個案分析與改進 一、

　存在的問題：

　2013 年 10 月 16 日鍋次 1-2，胸腔鏡出現(xiàn)濕包。

　二、

　原因分析

　 三、改進措施：

　1、 加強消毒員滅菌操作的培訓及工作責任心教育 2、 督查消毒員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程 3、 申請增添滅菌鍋一臺 4、 通過調(diào)整班次，做到人休、設備儀器不休來保證滅菌質(zhì)量。

　5、 加大檢查與考核的力度。兌現(xiàn)獎懲。

　四、 質(zhì)量效果的追蹤：

�。海� （2013. 10.24 ）

　經(jīng)過近 1 周的效果跟蹤，收到較好的效果。

　參加分析人員：王蘭英、黃永謙、肖祝、宋曉蘭、龔曉麗、黃昌茹

　濕包原因分析 未嚴格 操作流程 知識缺乏 環(huán)節(jié)質(zhì)量 控制不力 設備儀 器欠缺 設備保養(yǎng)不夠 培訓乏力 培訓效果 無追蹤 未針對性培訓 督查力 度不夠 人 管理乏力 工作責 任心較差 考核力度差

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