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疫情防控個(gè)人健康信息承諾書

發(fā)布時(shí)間:2020-09-06 來源: 演講稿 點(diǎn)擊:

 疫情防控個(gè)人健康信息承諾書 姓名:

  身份證號(hào):

 近 14 天內(nèi)是否有發(fā)熱癥狀(≥37.3℃);

  是□否□ 近 14 天 內(nèi)是否有咳嗽、咽痛、胸悶等癥狀;

 是□否□

 是否曾與確診病例、疑似病例或無癥狀感染者有密切接觸;

  是□否□ 是否為國(guó)(境)外來京人員;

 是□否□

  若是,是否完成隔離醫(yī)學(xué)觀察(21 天);

  是□否□

 隔離醫(yī)學(xué)觀察結(jié)束后若進(jìn)行核酸檢測(cè),測(cè)試結(jié)果:

  陰 性 □ 陽(yáng) 性 □ 出發(fā)地是否為中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū);

 是□否□ 若是,是否完成隔離醫(yī)學(xué)觀察(14 天);

  是□否□ 是否為烏魯木齊或大連來京人員;

  是□否□ 7 日內(nèi)核酸檢測(cè)結(jié)果:

  陰性□陽(yáng)性□ 是否存在其他需要說明的與新冠肺炎相關(guān)的健康問題; 是□否□

 本人承諾:

 以上內(nèi)容屬實(shí), 如隱瞞或謊報(bào)重點(diǎn)信息,依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定,承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。面試期間 主動(dòng)。

 做好個(gè)人防護(hù),如有不適癥狀及時(shí)報(bào)告。

 承諾人:

  時(shí)

 間:

 月

  日 (以疫情響應(yīng)級(jí)別調(diào)整為準(zhǔn))

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