藥品注冊(cè)檢驗(yàn)抽樣信息表 申請(qǐng)單位（蓋章）:

　藥品名稱(chēng)

　受理號(hào)

　規(guī) 格

　藥品分類(lèi)

　上市許可持有人

　地址

　藥品生產(chǎn)企業(yè)

　地址

　擬抽樣藥品存放地址 是指存放全部需抽樣藥品的地址（不能只寫(xiě)部分藥品存放地址）。

　藥品儲(chǔ)存條件

　聯(lián)系人

　聯(lián)系電話(huà)

　備注

　 填表日期：

　 年

　 月

　 日

　 填表說(shuō)明：

　一、申請(qǐng)單位收到國(guó)家藥品監(jiān)督管理局《藥品注冊(cè)檢驗(yàn)通知書(shū)》后，填寫(xiě)《藥品注冊(cè)檢驗(yàn)抽樣信息表》。

　二、將《藥品注冊(cè)檢驗(yàn)通知書(shū)》和《藥品注冊(cè)檢驗(yàn)抽樣信息表》（加蓋公章）電子版發(fā)送至浙江省藥品化妝品審評(píng)中心，并聯(lián)系確定抽樣時(shí)間、地點(diǎn)等。

　三、按《藥品注冊(cè)檢驗(yàn)通知書(shū)》要求準(zhǔn)備相關(guān)材料（復(fù)印件需加蓋公章）、以及該藥品的批生產(chǎn)、批檢驗(yàn)記錄原件。

　（ 聯(lián) 系 人 ：

　李 靜 怡 ， 聯(lián) 系 電 話(huà) ：

　****-******** ， 電 子 郵 箱 ：***********@****************）

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