應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)基地培訓(xùn)報(bào)名表
發(fā)布時(shí)間:2020-10-21 來(lái)源: 實(shí)習(xí)報(bào)告 點(diǎn)擊:
應(yīng)用規(guī)范化培訓(xùn)基地培訓(xùn)報(bào)名表 姓名
性別
年齡
照片 (加蓋醫(yī)院公章)
身 份 證 號(hào)碼
工作單位 名稱
工作單位 級(jí)別
參加工作 時(shí)間
專
業(yè)
最高學(xué)歷/學(xué)
位
最高職稱
工作科室名稱
所在科室是否開展該技術(shù)
醫(yī)師資格 證書編碼
醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書編碼
單位通訊地址 郵編
個(gè)人聯(lián)系 方式 手機(jī):
單位聯(lián)系電話
郵箱:
主要 工作 經(jīng)歷 時(shí)
間 工 作 單 位 職稱/職務(wù)
申報(bào) 單位 意見
。ㄉw章)
年
月
日
培訓(xùn) 單位 審批 意見
(蓋章)
年
月
日 注:請(qǐng)認(rèn)真、完整、準(zhǔn)確地填寫相關(guān)信息,并打印、加蓋醫(yī)院公章后方有效;附件的 Word 電子版、加蓋公章掃描版及醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書掃描版(圖片或 PDF)等發(fā)送到郵箱***************@*******。
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