住宿場所疫情防控消殺工作自查表 單位名稱：

　法定代表人/負責人：

　電話：

　經(jīng)營地址：

　所屬街道：

　員工人數(shù)：

　聯(lián)系人：

　電話：

　 內(nèi)容

　自查要求

　自查結(jié)果

　整改情況

　符合要求

　不符合要求

　合理缺項* *

　公共物品消毒管理情況

　1.1 大堂和每層樓公共區(qū)域設(shè)置免洗手消毒劑 是□ 是□ 是□

　1.2 如使用非一次性杯具，設(shè)置消毒專間，并配備消毒柜、保潔柜 是□ 是□ 是□

　1.3 如使用非一次性拖鞋，設(shè)置清洗消毒區(qū)并配置浸泡桶、消毒粉 是□ 是□ 是□

　1.4 布草外送清洗，有布草外送清洗協(xié)議及交接記錄 是□ 是□ 是□

　1.5 布草自行清洗，有清洗消毒區(qū)并配置帶蓋浸泡桶、消毒粉 是□ 是□ 是□

　1.6 消毒人員能否規(guī)范配置消毒液 是□ 是□ 是□

　1.7 拖布和抹布等清潔工具是否專區(qū)專用、專物專用，避免交叉污染 是□ 是□ 是□

　1.8 衛(wèi)生間備有洗手液或肥皂 是□ 是□ 是□

　1.9 按照規(guī)定配備預防控制鼠、蚊、蠅、蟑螂和其他病媒生物的設(shè)施設(shè)備 是□ 是□ 是□

　電梯 2.1 在電梯放置紙巾或免洗手消毒液 是□ 是□ 是□

　- 2 - 內(nèi)容

　自查要求

　自查結(jié)果

　整改情況

　符合要求

　不符合要求

　合理缺項* *

　管理情況

　2.2 電梯轎廂壁和廂底面清潔消毒良好（每日消毒不少于 3 次，并做好消毒標識，查看是消毒記錄）

　是□ 是□ 是□

　2.3 電梯按鍵、轎廂扶手等表面清潔消毒良好（有消毒記錄及電梯按鈕貼膜無破損）

　是□ 是□ 是□

　2.4 錯峰使用電梯，控制乘客密度（轎廂內(nèi)乘客不能超過限載人數(shù)的2/3）

　是□ 是□ 是□

　2.5 開啟電梯風扇 是□ 是□ 是□

　空調(diào)管理情況 3.1 使用集中空調(diào)通風系統(tǒng) 是□ 是□ 是□

　3.1.1 知曉集中空調(diào)通風系統(tǒng)的類型、供風范圍等情況 是□ 是□ 是□

　3.1.2 集中空調(diào)通風系統(tǒng)若為全空氣型，關(guān)閉回風閥，全新風運行 是□ 是□ 是□

　3.1.3 集中空調(diào)通風系統(tǒng)若為風機盤管+新風，每個房間獨立運行 是□ 是□ 是□

　3.1.4 集中空調(diào)通風系統(tǒng)新風口清潔不受污染（禁止從機房、樓道、天棚吊頂內(nèi)取風，遠離污染源）

　是□ 是□ 是□

　3.1.5 每周對運行的集中空調(diào)通風系統(tǒng)的開放式冷卻塔、過濾網(wǎng)、過濾器、凈化器、風口、冷凝水盤等設(shè)備或部件進行清洗、消毒或者更換（有清洗消毒記錄）

　是□ 是□ 是□

　3.1.6 知曉出現(xiàn)新冠病例和疑似病例時，應(yīng)立即關(guān)停病例區(qū)域所在的空調(diào)通風系統(tǒng) 是□ 是□ 是□

　3.2 使用分體空調(diào)，濾網(wǎng)等及時清潔（每周清洗一次，有清洗記錄）

　是□ 是□ 是□

　3.3 長時間使用空調(diào)，定時開門、開窗或開啟排風扇通風換氣 是□ 是□ 是□

　自查發(fā)現(xiàn)的問題：

　內(nèi)容

　自查要求

　自查結(jié)果

　整改情況

　符合要求

　不符合要求

　合理缺項* *

　 提出的改進措施：

　 負責人簽名（蓋單位公章）：

　自查日期：

　 年

　月

　日

　注：*合理缺項，指旅業(yè)經(jīng)營單位不存在該自查項目所指情形，如：某旅業(yè)經(jīng)營單位全部使用一次性杯具，則“如使用非一次性杯具，設(shè)置消毒專間，并配備消毒柜、保潔柜”即為合理缺項。

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