加以阻止，并且使顧客而不是生產(chǎn)者來決定為顧客服務(wù)的最好辦法。

相關(guān)熱詞搜索：執(zhí)照 弗里德 職業(yè)