安責(zé)險(xiǎn)索賠材料一覽表

　所需材料 案件類型

　 共用材料

　 其他應(yīng)備材料

　 備注

　 醫(yī)療費(fèi)用

　 門診

　 1、索賠申請(qǐng)書 2、出險(xiǎn)證明（企業(yè)）

　3、賠償協(xié)議（死亡、殘疾）

　4、保險(xiǎn)賠款支付委托書 （以上四項(xiàng)均需加蓋單位公章）

　5、從業(yè)人員或受害第三者的身份證復(fù)印件 6、從業(yè)人員勞動(dòng)合同主要頁(yè)復(fù)印件

　 1、門診發(fā)票原件【或發(fā)票復(fù)印件（加蓋原件留存地的章）及第三方報(bào)銷憑證原件】

　2、門診藥品清單 3、門診病歷 4、交通費(fèi)發(fā)票原件 1、門診病歷需有完整的首診、復(fù)診記錄,門診發(fā)票注明西藥費(fèi)重要費(fèi)的必須提供處方，在門診做檢查的必須提供 A4 紙的檢查報(bào)告單 2、如涉及誤工費(fèi)，需提供勞動(dòng)合同主要頁(yè)復(fù)印 件及銀行流水

　 住院 1、住院發(fā)票原件【或發(fā)票復(fù)印件（加蓋原件留存地的章）及第三方報(bào)銷憑證原件】

　2、住院費(fèi)用明細(xì)清單 3、住院病案、住院證 5、銀行出具的工資流水 6、交通費(fèi)發(fā)票原件 7、護(hù)理人員身份證復(fù)印件、銀行工資流水（或護(hù)理協(xié)議及護(hù)理費(fèi)發(fā)票）

　8、護(hù)理人員與傷者的關(guān)系證明 1、勞動(dòng)合同主要頁(yè)包括：甲乙方基本信息、合同期限、簽章頁(yè)2、工資流水：

　事故發(fā)生日前 3 個(gè)月或?qū)嶋H在職月份明細(xì)(護(hù)理人員提供事故日前三個(gè)月銀行流 水)

　 殘疾

　 生產(chǎn)安全事故 1、職工工傷傷殘等級(jí)鑒定表原件或加蓋原件留存單位公章的復(fù)印件 （適用于企業(yè)從業(yè)人員）

　如未簽定勞動(dòng)合同提供招錄人員信息登記表

　 其他意外事故 1、道路交通事故受傷人員傷殘等級(jí)評(píng)定表原件或加蓋原件留存單位公章的復(fù)印件（適用于受害第三者）

　2、與本次意外事故相關(guān)的其他證明材 料

　 如：交通意外， 需提供交警部門出具的《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》

　 身故

　 生產(chǎn)安全事故

　 1、醫(yī)學(xué)死亡證明原件（或加蓋原件留存單位公章的復(fù)印件）

　2、縣級(jí)以上（含）安監(jiān)部門出具的生產(chǎn)安全事故證明

　 1、醫(yī)學(xué)死亡證明原件（或加蓋原件留

　其他意 存單位公章的復(fù)印件）

　外事故 2、與本次意外事故相關(guān)的其他證明材

　料 宣告 1、法院出具的宣告死亡證明原件（或

　死亡 加蓋原件留存單位公章的復(fù)印件）

　注：1、涉及死亡、一次性傷殘補(bǔ)助的如果賠款打給企業(yè)，需提供企業(yè)給受傷職工打款的回單或者收條。

　2、索賠時(shí)需同時(shí)提供共用材料及其他應(yīng)備材料

　出險(xiǎn)證明

　茲證明 (員工姓名) ，身份證號(hào):

　 ，為：

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　地點(diǎn)：

　事故經(jīng)過(guò)：

　 企業(yè)名稱：

　企業(yè)公章：

　 年 月 日

　寧夏回族自治區(qū)安全生產(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn)統(tǒng)保示范項(xiàng)目

　出險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書

　報(bào)案號(hào)碼：

　批單號(hào)碼：

　保單號(hào)碼：

　出單公司：

　被保險(xiǎn)人：

　聯(lián)系電話：

　險(xiǎn)別：

　□基本險(xiǎn)

　□附加從業(yè)人員保障

　 □附加第三者保障

　受害人姓名

　受害人 身份證號(hào)碼

　 性別

　 年齡

　 出險(xiǎn)項(xiàng)目

　□受傷

　□殘疾

　□死亡

　□其它

　 保險(xiǎn)期限

　 年

　月

　日至

　 年

　月

　日

　出險(xiǎn)類別

　□生產(chǎn)安全事故

　□其它意外事故

　 出險(xiǎn)時(shí)間

　 年

　月

　日

　時(shí)

　 受害人類別

　□從業(yè)人員

　□第三方

　 出險(xiǎn)地點(diǎn)

　出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)說(shuō)明（事故經(jīng)過(guò)、出險(xiǎn)原因、施救情況）：

　估計(jì)損失情況與金額 賠款接受人

　被保險(xiǎn)人簽章：

　 年

　月

　日 開戶名稱

　銀行賬戶

　開戶銀行地址

　被保險(xiǎn)人地址

　聯(lián)系人手機(jī)

　傳真

　聯(lián)系人電話

　郵編

　寧夏回族自治區(qū)安全生產(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn)統(tǒng)保示范項(xiàng)目

　保險(xiǎn)賠款支付委托書

　中國(guó)人民 財(cái)產(chǎn) 保 險(xiǎn) 股份有限公司寧夏回族自治區(qū)分公司：

　委托人在貴公司投保的 保險(xiǎn)單項(xiàng)下

　于 年 月 日發(fā)生了保險(xiǎn)事故，特委托貴公司將這次保險(xiǎn)事故賠

　款直接劃付到以下指定賬戶：

　收款人名稱

　開戶銀行

　賬號(hào)

　存折號(hào)／儲(chǔ)蓄卡號(hào)／信用卡號(hào) （只適用于個(gè)人，任選一）

　委托人聲明

　本委托書所列內(nèi)容為委托人的真實(shí)意思表示，如有任何虛假由委托人承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　因委托人的原因，致使貴公司所賠付的款項(xiàng)未交付給委托人指定的賬戶或個(gè)人，貴公司不承擔(dān)任何責(zé)任。

　貴公司依據(jù)本委托書支付賠款后，貴公司因該案引起的一切賠償責(zé)任終結(jié)。

　 委托人（簽字或蓋章）

　年 月 日

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