醫(yī)療糾紛又見(jiàn)激化。9月15日，北京同仁醫(yī)院醫(yī)生徐文被以前的患者砍傷；往前一個(gè)月，東莞長(zhǎng)安醫(yī)院也發(fā)生類似慘案，醫(yī)生一死一傷。 　　 　　據(jù)廣東省人民醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2004年以來(lái)，該院至少有30多名醫(yī)務(wù)人員被打受傷，被辱罵、恐嚇、威脅更不計(jì)其數(shù)。
　　
　　但實(shí)際上，醫(yī)患關(guān)系緊張，并非總是醫(yī)生之過(guò)，他們不過(guò)是這個(gè)畸形醫(yī)療制度的替罪羊。那么，到底是怎樣一種體制，造成了醫(yī)療糾紛的死結(jié)？又該如何化解？
　　
　　為此，時(shí)代周報(bào)記者采訪了長(zhǎng)期研究醫(yī)療問(wèn)題的北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕。
　　
　　“打包付費(fèi)”緩解過(guò)度醫(yī)療
　　
　　時(shí)代周報(bào)：同仁醫(yī)院事件是醫(yī)患矛盾的極端表現(xiàn)，根據(jù)《新京報(bào)》數(shù)據(jù)，2010年對(duì)全國(guó)114家醫(yī)院調(diào)查結(jié)果顯示，平均每家醫(yī)院每年發(fā)生醫(yī)療糾紛22起，就你觀察，一般醫(yī)療糾紛的誘因是什么？
　　
　　顧昕：誘因主要有兩個(gè)：一個(gè)是錢，一個(gè)是沒(méi)治好。錢的問(wèn)題，就是學(xué)術(shù)上說(shuō)的“供方誘導(dǎo)的過(guò)度消費(fèi)”，或稱“過(guò)度治療”，即多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥、多檢查，典型的就是前陣子深圳兒童醫(yī)院的“8毛門”事件。同仁醫(yī)院案件則屬于后一種，跟錢沒(méi)關(guān)系，是患者認(rèn)為醫(yī)院把他給治壞了。
　　
　　當(dāng)然，也有兩類事混在一起的，比如2006年哈爾濱550萬(wàn)元天價(jià)醫(yī)療費(fèi)案，患者花了一大筆錢，最后人也沒(méi)治好，死了。
　　
　　時(shí)代周報(bào)：先說(shuō)錢的事，過(guò)度醫(yī)療是因?yàn)椤耙运庰B(yǎng)醫(yī)”制度嗎？
　　
　　顧昕：過(guò)度醫(yī)療絕非醫(yī)生黑心，而是制度設(shè)置不當(dāng)。政府希望醫(yī)療機(jī)構(gòu)維持“低價(jià)運(yùn)行”，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格施加管制，醫(yī)護(hù)人員無(wú)法通過(guò)醫(yī)療服務(wù)的正常提供保障其收入，才有“以藥養(yǎng)醫(yī)”。正式的游戲規(guī)則，僅僅管制醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品出售的利潤(rùn)率為15%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了提成，就用貴藥、多用藥，過(guò)度醫(yī)療也由此產(chǎn)生。
　　
　　對(duì)此，多數(shù)人都說(shuō)醫(yī)生醫(yī)德壞。于是要讓衛(wèi)生局把“壞人”查出來(lái)，若查不出來(lái)，媒體就罵衛(wèi)生部不作為。但衛(wèi)生部在這件事情上是無(wú)辜的，因?yàn)檫^(guò)度醫(yī)療不可能靠檢查就能查出來(lái)。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)非常復(fù)雜，不能看表面，就像深圳“8毛門”，最終證明患者錯(cuò)了。
　　
　　時(shí)代周報(bào)：那有什么辦法可以解決過(guò)度醫(yī)療這個(gè)頑癥？
　　
　　顧昕：打包付費(fèi)，就是有一堆人，給醫(yī)院一個(gè)總錢，至于每個(gè)人怎么治，醫(yī)院自己看著辦，扣除治療費(fèi)用，剩下的錢都是醫(yī)院的。比如，按病種付費(fèi)，假設(shè)生一個(gè)小孩定的標(biāo)準(zhǔn)是4000元，有的沒(méi)超過(guò)，有的超過(guò)了，但總的來(lái)說(shuō)，醫(yī)院可以控制費(fèi)用。總額付費(fèi)更簡(jiǎn)單，給醫(yī)院設(shè)一條患者數(shù)的基線，一年至少治這么多人，然后給一個(gè)總金額，比如20億元，人家來(lái)看病，再設(shè)置一些條款，不能拒絕等。
　　
　　打包付費(fèi)了，還給人家“過(guò)度醫(yī)療”干什么呢？越過(guò)度，醫(yī)院掙的錢越少。國(guó)外不存在過(guò)度醫(yī)療的問(wèn)題，他們都在想辦法提高質(zhì)量，給人治好。
　　
　　當(dāng)然，要根本杜絕“過(guò)度醫(yī)療”，還得靠醫(yī)保。醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表病人去跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判，即便病人跟醫(yī)院對(duì)立，也不會(huì)處于弱勢(shì)。而醫(yī)保無(wú)論是國(guó)家的還是商業(yè)的，都要掙錢，不會(huì)亂花錢。商業(yè)保險(xiǎn)的話，讓醫(yī)生胡來(lái)，那就虧大了；國(guó)家醫(yī)保如果浪費(fèi)了、虧了，就要提高保費(fèi)，就相當(dāng)于要征稅，在西方國(guó)家是不敢貿(mào)然增加保費(fèi)的。
　　
　　醫(yī)療不僅是醫(yī)術(shù)，還有服務(wù)
　　
　　時(shí)代周報(bào)：但是有種情況，就是醫(yī)院可能為了省錢，沒(méi)有給病人提供很好的服務(wù)。
　　
　　顧昕：這其實(shí)是打包付費(fèi)的價(jià)定低了，只要定高一點(diǎn)就可以了，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)談判。
　　
　　時(shí)代周報(bào)：但是目前我們的醫(yī)保機(jī)構(gòu)還沒(méi)有跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成一種議價(jià)機(jī)制。
　　
　　顧昕：因?yàn)獒t(yī)保機(jī)構(gòu)糊涂，以為自己是政府，可以下命令，但其實(shí)它下不了；醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是糊涂，對(duì)患者牛得很，但是跟人家談，卻不知道，然后除了會(huì)發(fā)牢騷，就不會(huì)干別的。我給醫(yī)生作演講，跟他們說(shuō)，為什么不組織起來(lái)，在醫(yī)師協(xié)會(huì)里搞一個(gè)研究，過(guò)去多少年一個(gè)病種平均多少錢，我們先不管這個(gè)收費(fèi)是否合理，是不是包括吃了回扣，你就給個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，去講價(jià)。
　　
　　時(shí)代周報(bào)：為什么醫(yī)院不去講價(jià)？
　　
　　顧昕：他們不愿意這么干。如果這么干，整個(gè)診療方式和行為方式將發(fā)生巨變，現(xiàn)在是只看貴的，不看好的，把貴的說(shuō)成好的。其實(shí)，有什么證據(jù)說(shuō)，那貴的就比那個(gè)便宜的好？關(guān)于這一條，相當(dāng)一部分腦子清楚的醫(yī)生，是認(rèn)可我的。他們說(shuō)，我也不知道哪個(gè)好壞，反正上面有人集中招標(biāo)了，醫(yī)院也沒(méi)什么權(quán)力挑選，那我就用唄。
　　
　　時(shí)代周報(bào)：說(shuō)回“治不好”的問(wèn)題，醫(yī)生不是萬(wàn)能的，沒(méi)治好的可能性是存在的，病人遷怒并傷害醫(yī)生，很不理性。
　　
　　顧昕：我認(rèn)為雙方都不值得同情，公立醫(yī)院技術(shù)那么牛，但根本沒(méi)有服務(wù)意識(shí)。醫(yī)療不僅是醫(yī)學(xué)技術(shù)的運(yùn)用，還有服務(wù)，必要的時(shí)候，醫(yī)生還得學(xué)學(xué)樂(lè)嘉，研究一下心理學(xué)，跟病人溝通好。可是，現(xiàn)在的醫(yī)生整天只想著提高醫(yī)術(shù)和收入。同仁醫(yī)院案例也是這樣，只重視醫(yī)術(shù)，不重視服務(wù)之道。
　　
　　什么是醫(yī)療服務(wù)？就是要能把治療效果和可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，如引發(fā)后遺癥或加重病情，以及出現(xiàn)的概率是多少，都給寫(xiě)出來(lái)，然后給患者簽字。簽字同意之后，再進(jìn)行治療。接下來(lái)，如果真的出了什么事，權(quán)責(zé)也很明晰，醫(yī)生在治療之前已經(jīng)把善后工作做好了，這樣就可以避免很多糾紛。
　　
　　時(shí)代周報(bào)：那為什么公立醫(yī)院缺乏服務(wù)意識(shí)？
　　
　　顧昕：主要是因?yàn)獒t(yī)療資源供給不足，醫(yī)療花的錢非常多，這說(shuō)明需求上去了，但是現(xiàn)在供給跟不上，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和床位，醫(yī)務(wù)人員人數(shù)就更不用說(shuō)，醫(yī)生不夠，護(hù)士不夠，藥劑師也不夠。資源不夠就會(huì)供不應(yīng)求，當(dāng)處于賣方市場(chǎng)的時(shí)候，服務(wù)自然好不到哪里去。
　　
　　用市場(chǎng)化取代行政化
　　
　　時(shí)代周報(bào)：那醫(yī)療資源供給不足的原因是什么？
　　
　　顧昕：2005年下半年，國(guó)務(wù)院研究中心的一個(gè)關(guān)于醫(yī)改的報(bào)告，說(shuō)以前的醫(yī)改“基本不成功”，引發(fā)了大討論。一般的公眾以及不少政府官員都把矛頭指向醫(yī)療市場(chǎng)化，尤其是公立醫(yī)院，指責(zé)其見(jiàn)利忘義，罔顧社會(huì)公益。但根本不是這樣，如果市場(chǎng)化了，醫(yī)療領(lǐng)域錢那么好賺，為什么大家不都涌進(jìn)去呢？實(shí)際情況是市場(chǎng)化程度不夠，才導(dǎo)致資源供給不足。
　　
　　時(shí)代周報(bào)：有一種觀點(diǎn)說(shuō)，國(guó)家放開(kāi)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的商業(yè)化，卻沒(méi)有放開(kāi)醫(yī)院準(zhǔn)入制度，所以公立醫(yī)院有定價(jià)權(quán)，無(wú)需激烈競(jìng)爭(zhēng)，可以向消費(fèi)者漫天要價(jià)。
　　
　　顧昕：所以，北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院院長(zhǎng)周其仁教授說(shuō)，壓根沒(méi)有市場(chǎng)化。那沒(méi)市場(chǎng)化，到底是什么化？就是行政化。行政化就有權(quán)力，有權(quán)力就有各種好處。但我想提醒那些掌握權(quán)力的人，權(quán)力是一把雙刃劍。權(quán)力不只是能帶來(lái)物質(zhì)和心理上的好處，也意味著要承擔(dān)某些責(zé)任，最后可能會(huì)吃不了兜著走。輕則是遭到民眾的譴責(zé)，輿論的唾棄，如果犯事了還要被抓起來(lái)。
　　
　　現(xiàn)在衛(wèi)生部門全面管醫(yī)院的人財(cái)物，比如管醫(yī)生的編制，就是要控制醫(yī)院的人力成本，只能占總支出30%，但實(shí)際上都被突破了，管制的結(jié)果是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)雇不來(lái)人，效率也不能提高。人手不夠，患者就只能死命排長(zhǎng)隊(duì)，這怎么能要求醫(yī)院有服務(wù)意識(shí)呢？砍人一例，就是沒(méi)有服務(wù)好的表現(xiàn)。
　　
　　行政化的另一個(gè)后果，就是患者沒(méi)有渠道申訴，因?yàn)樗�有的渠道都是衛(wèi)生行政部門把持著。衛(wèi)生行政部門又是醫(yī)院的上級(jí)，出了事，一般都會(huì)護(hù)著醫(yī)院。
　　
　　時(shí)代周報(bào)：但是如果患者走司法渠道，就跟衛(wèi)生部門沒(méi)關(guān)系吧？
　　
　　顧昕：還是有，因?yàn)椴勺C過(guò)程被衛(wèi)生部門把控了。同仁醫(yī)院事件不就是這樣？患者不就是因?yàn)閹讉�(gè)證據(jù)就卡住了，之后法院就沒(méi)法往前走，3年都不立案。最后人家絕望了，只好去砍人。當(dāng)然，法院在這過(guò)程中，已經(jīng)做的和應(yīng)該做的相比，是否有所欠缺也要考察。但即便司法系統(tǒng)非常公正，還是需要衛(wèi)生領(lǐng)域的證據(jù)。
　　
　　時(shí)代周報(bào)：以講實(shí)話著名的廣東衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波也說(shuō)過(guò)，“相當(dāng)多醫(yī)療糾紛案件的病歷涉嫌篡改；在醫(yī)療事故處理過(guò)程中，照顧醫(yī)院和專家的面子成為一種行業(yè)的潛規(guī)則。”
　　
　　顧昕：對(duì)，所以在醫(yī)療糾紛處理中，需要不給醫(yī)院面子的裁判，裁判是第三方，跟雙方都沒(méi)有關(guān)系，但衛(wèi)生部門顯然不是一個(gè)公正的裁判者。
　　
　　政府除了監(jiān)督者的角色以外，還有其他身份，諸如保險(xiǎn)者，以參保補(bǔ)貼的形式，吸引民眾參加公立醫(yī)療保險(xiǎn)；付費(fèi)者，公立醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代表參保者的利益，向各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買基本的醫(yī)療服務(wù)；市場(chǎng)推動(dòng)者，政府鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，增加服務(wù)的供給；資源配置者，政府珍惜有限的公共資源，在市場(chǎng)不足的地方，興辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的公平水平；公共衛(wèi)生服務(wù)者，政府通過(guò)直接提供和服務(wù)購(gòu)買相結(jié)合的方式，推動(dòng)公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

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