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　 學員信息登記表

　協(xié)議編號：

　姓 名

　性 別 年級

　 文科□ 理科□

　所在學校

　類別

　普高□

　區(qū)重點

　□市重點 使用

　教材

　 家庭住址

　 出生日期：

　年 月 日

　班級排名 各科分數(shù)：

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　學習成績

　語文 數(shù)學

　英語

　 物理 / 化學 /

　生物 /

　 年級排名

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　 歷史

　姓 名 所 在 單 位

　職 務 宅 電 辦公電話或手機 監(jiān) 護 人

　 以下信息由咨詢師填寫

　學習習慣及方法：

　學習情況

　報名一對一面授輔導科目、級別及時間：

　服務項目 共計

　小時。

　輔導科目及首要授課時間：

　非正常

　 服務

　 特殊情況

　 說明

　 排課建議 科目 教材 單科總課時 課程級別及教師要求 周課時 可排課

　版本

　 時間：

　 優(yōu)選課件

　最新

　 學員交接建議表

　交接時間：

　班主任：

　家庭情況（學生學習主要負責人等）：

　 班主任與

　首次回訪具體時間、主題、學生需做的課前準備等：

　 家庭溝通

　注意事項

　 教師與家

　庭溝通注

　意事項

　 ◇ 交納全款：

　20

　年

　月

　日交￥

　元，大寫：￥ 元整；

　◇ 交納定金：

　20

　年

　月

　日交￥

　元，大寫：￥

　元整

　作為定金，余款于 20

　年

　月

　日交￥

　元，大寫：￥

　元

　收費情況

　整；

　咨詢師簽字：

　咨詢主任簽字：

　教務主任簽字：

　財務簽字：

　出 納 簽 字：

　日期：

　20

　年

　月

　日

　各科首講建議 （教師授課內(nèi)容等）

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　各科首講結果：

　 優(yōu)選課件

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　 交接筆錄

　 時間：

　教育咨詢師：

　學習管理老師：

　學生檔案交接時間：

　檔案包含文件：

　學員報名表：

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　學員測評表：

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　學員分析報告：

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　學員學籍卡：

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　現(xiàn)場咨詢記錄表：

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　 教務主管審核：

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　 優(yōu)選課件

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