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醫(yī)改后基層衛(wèi)生院院長 [一位院長的醫(yī)改之惑]

發(fā)布時間:2020-03-26 來源: 幽默笑話 點擊:

  自2010年初開始實施的公立醫(yī)院改革試點工作,作為民生工程的一項重要內(nèi)容,牽動國人神經(jīng)。   時間回溯到2009年4月6日,孕育近3年的新醫(yī)改進入施行階段,“推進公立醫(yī)院改革”成為新醫(yī)改方案確定的五項重點改革內(nèi)容之一。業(yè)內(nèi)人士普遍認為,新醫(yī)療體制改革的成敗關(guān)鍵取決于公立醫(yī)院改革的結(jié)果。
  作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)終端的公立醫(yī)院,集各種矛盾和問題于一身,成為醫(yī)改繞不開的“堡壘”。
  去年年初,衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》,16個城市成為國家聯(lián)系指導的公立醫(yī)院改革試點地區(qū),這16個城市覆蓋東部、中部和西部的大部分省份。然而,在這一“路線圖”之外,尚有數(shù)以萬計的公立醫(yī)院對改革翹首以盼。據(jù)衛(wèi)生部資料顯示,我國公立醫(yī)院數(shù)量已由1978年的9000余所增加到2009年的1.4萬余所。
  在數(shù)百萬平方公里的國土之上,從市到縣,從縣到鄉(xiāng)鎮(zhèn),事實上,公立醫(yī)院承載著我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重任。2009年我國安排了200億元資金用于支持縣級醫(yī)院、中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè),然而面對“醫(yī)改”,我國尚在探索階段,仍然有許多路需要走。
  春節(jié)期間,記者走訪了位于江西省北部九江地區(qū)的瑞昌市人民醫(yī)院,實地了解公立醫(yī)院改革中的困難和企盼。這是一所擁有四百多名員工的二級甲等醫(yī)院,是當?shù)貧v史最為悠久,科室最為齊全的公立醫(yī)院,為該市16個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的43萬人口提供醫(yī)療服務(wù)。
  今年農(nóng)歷新年的前一天,醫(yī)院院長劉成剛剛從繁忙的工作中脫身出來,作為醫(yī)院院長,節(jié)假日對他而言早已和所有的工作日一樣,醫(yī)生出身的劉成坦言,他早已習慣了這樣的工作強度。
  劉成2005年上任,上任伊始他便動工興建了醫(yī)院綜合住院大樓,他認為一所現(xiàn)代化的醫(yī)院理應(yīng)不斷改善就醫(yī)環(huán)境、提升技術(shù)服務(wù)水平。幾年來他不吝惜投資用于醫(yī)院環(huán)境改造,這些投入為醫(yī)院面貌帶來了不小的改變,由他引進的荷蘭進口雙排螺旋CT等設(shè)備填補了當?shù)蒯t(yī)院的空白,為醫(yī)院業(yè)務(wù)范圍的拓寬起到了重要作用。2005年劉成接手醫(yī)院時,醫(yī)院年出院病人在5000人左右,至2010年這一數(shù)據(jù)已翻番至1萬多,門診就診人次也由10萬增至21萬,盡管如此,醫(yī)院接診能力仍然無法滿足市民需求。
  一個多月前,劉成剛剛參加完在江西省撫州市舉辦的公立醫(yī)院改革暨醫(yī)院管理創(chuàng)新高峰論壇,面對公立醫(yī)院改革的滾滾洪流,劉成表示,一方面是翹首以盼,另一方面則是踏實做好當下的工作,為日后的改革打下基礎(chǔ)。
  
  發(fā)展與營利的糾結(jié)
  在2006年,九江地區(qū)北部遭遇一場里氏5.7級的中強地震,地震對醫(yī)院造成了不小的損害,門診大樓被鑒定為危房,然而從另一個角度而言,這似乎也成為了一個機遇。在陪同溫家寶總理視察災(zāi)情的過程中,劉成與醫(yī)院醫(yī)生一道向時任國家發(fā)改委主任的馬凱反映災(zāi)情,并表示想對門診大樓進行加固建設(shè)的愿望,經(jīng)過多方努力,醫(yī)院爭取到國家發(fā)改委900余萬元資金,用于興建門、急診綜合大樓,這也是到目前為止,該地區(qū)最大一筆向國家爭取的單項投資項目。
  劉成向記者展示了一幅醫(yī)院門、急診綜合大樓效果圖,躊躇滿志地指出,這棟綜合大樓布局合理完善,將大大提升醫(yī)院運行效率和服務(wù)水平,目前這所大樓已進入施工建設(shè)階段。
  900萬資金的投入并不足以支撐這座現(xiàn)代化大樓的建設(shè),還要依賴部分銀行貸款。這在當?shù)爻蔀橐环N常見現(xiàn)象,據(jù)了解,九江地區(qū)的另一所公立醫(yī)院,其用于建設(shè)的貸款金額已達1億元。
  事實上,巨額的成本已成為公立醫(yī)院運行的不可承受之重。伴隨著城鄉(xiāng)居民收入水平的提高,各地公立醫(yī)院也逐漸呈現(xiàn)出無法適應(yīng)百姓就醫(yī)需求的態(tài)勢。據(jù)劉成介紹,整個九江地區(qū)的縣級公立醫(yī)院中幾乎都在搞建設(shè),或建門診大樓,或建住院大樓,甚至整體搬遷,以滿足日益增長的群眾就醫(yī)需求。
  劉成表示,隨著居民生活水平的提高和醫(yī)療保險制度的完善,老百姓逐漸看得起病,愿意看病,這也是導致醫(yī)院接診能力跟不上需求的一個重要原因,尤其是新農(nóng)合的推行,使得更多農(nóng)民看得起病,并且愿意來城里看病。
  在此背景下,大部分基層公立醫(yī)院投入資金甚至貸款建樓也成為一個必然選擇。然而早在2007年,衛(wèi)生部就要求各地衛(wèi)生行政部門嚴格控制公立醫(yī)院盲目擴大建設(shè)規(guī)模、超豪華裝修、負債建設(shè),從嚴審批大型醫(yī)用設(shè)備購置等。在2007年全國衛(wèi)生工作會議上,時任衛(wèi)生部部長的高強要求各公立醫(yī)院要從片面注重硬件建設(shè)轉(zhuǎn)移到提高醫(yī)療水平、改善醫(yī)療服務(wù)上來。
  劉成表示,醫(yī)院目前有在編職工231人,聘用人員201人,其中在編職工的工資總額的30%由財政負擔,其余所有支出都要靠醫(yī)院自籌。“我們要過日子肯定要營利,如果不營利醫(yī)院將沒法生存!眲⒊蔁o奈地說。
  據(jù)了解,醫(yī)院2010年全年收入約六千余萬元,其中過半用于人員支出,剩余部分用于設(shè)備采購及建設(shè),除去所有這些支出,醫(yī)院所剩無幾。
  
  患醫(yī)流失之痛
  劉成曾在中國臺灣等地學習交流,在那里他深刻地感受到公立醫(yī)院應(yīng)成為國家的基本醫(yī)療保障,而私立醫(yī)院則是公立醫(yī)院的補充。
  事實上,在公立醫(yī)院的定位上,始終存在矛盾之處,運營經(jīng)費靠醫(yī)院掙錢自籌始于上世紀80年代,當時我國曾對衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)實行放權(quán)、讓利、搞活,實行鼓勵創(chuàng)收和自我發(fā)展的政策,以增加醫(yī)療服務(wù)供給,緩解“看病難、住院難、手術(shù)難”等突出矛盾。但隨之出現(xiàn)的是,政府投入不足,醫(yī)療機構(gòu)趨利明顯,醫(yī)藥費用迅速上漲,老百姓負擔加重。由此積累的醫(yī)患關(guān)系等矛盾也成為我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的一大痼疾,呼吁公立醫(yī)院回歸公益性的聲音也日益強烈。
  衛(wèi)生部官員曾表示,公立醫(yī)院的存在,可以起到引導私立醫(yī)院的經(jīng)營行為,削弱其追求利潤最大化的目的,平抑醫(yī)療服務(wù)市場價格,保護醫(yī)療服務(wù)需求者的權(quán)益;糾正市場失靈,提供私立醫(yī)院不愿意提供的福利服務(wù),提高醫(yī)療服務(wù)的公平性,包括面向貧困者和弱勢人群的服務(wù),提供應(yīng)急救援和急救服務(wù)等。在世界各國都有由政府舉辦的數(shù)量不等的公立醫(yī)院,以達到政府調(diào)控醫(yī)療服務(wù)市場的目的。
  最初由新醫(yī)改方案中提出的公立醫(yī)院改革中凸顯了“政府主導”和“公益性”概念,令國人滿懷希望。但是在具體操作上,卻遠沒有這么理想。
  在劉成看來,尤其是基層公立醫(yī)院的生存環(huán)境,在政府投入不足、醫(yī)院自身設(shè)備環(huán)境落后的狀況下顯得尤為嚴峻。
  有人認為,公立醫(yī)院改革的核心是投入和補償問題,不解決政府投入問題,談公益性是很牽強的。然而僅靠政府投入也不夠,公立醫(yī)院“公益性”的體現(xiàn),絕不能用政府投入多少來衡量,應(yīng)該在醫(yī)院的運行機制上加強改善,以實現(xiàn)高效運營,由此,公立醫(yī)院的“公益性”才有出路。
  王艷(化名)是瑞昌市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科的一名醫(yī)生,她表示每月一千多元的收入對于城市生活來說太低,無法體現(xiàn)一名醫(yī)生的應(yīng)有價值,在她看來,醫(yī)院應(yīng)當實現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)服務(wù)價值,否則醫(yī)生僅憑責任感無法一直維系工作的積極性。劉成也表示,醫(yī)生護士比一般工作人員都辛苦,待遇跟不上就留不住人,尤其是近幾年來各種私立醫(yī)院如雨后春筍般涌現(xiàn),導致了不少技術(shù)人員的流失。
  當記者問到醫(yī)院發(fā)展的優(yōu)勢所在時,劉成說道,“基層公立醫(yī)院發(fā)展得好,主要是要有病人,地方經(jīng)濟發(fā)展不一定意味著醫(yī)院能夠發(fā)展,反而是病人多醫(yī)院就好。”與此同時,他也表示,“其實在我們基層看病并不是很貴,也不是很難,看病難看病貴主要是在大醫(yī)院,有些病我們基層醫(yī)院也一樣能解決!
  在我國,鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院作為公立醫(yī)療的一個重要部分,也成為改革的關(guān)鍵地帶。記者走訪了一名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生,他表示,近兩年來,農(nóng)民看病的確越來越方便了,但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病人流失卻十分嚴重,對此他也很費解,“也許是人們生活水平越來越高,越來越重視醫(yī)院的品牌,傾向于去大醫(yī)院看病!彼麩o奈地說,“其實我們還是很希望病人能多來基層醫(yī)院就醫(yī),包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,尤其是小病!
  
  醫(yī)藥之間的生存之戰(zhàn)
  傳統(tǒng)觀念認為,公立醫(yī)院的生存模式是“以藥養(yǎng)醫(yī)”。劉成介紹,“以藥養(yǎng)醫(yī)”的生存模式在市級人民醫(yī)院還不是很明顯,主要體現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。
  有數(shù)據(jù)顯示,醫(yī)院40%的收入都是藥品加成,藥品加成制度被眾多學者視為醫(yī)生開大處方、高價藥的體制原因。
  2009年,我國基本藥物制度正式實施,目錄中包括化學藥品和生物制品、中成藥共307個藥品品種,均為臨床必需藥。在一份公開資料中顯示,建立國家基本藥物制度,是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的五項重點改革之一,是醫(yī)改的重點和難點,也是社會關(guān)注的焦點和熱點,是真正服務(wù)群眾的重要惠民工程。
  然而在記者走訪中,一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生講述了他對這一制度的疑惑,他列舉了幾種臨床基本用藥,如利巴韋林注射液,0.1g*10支/盒,實行基本藥物制度之前購進價為1.35元/盒,零售價為3.5元/盒,實行基本藥物制度之后購進價為3.6元/盒;維生素K110mg*10支/盒,實行基本藥物制度之前購進價為3元/盒,零售價為5元/盒,實行基本藥物制度之后購進價為7.1元/盒。最令他感到疑惑的是,這些費用都是由政府買單。此外一些方便便宜的常用藥,如用于退燒的復方氨基比林注射液、用于止血的酚磺乙胺注射液、用于預防兒童佝僂病的維生素AD滴劑等都沒有進入基本藥物名錄,不能不說是遺憾。
  在這些數(shù)字的背后,無不體現(xiàn)出制度變革階段的種種亂象,在缺乏有效監(jiān)督的措施背后,公眾對于權(quán)力尋租與行政作為的隱憂不無道理。
  至于公立醫(yī)院普遍存在的開大處方、大藥房等現(xiàn)象,劉成也不諱言。但他認為這更多的是一種社會現(xiàn)象,是醫(yī)生個人的醫(yī)德水平的體現(xiàn)。他表示,醫(yī)院采取了一系列措施嚴格規(guī)范服務(wù),尤其是規(guī)劃收費標準,盡量減少患者不必要的開支。他要求醫(yī)生堅持合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。對門診超過一百元的處方進行評估,對住院病人用藥實行抽查評估,對藥品使用前10種藥品進行評估等一系列嚴格的措施,以杜絕不合理的收費現(xiàn)象。
  身為九江市人大代表,劉成覺得,要解決公立醫(yī)院的“公益性”問題,遠不是一個醫(yī)院的事,需要社會各方的共同建設(shè)。正如他所說,在一個經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)發(fā)展起一所布局合理、設(shè)備完善、收費低廉的基層公立醫(yī)院實非易事,需要更多具有使命感的人在這條路上一直走下去。
  

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