泰州東聯(lián)化工有限公司“5 5 · 22 ”火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告

　 信息來(lái)源：市應(yīng)急管理局

　發(fā)布日期：2019-08-30 16:00

　2019 年 5 月 22 日 4 時(shí) 33 分左右，泰州東聯(lián)化工有限公司年產(chǎn) 30萬(wàn)噸氣體分餾裝置脫丙烷塔回流罐發(fā)生一起火災(zāi)事故。事故未造成人員傷亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 13.61 萬(wàn)元。

　按照泰州市人民政府授權(quán)，2019 年 5 月 22 日，泰州市應(yīng)急管理局牽頭成立了由市公安局、消防救援支隊(duì)及醫(yī)藥高新區(qū)管委會(huì)等部門組成的事故調(diào)查組，對(duì)這起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組聘請(qǐng) 3 位專家組成專家組對(duì)事故原因進(jìn)行分析。

　調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析，初步查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議�，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　一、基本情況

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　泰州東聯(lián)化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱：東聯(lián)化工）略。

　（二）事故裝置及現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況

　事故發(fā)生在化工車間 30 萬(wàn)噸/年氣體分餾裝置，該裝置分為脫丙烷、脫乙烷、丙烯精餾等部分，主要原料為重油制烯烴液化石油氣，產(chǎn)品為丙烯、丙烷、干氣及碳四。

　脫丙烷系統(tǒng)基本工藝：略。

　事故點(diǎn)為氣分裝置脫丙烷塔頂回流罐（V402）罐底的排水口。由于脫丙烷塔中的物料中含有水分，需要通過(guò)打開罐底脫水閥的方式排出水分（脫水操作）。脫水操作時(shí)，自動(dòng)控制系統(tǒng)（DCS）操作人員根據(jù)監(jiān)測(cè)的水份含量數(shù)據(jù)下達(dá)脫水操作指令，由外操人員到現(xiàn)場(chǎng)打開脫水閥門。罐底脫水閥為雙閥（根部閥、遠(yuǎn)端閥），外操人員從內(nèi)往外逐個(gè)微開閥門，《化工車間脫水作業(yè)安全規(guī)定》要求，脫水至出現(xiàn)氣態(tài)物質(zhì)（主要成分為碳三）時(shí)立即關(guān)閉閥門。

　 二、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處置情況

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　2019 年 5 月 22 日 4:30 左右，東聯(lián)化工車間氣分崗位當(dāng)班操作工陳某，按照內(nèi)主操郭某安排，先到氣分裝置二層 V401 罐進(jìn)行脫水操作，完成后至三層 V402 罐（操作壓力 1.82Mpa）進(jìn)行脫水操作。陳某用“F”型鐵質(zhì)扳手打開靠近 V402 罐體的根部閥，開度約一半，再開遠(yuǎn)端閥，先旋開兩圈左右，在看到 V402 罐底部脫水管口有水排出后，又旋開了一圈。在水已排凈，碳三氣體從脫水管道噴出后，陳某未能及時(shí)關(guān)閉遠(yuǎn)

　端閥，噴出的氣體遇靜電起火，隨即陳某用“F”型鐵質(zhì)扳手關(guān)閉遠(yuǎn)端閥，旋關(guān)了 1 圈半后，由于此時(shí)火勢(shì)加大，未完全關(guān)閉，隨后陳某又嘗試關(guān)閉靠近 V402 罐體的根部閥，但因火勢(shì)較大，已無(wú)法控制。陳某雙手被灼傷。

�。ǘ�）應(yīng)急處置情況

　事故發(fā)生后，企業(yè)立即組織現(xiàn)場(chǎng)人員使用滅火器和消防水炮進(jìn)行救援，并向“119”、中海油氣消防隊(duì)報(bào)警，同時(shí)向上級(jí)部門匯報(bào)。接到報(bào)告后，市長(zhǎng)史立軍、市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)楊杰、市委常委、醫(yī)藥高新區(qū)黨工委書記張小兵、副市長(zhǎng)、公安局局長(zhǎng)杜榮良以及消防、應(yīng)急、公安、環(huán)保等部門立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置，并采取緊急停車、關(guān)閉上下游系統(tǒng)切斷閥、系統(tǒng)泄壓等措施。至 6 時(shí)左右，火勢(shì)已得到控制，為確保不因可燃物料泄漏引發(fā)閃爆事故，造成重大人員傷亡，救援人員控制火勢(shì)燃燒，至 7 時(shí) 36 分明火完全撲滅�，F(xiàn)場(chǎng)水、氣持續(xù)監(jiān)測(cè)顯示，未對(duì)周邊環(huán)境造成影響。

　（三）人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　本次事故造成操作工陳某手部灼傷，其他無(wú)人員傷亡。

　事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失 13.61 萬(wàn)元。

　三、事故原因和性質(zhì)

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　操作工打開 V402 罐底閥門進(jìn)行脫水作業(yè)時(shí)，在出現(xiàn)碳三氣體排放后，未及時(shí)關(guān)閉閥門，罐內(nèi)液態(tài)碳三通過(guò)脫水管道和閥門高速噴出，產(chǎn)生靜電，點(diǎn)燃泄漏的易燃物質(zhì)（碳三）著火蔓延。

�。ǘ�）事故間接原因

　1．脫水作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范措施不到位。企業(yè)現(xiàn)狀安全評(píng)價(jià)報(bào)告中明確指出，脫水作業(yè)過(guò)程中，一旦發(fā)生易燃易爆氣體泄漏，有起火爆炸的風(fēng)險(xiǎn)，但東聯(lián)化工重視程度不足，未能制定詳細(xì)安全管理規(guī)定和采取可靠防范措施。

　2．操作規(guī)程有缺陷�！痘�工車間脫水作業(yè)安全規(guī)定》的可操作性不強(qiáng)，機(jī)械的規(guī)定每班必須進(jìn)行脫水作業(yè)，未明確規(guī)定需要進(jìn)行脫水作業(yè)的水份含量；脫水作業(yè)終點(diǎn)判定不可行，未能留有可靠的安全余量，只規(guī)定作業(yè)人員見氣關(guān)閥，有極大誤操作風(fēng)險(xiǎn)。

　3．隱患排查整改不徹底。雖然在隱患排查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)氣分裝置脫水作業(yè)存在易燃易爆氣體泄漏的安全風(fēng)險(xiǎn)，且在 4 月份制定了《化工車間脫水作業(yè)安全規(guī)定》，但未經(jīng)專業(yè)技術(shù)人員評(píng)估審核，未能徹底消除事故隱患；操作人員在涉及易燃易爆介質(zhì)的裝置附近使用 F 扳手等鐵質(zhì)工具，長(zhǎng)期未能得到糾正。

　4．安全教育培訓(xùn)不到位�；�工車間制定的《化工車間脫水作業(yè)安

　全規(guī)定》雖然下發(fā)到班組，但未組織操作人員及時(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，公司也未能進(jìn)行有效督促。

　5．安全管理規(guī)章制度未有效落實(shí)。未能有效督促操作人員在進(jìn)行脫水操作時(shí)，按照《化工車間脫水作業(yè)安全規(guī)定》執(zhí)行。

�。ㄈ�）事故性質(zhì)

　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，泰州東聯(lián)化工有限公司“5·22”火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　四、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任人員和單位的處理建議

　該起事故發(fā)生在鹽城響水天嘉宜“3·21”特別重大事故后，處于全市百日安全整治專項(xiàng)行動(dòng)期間，社會(huì)影響較大，應(yīng)從嚴(yán)查處。

　（一）事故責(zé)任單位及處理建議

　東聯(lián)化工，對(duì)脫水作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范措施不到位，隱患排查治理不徹底，工藝操作規(guī)程不完善，安全教育培訓(xùn)不到位，安全管理規(guī)章制度未有效落實(shí)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)東聯(lián)化工處以罰款。

　（二）事故責(zé)任人及處理建議

　1．湯某某，東聯(lián)化工法定代表人、總經(jīng)理，作為企業(yè)主要負(fù)責(zé)人，

　日常安全管理不嚴(yán)格，未能督促相關(guān)人員徹底排查脫水作業(yè)事故風(fēng)險(xiǎn)隱患、制定切實(shí)可行的操作規(guī)程、及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由泰州市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)其處以 2018 年收入 30%的罰款。

　2．韓某某，東聯(lián)化工生產(chǎn)副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司日常生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)工作，未能安排技術(shù)運(yùn)行部對(duì)化工車間制定的《化工車間脫水作業(yè)安全規(guī)定》進(jìn)行審核評(píng)估，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由東聯(lián)化工按照公司有關(guān)規(guī)章制度予以處理。

　3．吳某某，化工車間分管生產(chǎn)副主任，對(duì)本車間制定的《化工車間脫水作業(yè)安全規(guī)定》未認(rèn)真審核，對(duì)脫水作業(yè)中存在的安全隱患整改不徹底，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由東聯(lián)化工按照公司有關(guān)規(guī)章制度予以處理。

　4．陳某，化工車間氣分崗位操作工，未嚴(yán)格按照《化工車間脫水作業(yè)安全規(guī)定》中“待見氣后關(guān)閉脫水閥”的規(guī)定進(jìn)行脫水作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由公安機(jī)關(guān)依法處理。

　五、事故防范和整改措施建議

　（一）東聯(lián)化工應(yīng)從此次事故中深刻吸取教訓(xùn)，一是聘請(qǐng)具備相應(yīng)資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu)，對(duì)氣分裝置進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查，不達(dá)安全條件不允許恢復(fù)生產(chǎn)；二是聘請(qǐng)甲級(jí)資質(zhì)設(shè)計(jì)單位按照最新規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全廠進(jìn)行設(shè)計(jì)復(fù)核，同時(shí)對(duì)全廠各裝置和作業(yè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱

　患排查整改，嚴(yán)格落實(shí)安全防范措施，認(rèn)真完善操作規(guī)程，及時(shí)消除事故隱患，對(duì)不能保證安全的，要采取停產(chǎn)整改等措施，確保整改期間安全；三是重新修訂完善脫水作業(yè)的相關(guān)操作規(guī)程，明確操作參數(shù)，強(qiáng)化內(nèi)操人員對(duì)脫水作業(yè)的監(jiān)控監(jiān)護(hù)，提高安全余量，并組織相關(guān)人員進(jìn)行安全教育和應(yīng)急處置能力培訓(xùn)。

�。ǘ�）泰州醫(yī)藥高新區(qū)濱江工業(yè)園區(qū)管委會(huì)要切實(shí)履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任，督促園區(qū)內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，加大隱患排查力度，強(qiáng)化安全管理，落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生。

　“5·22”火災(zāi)事故調(diào)查組

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