楊鳳閣“ 2.23 ”高處 墜落一般生產(chǎn)安全事故

　調(diào)查報告

　 2019 年 2 月 23 日 6 時 15 分左右，大連明日環(huán)境清潔有限公司所屬遼 BJ8865 垃圾運輸車跟車人員楊鳳閣、張鐵柱在位于沙河口區(qū)春光街 200 號的大連安地固體廢棄物轉(zhuǎn)運有限公司地下一層卸料大廳 3 號泊位進行卸料作業(yè)過程中，發(fā)生高處墜落，致使楊鳳閣死亡，張鐵柱輕微傷，直接經(jīng)濟損失 92 萬元左右。

　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第 493 號)等法律法規(guī)，沙河口區(qū)人民政府成立由區(qū)應(yīng)急局、區(qū)總工會、大連市公安沙河口分局等單位及邀請西崗區(qū)人民政府派人參加的事故調(diào)查組，事故調(diào)查組還對事故及相關(guān)企業(yè)安全生產(chǎn)履行主體責任情況進行了檢查。通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證等綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，最終認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和責任人的處理建議，以及事故防范及整改措施建議�，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

　一、基本情況

�。ㄒ唬┦鹿蕟挝换�本情況

　1、大連安地固體廢棄物轉(zhuǎn)運有限公司（以下簡稱安地公司），企業(yè)類型：有限責任公司；住所：遼寧省大連市沙河口區(qū)春光街200 號；法定代表人：吳欣；注冊資本：人民幣叁仟萬元整；成立日期:2009 年 09 月 22 日；經(jīng)營范圍：大連市區(qū)內(nèi)的生活垃圾的收集、運輸、壓縮和中轉(zhuǎn)運輸***（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動），由大連市市政公用事業(yè)服務(wù)中心進行行業(yè)管理。

　2、大連明日環(huán)境清潔有限公司 大連明日環(huán)境清潔有限公司（以下簡稱明日公司），企業(yè)類型：有限責任公司；住所：遼寧省大連市西崗區(qū)北崗街 79 號 208室；法定代表人：周紅；注冊資本：人民幣伍佰伍拾萬元整；成立日期:2011 年 04 月 25 日；經(jīng)營范圍：城市道路和生活垃圾經(jīng)營性清掃、收集及運輸服務(wù)（憑許可證經(jīng)營）；市政設(shè)施管理；城市市容管理；綠化管理；物業(yè)管理。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動），由西崗區(qū)市政公用事業(yè)服務(wù)中心進行行業(yè)管理。

　（二）死者楊鳳閣情況

　死者姓名：楊鳳閣，

　性別：男，

　年齡 59 歲 身份證號：

　住址：吉林省舒蘭市舒郊鄉(xiāng)環(huán)城街四方村二社 跟車卸料工楊鳳閣是明日公司員工。楊鳳閣有教育培訓考核記錄。

�。ㄈ�）事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況 2019 年 2 月 23 日上午 6 時許,明日公司司機蔡永慶與跟車人員楊鳳閣、張鐵柱，駕駛遼 BJ8865 垃圾運輸車駛?cè)氚驳毓�司地下一層卸料大廳，�？吭� 3 號泊位上，楊鳳閣與張鐵柱下車開始進行垃圾卸料作業(yè)。

　與此同時，安地公司司機姜傳鵬，駕駛垃圾轉(zhuǎn)運車駛回安地公司地下二層垃圾轉(zhuǎn)運中心，并想將垃圾轉(zhuǎn)運罐放置于 3 號泊位處。由于泊位處有垃圾加上視線昏暗，導致垃圾轉(zhuǎn)運罐后半部被沒有放置到 3 號泊位處，而被垃圾轉(zhuǎn)運車頂?shù)嚼�圾轉(zhuǎn)運罐限位器上，導致罐體傾斜。

　6 點 15 分，楊鳳閣與張鐵柱違規(guī)到垃圾轉(zhuǎn)運罐頂部進行開蓋操作，由于罐體傾斜，導致罐體倒向地下二層。楊鳳閣與張鐵柱隨罐體墜落（6 米高）。

　姜傳鵬看到有人墜落，第一時間通知安地公司站長助理李鳴，李鳴通知安地公司站長王永及明日公司車隊隊長劉永健明日公司有人墜落。明日公司司機蔡永慶聽見罐體倒下的聲音后，到地下二查看，發(fā)現(xiàn)楊鳳閣墜落倒地，張鐵柱從罐體后走出。隨后，蔡永慶撥打 120。7 時許，120 急救車到達現(xiàn)場將楊鳳閣與張鐵柱送往大連市中心醫(yī)院進行搶救。

　12 點 18 分，經(jīng)大連市中心醫(yī)院確認，楊鳳閣搶救無效死亡。

　二、 事故發(fā)生的原因及性質(zhì)

　（一）直接原因分析

　楊鳳閣、張鐵柱違反安地公司禁止隨車卸料工靠近泊位的安全規(guī)定，進入泊位進行卸料作業(yè)；在作業(yè)過程中，沒有按安全規(guī)定要求，未佩戴安全帽，未穿戴安全繩；未仔細觀察作業(yè)環(huán)境，沒有發(fā)現(xiàn)罐體傾斜，進入 3 號泊位的垃圾轉(zhuǎn)運罐罐頂進行開蓋作業(yè)，是造成高處墜落事故發(fā)生的直接原因。

�。ǘ�）間接原因分析

　1、安地公司現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理缺失，日常進行卸料作業(yè)時對標段垃圾車跟車人員私自下車幫助其進行卸料作業(yè)的情況麻木放任。未阻止楊鳳閣、張鐵柱進入泊位進行作業(yè)，默許其未佩戴安全帽，未穿戴安全繩進入泊位進行作業(yè)。卸料作業(yè)區(qū)缺少安全警示標志。安全生產(chǎn)培訓和教育存在疏漏。沒有完全履行安全生產(chǎn)法定職責，是造成此次事故的重要原因。

　2、明日公司未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，對違規(guī)卸料作業(yè)的危險性認識不足，對員工的培訓教育效果不好，在明知安地公司禁止隨車裝卸工進入泊位作業(yè)的情況下，默許楊鳳閣、張鐵柱未佩戴安全帽，未穿戴安全繩進入泊位進行作業(yè)，是發(fā)生此次事故又一間接原因。

　（三）事故性質(zhì) 經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查，認定楊鳳閣 “2.23”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　三、對事故責任單位及有關(guān)責任人員處理建議

　（一）對事故責任單位的處理建議 1、安地公司現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理缺失，日常進行卸料作業(yè)時對標段垃圾車跟車人員私自下車幫助其進行卸料作業(yè)的情況麻木放任。未阻止楊鳳閣、張鐵柱進入泊位進行作業(yè)，默許其未佩戴安全帽，未穿戴安全繩進入泊位進行作業(yè)。卸料作業(yè)區(qū)缺少安全警示標志。安全生產(chǎn)培訓和教育存在疏漏。沒有完全履行安全生產(chǎn)法定職責，是造成此次事故的重要原因。

　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項規(guī)定，建議給予安地公司罰款人民幣 24 萬元整處理。

　2、明日公司未嚴格履行安全生產(chǎn)管理職責，對違規(guī)卸料作業(yè)的危險性認識不足，對員工的培訓教育效果不好，在明知安地公司禁止隨車裝卸工進入泊位作業(yè)的情況下，默許楊鳳閣、張鐵柱未佩戴安全帽，未穿戴安全繩進入泊位進行作業(yè)，是發(fā)生此次事故又一間接原因。

　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項規(guī)定，建議給予明日公司罰款人民幣 20 萬元整處理。

�。ǘ�）對相關(guān)人員的處理意見

　1、楊鳳閣違反安地公司禁止隨車卸料工靠近泊位的安全規(guī)定，進入泊位進行卸料作業(yè)；在作業(yè)過程中，沒有按安全規(guī)定要求，未佩戴安全帽，未穿戴安全繩，未仔細觀察作業(yè)環(huán)境，沒有發(fā)現(xiàn)罐體傾斜，進入 3 號泊位的垃圾轉(zhuǎn)運罐罐頂進行開蓋作業(yè)，對事故發(fā)生負直接責任，因其在事故中死亡，故免予追究。

　2、李慶偉，安地公司總經(jīng)理，對本單位的安全生產(chǎn)責任制落實情況監(jiān)督考核重視不夠，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，沒有采取有效的管理措施及時發(fā)現(xiàn)消除生產(chǎn)安全事故隱患，安全生產(chǎn)教育和培訓工作也存在疏漏，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規(guī)定，建議給予李慶偉按照上一年年收入百分之三十進行處罰。

　3、周萍，明日公司西崗區(qū)六標段負責人，對本單位的安全生產(chǎn)責任制落實情況監(jiān)督考核重視不夠，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，沒有采取有效的管理措施及時發(fā)現(xiàn)消除生產(chǎn)安全事故隱患，安全生產(chǎn)教育和培訓工作也存在疏漏，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規(guī)定，建議給予周萍按照上一年年收入百分之三十進行處罰。

�。ㄈ�）

　建議企業(yè)處理事故中負有責任的人員

　 張鐵柱，大連明日環(huán)境清潔有限公司所屬遼 BJ8865 垃圾運輸車跟車人員。違反安地公司禁止隨車卸料工靠近泊位的安全規(guī)定，進入泊位進行卸料作業(yè)；在作業(yè)過程中，沒有按安全規(guī)定要求，未佩戴安全帽，未穿戴安全繩，未仔細觀察作業(yè)環(huán)境，沒有發(fā)現(xiàn)罐體傾斜，進入 3 號泊位的垃圾轉(zhuǎn)運罐罐頂進行開蓋作業(yè)，對事故發(fā)生負直接責任。

　依據(jù)《遼寧省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理實施辦法》（遼政發(fā)〔2007〕29 號）第二十九條第二款“對事故單位負責人及其他責任人員的行政處分，由事故發(fā)生單位或有關(guān)主管部門實施”

　的規(guī)定，建議由明日公司依據(jù)公司規(guī)定，對張鐵柱做出相應(yīng)處理或處罰，接到事故結(jié)案批復后 45 日內(nèi)，將處理和處罰情況報沙河口區(qū)應(yīng)急管理局。

　四、事故防范和整改措施

　1、安地公司要嚴格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，切實履行安全生產(chǎn)法定職責，堵塞安全管理漏洞。加強對外來垃圾車及跟車人員的管理，加強對廠區(qū)內(nèi)危險地帶警示標識和防護措施的管理，加強對廠區(qū)內(nèi)人員的安全管理，加強對員工的安全教育和培訓，杜絕此類事件再次發(fā)生。

　2、明日公司要嚴格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，切實履行安全生產(chǎn)法定職責，堵塞安全管理漏洞。加強對員工的安全教育和培訓，杜絕此類事件再次發(fā)生。

　五、 事故調(diào)查組成員簽名：

　 序號 成員單位 職務(wù) 姓名 1

　2

　3

　4

　5

　六 、 附事故證據(jù)材料（事故相關(guān)方可向大連市沙河口區(qū)應(yīng)急管理局申請調(diào)閱）。

　 楊鳳閣“2.23”高處墜落一般生產(chǎn)安全 事故調(diào)查組

　2019 年 8 月 1 日

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