蕉城區(qū)“12.31” 事故調(diào)查報(bào)告

　2019 年 12 月 31 日 11 時(shí)許，寧德市優(yōu)程沙石有限公司裝船輸送帶進(jìn)料作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起事故，造成一人死亡。事故發(fā)生后，蕉城區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第 493 號(hào)）、《寧德市人民政府安全生產(chǎn)委員會(huì)關(guān)于蕉城區(qū)“12.31”一般事故查處掛牌督辦通知書(shū)》（寧安委督〔2020〕2 號(hào)），蕉城區(qū)人民政府成立了“12.31”死亡事故調(diào)查組，調(diào)查組組長(zhǎng)由區(qū)應(yīng)急局局長(zhǎng)卓文擔(dān)任，區(qū)監(jiān)委第五監(jiān)察室毛行順主任、區(qū)應(yīng)急局副局長(zhǎng)羅聰權(quán)、蕉城區(qū)漳灣鎮(zhèn)宣傳委員葉常貴任副組長(zhǎng)，調(diào)查組成員由漳灣鎮(zhèn)人民政府、區(qū)監(jiān)察委、市公安局蕉城分局、區(qū)自然資源局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)應(yīng)急局、區(qū)市管局、區(qū)人社局等單位的有關(guān)人員組成。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，查閱資料，調(diào)查取證。經(jīng)過(guò)綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并提出了對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位及人員的處理建議和事故防范與整改措施。針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題提出了防范措施�，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

　一、基本情況

　（一）事故發(fā)生單位概況

　寧德市優(yōu)程沙石有限公司（以下簡(jiǎn)稱“優(yōu)程公司”）成立于 2012 年 8 月 12 日，具有獨(dú)立法人，屬個(gè)人投資，總投資六百多萬(wàn)人民幣，法定代表人：張淇文。營(yíng)業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：901753K，注冊(cè)地址：造船廠內(nèi)側(cè)。登記機(jī)關(guān)：寧德市蕉城區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局（原蕉城區(qū)工商局）。經(jīng)營(yíng)范圍：沙石加工、銷售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目、經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。經(jīng)市場(chǎng)監(jiān)督管理部門核實(shí)，該營(yíng)業(yè)執(zhí)照屬于有效證件。事故發(fā)生前公司從業(yè)人員 17 人。主要從事加工建筑用石子，該公司擁有一條生產(chǎn)線，一部破碎機(jī)，三部圓錐機(jī)，三套振動(dòng)篩，一部鏟車，設(shè)備是 2019 年 3月從安徽六安購(gòu)置的二手生產(chǎn)線。

　該公司未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、未設(shè)立安全管理機(jī)構(gòu)，未配備專兼職安全管理人員；未按有關(guān)規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所（料斗）周邊設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；未按有關(guān)規(guī)定開(kāi)展安全隱患排查治理。

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　事故現(xiàn)場(chǎng)石子裝料輸送流程

　如上圖所示，鏟車司機(jī)將石子材料送進(jìn)進(jìn)料口；石料通過(guò)輸送帶裝船。

�。ㄈ�）當(dāng)事人基本情況 常代國(guó)，男，漢族，身份證號(hào)：。系寧德市優(yōu)程沙石有限公司機(jī)修工，住址 ：湖北省襄陽(yáng)市谷城縣石花鎮(zhèn)蒼峪村二組，在事故中死亡。

�。ㄋ模┦鹿尸F(xiàn)場(chǎng)基本情況

　 現(xiàn)場(chǎng)共有 4 個(gè)料斗，均為 3.4 米*3.4 米*2.2 米。除料斗 3 因挖掘施救可見(jiàn)料口，其余 3 個(gè)料斗堆料均超過(guò)料斗水平面，無(wú)法判斷料斗口實(shí)際位置。另有一部鏟車，兩條輸送帶，處于停止作業(yè)狀態(tài)。

　二、事故經(jīng)過(guò)和事故救援情況 2019 年 12 月 31 日上午 10 時(shí)許，常代國(guó)接到張淇文的指令，召集工人，啟動(dòng)設(shè)備，開(kāi)始作業(yè)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)包括機(jī)修工常代國(guó)、方定友、羅小禮、鏟車司機(jī)何世杰及調(diào)度員周永灼 5 人，作業(yè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)料斗堵塞，常代國(guó)、羅小禮和方定友拿了錘子敲打料斗，因?yàn)闊o(wú)法疏通，常代國(guó)就站在料斗上方使用鐵釬進(jìn)行疏通，疏通過(guò)程中，常代國(guó)由于慣性作用墜入進(jìn)料料斗，料斗四周的石子將其埋住，調(diào)度員周永灼呼喊并打電話通知了在場(chǎng)內(nèi)辦公區(qū)的主要負(fù)責(zé)人張淇文。張淇文組織了 20 人左右前往現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行挖石子施救，同時(shí)撥打了 120急救電話，挖掘施救過(guò)程持續(xù)了 30 多分鐘，將常代國(guó)從料斗中挖出，隨后寧德市醫(yī)院東僑院區(qū)救護(hù)車也趕到現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)常代國(guó)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。

　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失 事故造成 1 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約 120 萬(wàn)元。

　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　調(diào)查組依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律、法規(guī)，對(duì)事故發(fā)生的原因及事故性質(zhì)做如下分析：

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　事故直接原因

　常代國(guó)安全意識(shí)淡薄進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域違章作業(yè)，墜入進(jìn)料

　料斗被四周的石子埋住，窒息死亡。是本起事故的直接原因。

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　事故間接原因

　寧德市優(yōu)程沙石有限公司未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；主要負(fù)責(zé)人履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位；未設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備安全生產(chǎn)管理人員；未按有關(guān)規(guī)定開(kāi)展安全隱患排查治理；未在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所（料斗）周邊設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；未按有關(guān)規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。

　（三）

　事故性質(zhì)

　根據(jù)上述原因分析，調(diào)查組認(rèn)定，本起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　五、事故責(zé)任認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處罰處理建議 （一）

　責(zé)任人的責(zé)任分析和處理 建議

　1、常代國(guó)，身份證號(hào)：。機(jī)修工。違章作業(yè)，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。

　2、張淇文，身份證號(hào)：352226。主要負(fù)責(zé)人（法定代表人）。履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位。建議由應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的規(guī)定予以行政處罰。調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)張淇文擁有兩張身份證，建議公安部門進(jìn)一步調(diào)查。

　3、劉衛(wèi)星，身份證號(hào)：。中共黨員，機(jī)修組長(zhǎng)。未履行機(jī)修班組長(zhǎng)管理職責(zé)，建議由寧德市優(yōu)程沙石有限公司處理。并將問(wèn)題線索報(bào)備蕉城區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。

　4、何世杰，身份證號(hào)：。鏟車司機(jī)。未按鏟車作業(yè)規(guī)范操作，建議由寧德市優(yōu)程沙石有限公司處理。

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　責(zé)任單位的責(zé)任分析和處理 建議

　1、寧德市優(yōu)程沙石有限公司，未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備專兼職安全生產(chǎn)管理人員；未按有關(guān)規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所（料斗）周邊設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；未按有關(guān)規(guī)定開(kāi)展安全隱患排查治理。因此，對(duì)這起事故負(fù)有責(zé)任。建議應(yīng)急管理部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的規(guī)定予以行政處罰。

　2、漳灣鎮(zhèn)人民政府落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任制不到位，對(duì)轄區(qū)企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)檢查隱患排查不到位，建議其向蕉城區(qū)人民政府做出書(shū)面檢查。

　六、事故防范和整改措施 （一）寧德市優(yōu)程沙石有限公司應(yīng)該從這起事故中吸取血的教訓(xùn)，建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制。按規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專兼職安全管理人員；應(yīng)當(dāng)在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所（料斗）周邊設(shè)置明顯的安全

　警示標(biāo)志；應(yīng)當(dāng)增設(shè)有效的安全防護(hù)措施；應(yīng)當(dāng)按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)；建立健全生產(chǎn)安全隱患排查治理制度，并嚴(yán)格落實(shí)；全面落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制,發(fā)現(xiàn)違章行為應(yīng)按公司規(guī)章制度嚴(yán)肅處理。

　（二）漳灣鎮(zhèn)政府要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任，應(yīng)認(rèn)真組織開(kāi)展安全檢查，督促企業(yè)建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制；督促企業(yè)抓好事故隱患排查和整改，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任制，確保轄區(qū)安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定。

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