醫(yī)療資源的配置低效率、醫(yī)療服務的公平性欠佳，這是當前醫(yī)療改革面臨的兩個大問題，而且兩個問題還是互相連通的。這已是討論共識。

　　最近，國務院發(fā)展研究中心關于醫(yī)療體制改革的研究報告又一次引發(fā)社會各界對醫(yī)改的討論。在上次關于取消藥品加成、改變以藥養(yǎng)醫(yī)醫(yī)院補貼政策的討論過去兩月左右，本輪醫(yī)改討論則直奔醫(yī)改的政策取向這個主題。反思醫(yī)改過去，質疑醫(yī)改的“市場化”趨勢，是本輪討論焦點。

　　討論評價過去的改革歷程，討論未來醫(yī)療體制改革的走向，都離不開國家財政對醫(yī)療領域的投入能力和支付方式。就財政投入的資金限度而言，國家財政資金投入目前數量和規(guī)模的公立醫(yī)院，已經是捉襟見肘，即便能夠適當增加財政投入，也不能全部保障公立醫(yī)療機構的運行。而且，其中存在城市和農村、大城市與小城鎮(zhèn)之間資源分布的不均衡。這才有了遭人詬病的以藥養(yǎng)醫(yī)政策。現在的問題是，在取消以藥養(yǎng)醫(yī)政策后如何來維持公立醫(yī)療機構的運轉，保障老百姓的基本醫(yī)療?直觀的思路，自然只能是在照顧公立醫(yī)院的地區(qū)布局前提下，收縮財政資金投入公立醫(yī)院的數量，改變財政資金保障公立醫(yī)院運行的投入結構，加強對公立醫(yī)院管理狀況的考核和信息披露，從而使財政資金用在明處，花在合理處。就財政資金對醫(yī)療領域的支付方式而言，就是要體現和發(fā)揮好財政資金扶貧濟困、扶持和保障醫(yī)療科技進步等公共產品的功能。財政資金的支付僅僅為老百姓基本醫(yī)療需要滿足提供“托底”福利，而決不能為有支付能力的人群提供過度福利，從而使財政資金用在最需要處，花在刀刃上。

　　在醫(yī)療改革的具體進程和制度演化細節(jié)不可能直接滿足各方對利益改進的期待，一步到位地妥善協調好方方面面的利益。但是，提供一個統(tǒng)一、完整、現代的宏觀體制框架，是必須的。首先應該把政府責任界定清楚，即保障有力、供給有序、監(jiān)管透明。其次是要“放開一片”，充分吸收社會資金投入醫(yī)療機構的改制，改變公立醫(yī)院一統(tǒng)天下的寡頭競爭格局。未來醫(yī)院的競爭格局必然是一個投入主體各異、服務對象相對分離、競爭在各自層次充分展開的開放體系。

　　政府舉辦的綜合性醫(yī)院主要滿足老百姓的基本醫(yī)療需求，它醫(yī)療服務價格低廉，醫(yī)生堅守職業(yè)道德，同時承擔國家醫(yī)療技術進步主力軍責任；
它由政府財政資金全額足額保障，但是管理信息公開透明，社會參予醫(yī)院治理渠道暢通，真正體現人民醫(yī)院人民辦的公共財政宗旨。政府舉辦的醫(yī)院，具有在國家財政保障背景下調控其他性質醫(yī)院的服務價格的功能和能力，發(fā)揮其建立醫(yī)療服務的基本規(guī)范的“指示器”作用。

　　社會多元投資的醫(yī)院主要是滿足多層次醫(yī)療消費需求或曰高端需求，通過醫(yī)療機構間的相互競爭來規(guī)范經營。建立綜合性的醫(yī)院還是建立�？漆t(yī)院，由醫(yī)療發(fā)展的區(qū)域規(guī)劃和醫(yī)院投資者市場選擇共同決定�，F有的未列入財政保障的國有性質醫(yī)院在規(guī)范操作規(guī)則后，吸收社會資本進入，可采取相對控股方式或參股方式運作；
在符合醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃前提下，適度有序放開民間資本獨立新設部分醫(yī)院。

　　社區(qū)醫(yī)院主要是滿足老百姓看病就醫(yī)的便利性需求。它一方面能充實提高社區(qū)醫(yī)療保健的服務能力，改變一般性常見病患者也擁入大型綜合性醫(yī)院就癥，造成大型綜合性醫(yī)院功能發(fā)揮受限的壓力，更好地為大型綜合性醫(yī)院發(fā)揮培訓基層醫(yī)院，解決疑難雜癥，攻克醫(yī)療科研難題功能創(chuàng)造條件。另一方面，它吸納擁有基本診療經驗和護理能力的醫(yī)護人員就業(yè)，緩解醫(yī)療體系改革導致醫(yī)護人員分流壓力，提供更多的基于醫(yī)療需求增長所產生的新增就業(yè)崗位。

　　按這個趨勢發(fā)展下去，就會使醫(yī)療資源的分配和消費會更加公平。在保障基本醫(yī)療方面有一個清晰的格局，在形成多層次醫(yī)療機構競爭格局條件下，我們的醫(yī)風醫(yī)德建設、醫(yī)藥購銷體制改革、醫(yī)療保障體制改革，才會有一個堅實操作基礎。離開市場競爭格局的建設，我們的醫(yī)療改革就會永遠陷入無休止的利益糾葛和爭吵之中。

　　當前，在執(zhí)政為民理念深入人心，政府改革必須貫徹科學發(fā)展觀要求的社會環(huán)境中，衡量醫(yī)改成敗的標準必然包括老百姓醫(yī)療福利增長的內容。于是，在目前的財政投入水平下，探索出一個政府資金對醫(yī)療機構的保障模式，建立一個讓百姓在基本醫(yī)療滿足的水平上能夠隨著GDP增長而不斷享受到醫(yī)療改革帶來的福利的制度安排，是大勢所趨。這是衡量利益錯綜復雜的醫(yī)改模式優(yōu)劣的重要指標。如果與醫(yī)療體制改革有關的各個政府部門能抓住了這一條，其改革舉措就不容易被其他利益相關部門反駁，就比較容易解釋為什么要這樣設計改革、為什么要這樣切“利益的蛋糕”。

　　總之，只有福利提供、微觀再造、監(jiān)管到位“三管齊下”來解決社會轉型期醫(yī)療福利的財政供給、老百姓基本醫(yī)療需求滿足、醫(yī)療機構有序競爭的醫(yī)療體制改革“綜合癥”，我們才能逐步建立起一個政府職責清晰、醫(yī)企分離、競爭有序的醫(yī)療福利的財政體系和醫(yī)療服務的市場體系，才能促使更多的國民財富投入醫(yī)療服務市場（一方面是醫(yī)療福利占財政投入比例的增長，一方面是民間資本更有序地進入醫(yī)療服務市場），才能通過醫(yī)療服務市場的發(fā)展，不斷滿足老百姓日益增長的醫(yī)療保健需求。因此，在確立政府在醫(yī)療福利責任上的主體地位，政府舉辦醫(yī)院有“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的財政保障之后，下決心改革不適宜的傳統(tǒng)醫(yī)院體系，增強醫(yī)療服務市場的競爭性，通過市場多元投資的醫(yī)院市場競爭約束，來激活醫(yī)療服務市場體系，我們才能讓老百姓逐步地享有醫(yī)療服務政府主導的社會主義優(yōu)越性。

　�。ㄗ髡邌挝唬褐泄仓醒朦h校研究室，原載文匯報，作者授權燕南發(fā)布）

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