改革的進(jìn)展和現(xiàn)狀

　　我國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（下簡(jiǎn)稱醫(yī)改）自1997年全國(guó)第一次衛(wèi)生工作大會(huì)推出《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》開(kāi)始啟動(dòng)，已歷5年之久。在此期間，中央政府幾乎每年都出臺(tái)重大的改革推進(jìn)措施，如1998年底的《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，2000年初的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（即醫(yī)改14條），2001年年初和年中又先后兩次在上海和青島召開(kāi)基本醫(yī)保和醫(yī)改工作大會(huì)，正式提出和強(qiáng)調(diào)了“同步推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制三項(xiàng)改革”的戰(zhàn)略舉措。這期間還陸續(xù)出臺(tái)了幾十項(xiàng)配套措施，其中涉及醫(yī)保的約10項(xiàng)；
涉及醫(yī)療衛(wèi)生的約9項(xiàng)；
涉及藥品流通和藥品醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的約17項(xiàng)；
涉及醫(yī)院內(nèi)部改革的約2項(xiàng)；
涉及區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有2項(xiàng)。在這些措施中，最為人熟知的大概有“醫(yī)保基金的屬地化管理”、“醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店管理”、“醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理”、“藥品分類管理”、“藥品價(jià)格管理”以及爭(zhēng)議最大的“醫(yī)藥分開(kāi)核算”和“藥品集中招標(biāo)采購(gòu)”等。政策的密度和頻率之高，實(shí)屬罕見(jiàn)。它體現(xiàn)了政府決策層順乎民意的改革決心。

　　仔細(xì)學(xué)習(xí)這些文件，我們不難發(fā)現(xiàn)中央政府這場(chǎng)改革攻堅(jiān)戰(zhàn)的思路：先是企圖建立醫(yī)保制度控制飛漲的城鎮(zhèn)醫(yī)療費(fèi)用，以緩解傳統(tǒng)公費(fèi)和勞保以及城市新增非保險(xiǎn)人群醫(yī)療支出的壓力；
后來(lái)發(fā)現(xiàn)如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償不足，就難以實(shí)現(xiàn)降低醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)，于是又明確提出醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制的改革，指望扭轉(zhuǎn)以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制從而降低醫(yī)療費(fèi)用。

　　但遺憾的是，所有這些改革措施所收效果并不十分理想。除極少數(shù)大城市外，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面推廣緩慢，目前還不足30%；
雖然再三降價(jià)和招標(biāo)采購(gòu)，藥品價(jià)格依然高居不下；
醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量沒(méi)有明顯提高，醫(yī)患糾紛頻仍；
大型綜合醫(yī)院和�？平虒W(xué)醫(yī)院依然人滿為患，而一二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非衛(wèi)生系統(tǒng)的醫(yī)院診所卻門庭冷落；
醫(yī)生的處方藥藥方依然難以流入社會(huì)藥房，而后者卻不受控制的出售處方藥。

　　癥結(jié)何在

　　現(xiàn)代醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的特征，是隨著疾病譜變化（如慢性病比重加大）和診療制藥技術(shù)的發(fā)展，在醫(yī)、患和第三付費(fèi)方之間形成了日益復(fù)雜的多重委托代理關(guān)系，即病人作為委托者，其就醫(yī)吃藥的選擇，不但要依賴門診醫(yī)生和專科醫(yī)生的建議；
而且還要依賴第三付費(fèi)方（如醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）對(duì)醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方的集體選擇，以及接受其醫(yī)療費(fèi)用的約束。在這種結(jié)構(gòu)下，如果第三付費(fèi)方的費(fèi)用約束軟化，就會(huì)因醫(yī)方的需求誘導(dǎo)和患者的道德風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)療費(fèi)用難以控制，最終導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的逆向選擇（即市場(chǎng)空白）。

　　發(fā)達(dá)國(guó)家解決這一問(wèn)題的方法主要有兩種：英國(guó)雖然通過(guò)稅收提供全民健康計(jì)劃，但近20年來(lái)卻積極探索“內(nèi)部市場(chǎng)”模式，通過(guò)擴(kuò)大全科醫(yī)生的利益和代理權(quán)，在醫(yī)生和醫(yī)院以及醫(yī)院和醫(yī)院之間的引入有效競(jìng)爭(zhēng)，控制醫(yī)療費(fèi)用。美國(guó)自1960年代建立老人和窮人的醫(yī)療救助計(jì)劃以來(lái)，并沒(méi)有走全民保健計(jì)劃的路子，而是積極鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)性的健康維護(hù)組織，通過(guò)它們吸收低風(fēng)險(xiǎn)人群作為會(huì)員，然后集體地同醫(yī)療服務(wù)提供者簽約，由此帶動(dòng)后者之間的競(jìng)爭(zhēng)，同時(shí)建立會(huì)員人頭預(yù)付制度，有效地控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。

　　我國(guó)改革前的醫(yī)療付費(fèi)機(jī)制，在城鎮(zhèn)是采取公費(fèi)醫(yī)療（針對(duì)黨政機(jī)關(guān)和事業(yè)單位職工）和勞保醫(yī)療（針對(duì)國(guó)有和集體所有制企業(yè)職工）。改革以來(lái)，由于財(cái)政日益緊張和公有制企業(yè)效率低下，傳統(tǒng)的軟預(yù)算約束的付費(fèi)機(jī)制已經(jīng)難以滿足這兩類人群的醫(yī)療需求。同時(shí)，民營(yíng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和城市流動(dòng)人口的急劇增加，也對(duì)建立新的醫(yī)保制度形成了壓力。在此情況下才有了建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將所有城鎮(zhèn)人口都納入醫(yī)療保險(xiǎn)的計(jì)劃。

　　但問(wèn)題在于，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和管理采取的是政府獨(dú)家壟斷的方式，即費(fèi)用（除了黨政機(jī)關(guān)和事業(yè)單位職工及其退休人員主要由財(cái)政支付）雖然由企業(yè)和個(gè)人按比例交納，但報(bào)銷渠道只有社會(huì)勞保部門一家。因此非公有制企業(yè)及其職工以及效益好的國(guó)有企業(yè)，因擔(dān)心上繳費(fèi)用用以補(bǔ)貼虧損的國(guó)有企業(yè)，同時(shí)又不信任政府醫(yī)保機(jī)構(gòu)的管理，自然不愿意加入此類基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　與此同時(shí)，由于絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前仍屬于事業(yè)單位，其日常開(kāi)支和發(fā)展理應(yīng)由財(cái)政負(fù)擔(dān)。但實(shí)際情況是，政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償甚至不及后者日常開(kāi)支的10%，而醫(yī)務(wù)人員的名義收入水平又由政府物價(jià)部門嚴(yán)格控制。由此形成嚴(yán)重和廣為詬病的以藥養(yǎng)醫(yī)型替代補(bǔ)償機(jī)制。

　　使這種弊端叢生的替代補(bǔ)償機(jī)制更加惡性循環(huán)的又一制度因素，在于我國(guó)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系的極度不完善。至盡為止，我國(guó)絕大部分城鎮(zhèn)地區(qū)，不但缺乏獨(dú)立行醫(yī)的社區(qū)全科醫(yī)生，而且，本來(lái)可以承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一、二級(jí)區(qū)域中心醫(yī)院和分散在各企事業(yè)單位的醫(yī)院和診所，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)覆蓋不及和缺乏有效的轉(zhuǎn)診制度，其資源被大量閑置。其結(jié)果是，本來(lái)可以在社區(qū)就診的80%的患者（大都是常見(jiàn)病和慢性�。�，被迫流向得天獨(dú)厚的大中型綜合和�？漆t(yī)院，使醫(yī)療和藥品費(fèi)用的控制成為神話。

　　如何調(diào)整改革思路

　　醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)其實(shí)是一個(gè)可競(jìng)爭(zhēng)的產(chǎn)業(yè)，其微觀基礎(chǔ)完全可以由各種所有制的營(yíng)利或非營(yíng)利性組織構(gòu)成（在美國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，民間非營(yíng)利性的占60%，民間營(yíng)利性的占30%，而政府非營(yíng)利性的只占10%）。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的有序競(jìng)爭(zhēng)，卻有賴于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的多元化及其之間的競(jìng)爭(zhēng)。通過(guò)吸收會(huì)員的競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)才能借助其網(wǎng)絡(luò)規(guī)模優(yōu)勢(shì)，在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的價(jià)格和質(zhì)量談判中取得優(yōu)勢(shì)地位，反之，醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得更多的病源，才有動(dòng)力提供物美價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

　　這種產(chǎn)業(yè)模式尤其值得我國(guó)借鑒。其主要理由在于，我國(guó)的公共財(cái)政實(shí)力薄弱，公共財(cái)政體制不健全，以及我國(guó)政府的公共事務(wù)管理水平不足。與其讓一個(gè)只承擔(dān)極少數(shù)社會(huì)優(yōu)勢(shì)群體醫(yī)療保障的政府承辦全社會(huì)的基本醫(yī)保，還不如開(kāi)放醫(yī)保市場(chǎng)，鼓勵(lì)在基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入民間自組織的會(huì)員性醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（如大型企業(yè)集團(tuán)自辦保險(xiǎn)），打破由政府獨(dú)家運(yùn)作醫(yī)療保險(xiǎn)的壟斷局面，讓社會(huì)各群體自由選擇競(jìng)爭(zhēng)性的基本醫(yī)療保險(xiǎn)組織。政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的主要功能，應(yīng)該主要集中財(cái)力和借助財(cái)政轉(zhuǎn)移支付，解決醫(yī)療服務(wù)公平性和可及性的問(wèn)題，讓城市的低收入人群和落后地區(qū)的廣大農(nóng)民盡早得到基本醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)建立適度的監(jiān)管體制，保證競(jìng)爭(zhēng)性的醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)業(yè)有序競(jìng)爭(zhēng)。

　　同樣重要的是，要加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)。把80%的患者截留在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)，是大幅度抑制醫(yī)藥費(fèi)用上漲的釜底抽薪之舉。而建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的“牛鼻子”在于：第一，鼓勵(lì)醫(yī)生從醫(yī)院分離出來(lái)，同時(shí)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生，由此形成獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)生市場(chǎng)；
第二，鼓勵(lì)醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體開(kāi)辦社區(qū)醫(yī)療診所，社區(qū)診所可以是新設(shè)立的，也可以在現(xiàn)有社區(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如區(qū)級(jí)中心醫(yī)院、廠礦事業(yè)單位醫(yī)院等）的基礎(chǔ)上，通過(guò)產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)的調(diào)整，形成以執(zhí)業(yè)醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院；
第三，積極放開(kāi)民間資本進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)，使其達(dá)成與獨(dú)立醫(yī)生的結(jié)合，同時(shí)鼓勵(lì)民間對(duì)社區(qū)醫(yī)院的捐助；
第四，醫(yī)生獨(dú)立診所和民間資本進(jìn)入的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的辦法加以梳理；
第五，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

　　在此基礎(chǔ)上，�？漆t(yī)院、住院醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院才能恢復(fù)其本來(lái)面目，同時(shí)必然與社區(qū)醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立良性的轉(zhuǎn)診制度；
也不排除它們之間展開(kāi)橫向一體化聯(lián)合，最終形成若干寡頭競(jìng)爭(zhēng)性的大型醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)，從而盤活醫(yī)療資源存量，既緩解目前大醫(yī)院的壓力，又把瀕臨死亡的社區(qū)醫(yī)院救活。

　　這樣，醫(yī)療服務(wù)提供方的補(bǔ)償就將形成多元渠道，藥品和醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格也能夠借助管理下的有序競(jìng)爭(zhēng)，逐漸達(dá)到稍高于市場(chǎng)邊際價(jià)格的水平，由此實(shí)現(xiàn)政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間多贏的有利局面，三項(xiàng)醫(yī)改聯(lián)動(dòng)推進(jìn)的改革才能真正完成其歷史使命。

　　由此進(jìn)一步建議，采取公開(kāi)透明的方式，盡快組織力量研究和起草一部綜合性的醫(yī)療改革法案，以綜合目前政府多頭管理下的難以協(xié)調(diào)的改革政策，保證全方位開(kāi)放市場(chǎng)和引入競(jìng)爭(zhēng)條件下的醫(yī)改順利進(jìn)行。

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