摘要：本文旨在從社會性別視角考察全球化時代圖景下我國農(nóng)村婦女的主要疾病負擔和未來政策選擇。研究揭示，無論留守還是外出務工者，農(nóng)村婦女面臨著多重嚴峻的生理、心理和社會健康危機。從全球化的角度來審視，我們得以洞察婦女不健康/患病的制度性和結構性障礙。種種證據(jù)表明，農(nóng)村婦女這個弱勢人群健康的保護和促進，歸根到底是政治化的過程而不只是個技術問題。惟其如此，只有消除區(qū)域、城鄉(xiāng)、不同社會群體及農(nóng)村兩性之間各種不平等的整合性探討，方有可能打破貧困、不公正和不健康的惡性循環(huán)。在彰顯人權和構建和諧社會的時代潮流中，我們再也沒有理由不正視長期被漠視的農(nóng)村婦女的健康與權利訴求了。

　　關鍵詞：全球化 農(nóng)村婦女健康 結構性挑戰(zhàn) 政策選擇

　　一、引言

　　在市場導向的改革與開放的雙重變奏中，中國逐漸匯入了當今勢不可擋的全球化進程。[1]始于上個世紀70年代末國門開啟，全球化通過價格、市場、就業(yè)、人口遷徙、文化價值觀等諸多轉(zhuǎn)變，深刻影響到我國廣袤疆域的各個角落，并導致了國家政策、市場力量和人們?nèi)粘�實踐的根本性轉(zhuǎn)變。史無前例的人口流動、迅猛發(fā)展的城市化、日益增多的非正規(guī)部門、逐漸市場化與私有化的醫(yī)療衛(wèi)生部門以及不斷削減的政府對健康、教育及其它社會項目的投資等等，殆無一不與中國融入全球體系息息相關。而上述政治經(jīng)濟巨變又莫不對農(nóng)村個體與人口的健康產(chǎn)生社會性別化（gendered）的影響。

　　全球化對農(nóng)村婦女健康的影響猶如一把雙刃劍。伴隨以往30年的改革開放歷程，鄉(xiāng)村約有兩億居民擺脫了絕對貧困，預期壽命隨之延長，嬰兒與孕產(chǎn)婦死亡率出現(xiàn)大幅下降。然而在物質(zhì)日益豐裕的今天，中國區(qū)域、城鄉(xiāng)、不同社會群體及兩性之間的社會、經(jīng)濟、政治不平等日益凸顯。各種社會不平等投射到國人健康狀況和獲取保健服務的不公平上，亦已成為不爭的事實（China Development Research Foundation and UNDP，2005；
Kaufman，2005；
王紹光，2003）。農(nóng)村許多地方,人們不僅遭受傳染病和慢性病的雙重困擾，而且還受到營養(yǎng)不良、高嬰兒和孕產(chǎn)婦死亡率、結核病、肝炎、腸道傳染病甚至一些地方病的威脅。

　　中國絕大多數(shù)婦女系農(nóng)村婦女，她們還是越來越多地方農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的主力軍。中國鄉(xiāng)村農(nóng)業(yè)主勞力的“女性化”因全球化的沖擊而前所未有地被凸顯和放大了。留守鄉(xiāng)野的“386199大軍”不僅承受著一家一戶低報酬小規(guī)模小農(nóng)經(jīng)濟的弊端，社區(qū)共同體式微的代價，還承受著市場失靈的困境乃至不平等政治經(jīng)濟發(fā)展的歷史遺產(chǎn)（胡玉坤a）。留守婦女維系的“農(nóng)業(yè)女性化”和外出務工婦女創(chuàng)造的“南方經(jīng)濟奇跡”，都不可能不給她們健康帶來潛在和現(xiàn)實的負面影響。

　　撇開重男輕女對農(nóng)村女童生存、健康與發(fā)展造成的嚴重挑戰(zhàn)不說，種種證據(jù)表明，無論留守還是外出務工者，農(nóng)村婦女面臨著多重嚴峻的生理、心理和社會健康危機。如下文所述，除卻男女不平等導致兩性保健服務獲取上的不公平而外，農(nóng)村婦女的健康風險和脆弱性還因貧困、男性大量外出務工、鄉(xiāng)村人口老化以及戶內(nèi)外的性別歧視與偏見等諸多原因而大為加劇。因此，我國城市婦女中不復存在抑或不甚普遍的一些健康問題在農(nóng)村婦女中依舊突出，有的甚至觸目驚心。

　　然而，農(nóng)村婦女健康問題很少進入主流學界和政界的視野。研究健康問題的主流學人，在關注區(qū)域、城鄉(xiāng)、社會階層之間的健康不平等時，往往會遺忘男女兩性之間的健康差距（比如王紹光2003；
2005）。一如往昔，除了避孕節(jié)育和孕產(chǎn)婦健康外，人們很少認識到有必要對農(nóng)村婦女健康進行特別的干預。而在探討健康不平等的原因與對策時，他們也往往將目光主要投向衛(wèi)生體系內(nèi)部的缺失。例如，盡管王紹光（2003）高屋建瓴地把公共衛(wèi)生領域同時出現(xiàn)政府失職和市場失靈歸咎于對“經(jīng)濟增長與市場”的迷信等制度性因素，他并未闡述衛(wèi)生部門的裂變是全球化場景下社會結構急劇轉(zhuǎn)型的必然產(chǎn)物。一如主流學界，婦女研究界探討婦女健康不公平根源的慣常思路，也往往圍繞健康服務提供和利用上的社會性別差異。這種研究路徑似乎暗含這樣一種假設, 即糾正保健利用上的不公平就可改變兩性健康狀況上的差距。

　　然而，健康服務與產(chǎn)品的提供與利用終究不過是決定健康的一個重要環(huán)節(jié)而已（盡管是必不可少的重要環(huán)節(jié)）。像農(nóng)村婦女這樣弱勢人群健康的保護和促進，歸根到底是高度政治化的過程，而非僅僅是技術問題（胡玉坤b）。但就本人視野所及，迄今很少有人把農(nóng)村婦女健康及其在保健上的脆弱性放在全球化的時代圖景中予以考察的。關于全球化與婦女健康的關系，國內(nèi)外已有一些零星的理論與實證研究（如劉伯紅，2005），但專門涉及全球化與農(nóng)村婦女健康的卻少之又少。將這一龐大群體的健康狀況放置在全球化體系下加以梳理，遂成為亟待補上的一課。

　　利用人口與衛(wèi)生統(tǒng)計的量化數(shù)據(jù)，并結合一些個案研究的質(zhì)性分析，本文旨在從社會性別視角考察全球化背景下農(nóng)村婦女的主要疾病負擔及未來政策抉擇。享有健康是可持續(xù)人類發(fā)展至關重要的前提已成為全球共識。投資于農(nóng)村婦女健康不單有利于億萬婦女自身發(fā)展，而且關乎家庭、社區(qū)乃至整個社會的福祉與發(fā)展。在舉國上下致力于構建和諧社會、落實科學發(fā)展觀之際，探尋增進農(nóng)村婦女健康之道，也就變得份外迫切。

　　二、頗堪憂慮的健康風險與危機

　　由于數(shù)十年的社會發(fā)展與健康干預，我國農(nóng)村婦女在健康方面取得了舉世公認的進步。然而，伴隨中國融入世界體系，全球化連同其霸權性的市場化、權力及話語，對包括農(nóng)村婦女在內(nèi)的弱勢人群的健康產(chǎn)生了極大的沖擊。具有諷刺意味的是，我國政府早在上個世紀70年代就做出的“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的承諾，似乎正與廣大農(nóng)村婦女尤其是農(nóng)村貧困婦女漸行漸遠。

　　農(nóng)村婦女從搖籃到墳墓的健康狀況同其家庭與社會地位密不可分。社會性別差異與不平等僅是農(nóng)村兩性健康狀況與保健服務利用方面不公平的一個向度，因為“農(nóng)村婦女”畢竟不是鐵板一塊的同質(zhì)性群體。尤其是在方今全球化大潮中，社會性別不平等同區(qū)域、城鄉(xiāng)、社會經(jīng)濟狀況、年齡等各種權力關系縱橫交織，難解難分。離開了對其它權力等級的剖析，也就無從解讀農(nóng)村婦女健康狀況的多樣性及其流變。

　　各種生物與社會因素往往對婦女整個生命周期的健康有累積性的影響。像其它許多發(fā)展中國家一樣，解放以來我國主要從母嬰保健和計劃生育的角度關注婦女健康，她們整個生命周期的其它健康問題很少成為政策關切的焦點。不僅如此，對婦女生殖健康/計劃生育需求的過分強調(diào)，還不可避免導致了對育齡婦之外其它婦女人群和生育節(jié)育之外其它健康問題的拒斥。正因為如此，即便是反映婦女特有健康問題的一些國際通用指標如孕產(chǎn)婦死亡率，充其量也只能描述復雜而矛盾的社會現(xiàn)實的部分情形。從世界范圍來看，全球化浪潮不僅加劇了弱勢人群的健康風險，而且使以前不存在（如艾滋病）或被漠視的（像對婦女的暴力）等諸多婦女健康浮出水面，并被建構為全人類共同直面的挑戰(zhàn)。

　　鑒于上述各種原由，加上囿于篇幅，本文主要從以下三個方面勾勒農(nóng)村婦女的疾病負擔與健康挑戰(zhàn)：城鄉(xiāng)居民患病和主要疾病死因的社會性別差異，計劃生育與婦幼保健主要指標以及農(nóng)村婦女所面臨的一些嚴峻健康危機。

　�。ㄒ唬┏青l(xiāng)居民患病和主要疾病死因的社會性別差異

　　健康狀況上的社會性別差異在世界各地普遍存在。在西方發(fā)達國家，所有年齡段的男性都有較高的死亡率，而除了嬰幼期之外，婦女則有較高的發(fā)病率（Anson and Sun，2002）。從疾病譜和死因譜的變化來看，我國大體上也不例外。

　　根據(jù)1993、1998和2003年三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查（見表1和表2），入世后的2003年同1993年相比，調(diào)查地區(qū)城市男女的兩周患病率和慢性病患病率均有所下降；
與此形成對照的是，農(nóng)村兩性的兩周患病率均呈上升之勢，而慢性病患病率雖然有所下降，但下降的幅度比城市要小得多。比照兩性的情形則會發(fā)現(xiàn)，無論兩周還是慢性病患病率，城鄉(xiāng)婦女的比例都高于城鄉(xiāng)男性。婦女尤其是農(nóng)村婦女對自己身心健康狀況的評價低于男性得到了包括第二次婦女地位調(diào)查在內(nèi)的其它一些實證研究的支持。

　　兩周患病率和慢性病患病率是被訪者自評的健康狀況，反映了他/她們自己的主觀感受。這兩個主觀指標可以在一定程度上反應了客觀事實，表明婦女的實際患病人數(shù)比男性要多。這事實上也從兩周就診率和住院率這兩個客觀指標中得到了印證。從下面兩個表格（表2-3）來可以看到，無論城鄉(xiāng)，女性的兩周患病率和住院率一直都高于男性。婦女消費的醫(yī)療服務較多可能緣于男女之間不同的健康問題與保健需求。

　　從城鄉(xiāng)婦女的兩相比較可以看到，城市婦女的住院率高于農(nóng)村婦女。這可能說明受醫(yī)療保障較多的城市婦女有可能獲得更多的醫(yī)療服務，而農(nóng)村女性衛(wèi)生服務的可及性則相對較差。而且，傳媒商業(yè)性炒作的狂轟濫炸，城市婦女更有可能成為醫(yī)療化陷阱的受害者。而從兩周就診率來看，農(nóng)村婦女1998和2003年的比例均高于城市婦女。對農(nóng)村婦女來說，只要還能勞動和維持日常生活，她們往往不認為自己有什么病或需要就醫(yī)。即使存在保健服務，距離、交通、看病的機會成本、缺乏女性保健人員、醫(yī)患之間的等級性關系及服務質(zhì)量等等都會成為婦女尋求醫(yī)療保健的障礙。尤其是在自掏腰包支付醫(yī)療費用時，真正需要醫(yī)療服務的農(nóng)村貧困婦女更有可能“小病扛著，大病拖著”。農(nóng)村婦女的就診率高于城市婦女和農(nóng)村男性，可能折射出農(nóng)村婦女確實遭遇到了較嚴重的健康問題。

　　其它一些實證研究也印證了女性健康狀況較差的結論。例如，對河北省288村約1.5萬人的調(diào)查表明（Anson and Sun, 2002），25-44歲育齡婦女的健康狀況明顯比同齡男性差，尤以45-59歲這個年齡段的婦女最為顯著。也就是說在生命周期生產(chǎn)與再生產(chǎn)盛年期的農(nóng)村婦女在享有健康處于劣勢。有許多研究則顯示，老年婦女失能、殘疾和帶病存活的時間比男性嚴重。老年婦女的健康狀況因丈夫死亡或殘疾而雪上加霜。譬如，姚洋等人對農(nóng)戶大病情況的研究表明，最需要關注的弱勢群體是低收入組55歲以上的老年婦女。由于她們在戶內(nèi)健康資源分配中處于極為不利地位，即使患了大病也不能得到有效的治療。

　　2003-2004年筆者在內(nèi)蒙國貧縣的一個貧困村生活了半載，村婦的諸多身心困擾不時映入眼簾。因孩提時代就參加集體勞動，年輕時又作為“鐵姑娘”從事過大量接近生理極限的勞動，一些四五十歲的中年婦女其腰酸背痛由來已久，有記憶以來似乎就如影隨形。一些人常年依賴止疼片來緩解疼痛。一些風燭殘年的老年婦女操勞一生，大多病魔纏身。拿村里婦女常說的一句話來說，農(nóng)忙時節(jié)婦女們忙得都顧不上生病，但只要一到農(nóng)閑立馬就有很多人病倒。尤其在男子缺位的家庭，留守婦女一身多任，挑起了“大梁”。艱辛疲憊、超負荷勞作幾乎是日常生活的常態(tài)；
緊張、擔心、焦慮、無奈更超乎人們的想象。有人告訴我農(nóng)忙時節(jié)累得做夢都在哭。在云南和四川的窮鄉(xiāng)僻壤里，筆者也目睹過類似甚至更令人心酸的情形（胡玉坤a）。村婦們心力交瘁的身影常定格在我心頭，久久揮之不去。假如說這是悲劇的話，那么這種的悲劇在廣大農(nóng)村可謂俯拾皆是。

　　對疾病譜和死因譜的分析是我們理解婦女主要疾病負擔另一重要途徑。從表5的患病病種來看，2000年婦女疾病死因中排在前五位的分別是呼吸系病、腦血管病、惡性腫瘤、心臟病及損傷與中毒，分別占25.18%、18.93%、15.12%、13.39% 和9.01%,到2005年，雖然五者的排位依舊，但所占的比重均有所下降，分別為16.93%、14.38%、11.80%、8.56%和5.54%。婦女中下降最快的是作為第一位死因的呼吸系疾病。這同生活環(huán)境尤其是居住條件的改善有關。但從2005年農(nóng)村男女疾病死因的比較來看，即便男性吸煙者比女性更多，呼吸系疾病在農(nóng)村女性死因中仍居首位。農(nóng)村地區(qū)主要是由婦女做飯，通風設備又較差，加上吸二手煙等原因，哮喘等呼吸道問題在婦女中一直較為普遍。

　　再從城鄉(xiāng)婦女疾病死因的病種來看，城市婦女排在前五位的分別是腦血管病、心臟病、惡性腫瘤、呼吸系病以及損傷和中毒，(點擊此處閱讀下一頁)

　　分別占21.82%、20.09%、18.36%、12.83%和6.89%。農(nóng)村同樣是這五個病種，而百分比高低的排序分別是呼吸系�。�16.93）、腦血管病（14.38%）、惡性腫瘤（11.80）、心臟�。�8.56）及損傷和中毒（5.54）�？梢姡�農(nóng)村婦女的常見病與多發(fā)病中，感染性疾病如呼吸系和消化系疾病等同生活環(huán)境、衛(wèi)生條件、生活習慣有密切關系的疾病仍占重要位置。與此同時，一些慢性疾病如腦血管病和惡性腫瘤的患病率也在明顯增加。上述事實說明，大多數(shù)農(nóng)村婦女已度過了“第一次健康革命”，即擺脫了傳染病的侵擾，現(xiàn)在又面臨征服非傳染病和慢性病的“第二次健康革命”。

　　（二）計劃生育/婦幼保健指標

　　改革開放以來，我國計劃生育與婦幼保健指標出現(xiàn)了喜憂參半的變化。全球化過程在這個方面造成的最大影響表現(xiàn)在區(qū)域、城鄉(xiāng)和不同社會群體在這些指標的顯著差異上面。特別值得關注的是，醫(yī)療衛(wèi)生的市場化使農(nóng)村婦女尤其是邊遠地區(qū)的貧困婦女難以獲得產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視、住院分娩以及婦科檢查與治療等基本保健服務(Bogg, 2002；
Fang, 2004；
Kaufman and Fang, 2002)。作為生育載體，農(nóng)村婦女因妊娠和生育而患病和死亡的風險因而比城市婦女大得多。

　�。�1）避孕節(jié)育率

　　上個世紀70年代開始推行的晚婚、晚育、少生加間隔的計劃生育政策加速了生育轉(zhuǎn)變。我國總和生育率從1970年的5.81個驟然下降為1981年的2.61個。進入80年代后，這種轉(zhuǎn)變出現(xiàn)了波動，但總的趨勢還是在下降，到90年代已接近生育替代水平（朱楚珠等1997：29）。計劃生育因降低了妊娠和生孩子的風險而大為改善婦女尤其是農(nóng)村婦女的生殖健康。

　　然而，由于婦女尤其是農(nóng)村婦女在性和生殖的決策方面處于劣勢地位，大多數(shù)現(xiàn)代避孕節(jié)育方法連同其副作用、風險和后遺癥一直主要是由婦女來承擔的。2006年我國已婚育齡婦女的綜合避孕率為84.6%（國家人口和計劃生育委員會，2007）。根據(jù)官方統(tǒng)計，自1976年以來每年有將近2000萬左右節(jié)育手術，其中包括取環(huán)、放環(huán)、結扎和人工流產(chǎn)等。曾幾何時，農(nóng)村的計劃生育近乎一刀切地強制推行一胎環(huán)二胎扎的避孕方法，幾乎沒有提供有關避孕選擇的咨詢或服務，更別說以往計劃生育工作中侵犯人權的種種做法。據(jù)2004年全國計劃生育統(tǒng)計, 我國各種避孕方法的使用按百分比高低排序依次為：宮內(nèi)節(jié)育器(49.79)、女性絕育(34.62)、男性絕育(7.39)、避孕套(5.72)、口服及注射避孕藥(1.69)、皮下埋植 (0.36)、外用藥(0.26)及其它(0.17)（國家統(tǒng)計局人口和就業(yè)統(tǒng)計司編2005：292）�？梢�，女性避孕方法尤其是宮內(nèi)節(jié)育器和女性絕育這兩種長效措施仍占主導地位，而男性避孕方法（男性絕育和避孕套）的現(xiàn)用率還相對較低。盡管近年來采用避孕套的比例有所上升，但男性絕育術的現(xiàn)用率呈逐年下降趨勢，而且使用者的絕對人數(shù)也在逐年下滑（劉云嶸，2007：117-118）。

　　（2）孕產(chǎn)婦死亡率

　　中國區(qū)域、城鄉(xiāng)和不同婦女群體之間健康差距的最突出例子莫過于孕產(chǎn)婦死亡率了。除少數(shù)特例外,農(nóng)村絕大多數(shù)婦女都要結婚生孩子,但由于貧困、農(nóng)村缺乏保健設施和醫(yī)護人員、保健費用過高等諸多原因，農(nóng)村婦女尤其是邊遠地區(qū)貧困婦女作為生育載體的風險要比城里人高得多�？缛�20世紀90年代以來，無論農(nóng)村還是城市的孕產(chǎn)婦死亡率都在下降，但到2005年農(nóng)村依舊是城市的2.1倍（見表5）。我國10萬個活產(chǎn)中孕產(chǎn)婦死亡最低的四個省市——上海（10.8/10萬）、天津（12.2/10萬）、浙江（14.4/10萬）和北京（18/10萬）——已接近發(fā)達國家的水平；
而最高的四個省份——貴州(95.4)、青海(114.5)、新疆(123.7)和西藏(310.4)依然高得觸目驚心（衛(wèi)生部編，2005：195）。其中最低的上海和最高的西藏幾乎相差29倍之遙，存在著無比諷刺的差距。而且，城市死亡的孕產(chǎn)婦也主要發(fā)生在流動婦女當中（Zhan，2002）。這一切在很大程度上折射了中國當下令人瞠目的社會與經(jīng)濟發(fā)展鴻溝。

　　貧困、文化程度低下、缺乏基本的婦幼保健服務、自孩提時代就缺乏營養(yǎng)和保健等是農(nóng)村貧困地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率居高不下的幾個主要原因。就目前采取的措施來看，我們進一步降低農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡的空間似乎已經(jīng)很小了。倘使按目前的速度推進，要想達到《婦女發(fā)展綱要（2006-2010）》提出的2010年達到39.75/10萬的目標似乎是可望而不可及的。這一現(xiàn)象反襯出的問題頗值得人們深思。從理論上講，對于像農(nóng)村貧困地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率居高不下之類的健康挑戰(zhàn)，我們并不是不知道其根源，也不是缺乏應對手段，其關鍵還在于我們依舊缺乏強有力的承諾和行動。

　�。�3）其它孕產(chǎn)婦保健指標

　　產(chǎn)前檢查率、產(chǎn)后訪視率、住院分娩率等其它孕產(chǎn)婦保健指標在區(qū)域、城鄉(xiāng)和不同社會群體之間也表現(xiàn)出異常顯著的差異。比如就住院分娩率來說，北京、天津、上海和浙江都在99%以上，而一些貧困落后地區(qū)則遠遠落在后面，西藏僅29.8%，貴州為38.9%，云南是60.1%（衛(wèi)生部，2006）。國務院發(fā)展研究中心2004年進行的調(diào)查也顯示，農(nóng)村調(diào)查地區(qū)32%的嬰兒是在家出生的，其中西部高達41.6%，中部為25.2%，東部為17.9% (韓俊，2006:84)。Zhan (2002)對上海當?shù)鼐用窈屯鈦泶蚬ぴ挟a(chǎn)婦健康服務利用和妊娠結果的研究也揭示了兩者之間顯著的差異。該研究表明，各種社會經(jīng)濟及其它結構性因素妨礙了外來打工者產(chǎn)前檢查次數(shù)、檢查項目以及住院分娩等，從而導致了后者較高的生育風險和妊娠結果，包括低體重兒、早產(chǎn)、圍產(chǎn)死亡等。

　�。�4）平均期望壽命

　　伴隨生活水平逐漸提高，城鄉(xiāng)地區(qū)的期望壽命也在增加。2000年第五次人口普查資料顯示，中國人均期望壽命為71.4歲。由于城鄉(xiāng)生活環(huán)境、水平與生活方式的不同，城鎮(zhèn)居民的人均期望壽命75.21歲，農(nóng)村居民為69.55歲，前者比后者高出5歲多。盡管缺乏確切的數(shù)據(jù)，但城鄉(xiāng)婦女之間的差距可以肯定也有這么懸殊。盡管婦女期望壽命較男性高，但在1975到2007年的30多年間才增加了7.9歲，明顯滯后于我國經(jīng)濟的飛速發(fā)展和收入的顯著增長。

　　上述指標從健康維度反映了我國區(qū)域、城鄉(xiāng)及不同社會群體之間不平衡的社會經(jīng)濟發(fā)展。官方公布的量化指標尤其是負面指標往往相對保守，有的恐怕只能反映嚴峻問題的部分情形。其中即便是分城鄉(xiāng)的一些聚合性指標，通常也難以反映農(nóng)村最貧弱的婦女群體的狀況。更何況在全球化的時代背景之下，婦女整個生命周期的許多健康問題并不是幾個傳統(tǒng)指標就可以量度的。故此，下文還將闡述在全球重構的情境中浮出水面進入了學者和政策者視野并對農(nóng)村婦女健康與發(fā)展有嚴重后果的幾個大眾健康問題。

　　（三）農(nóng)村婦女遭遇的健康危機

　　許多嚴峻的大眾健康問題在農(nóng)村婦女身上表現(xiàn)得尤其突出，下面僅羅列幾項。

　�。�1）艾滋病危機

　　艾滋病是在勢不可擋的當代全球化風潮、在中國改革啟動后急速的社會轉(zhuǎn)型過程中傳入、傳播并加劇蔓延的。根據(jù)國務院防治艾滋病工作委員會辦公室和聯(lián)合國艾滋病中國專題組發(fā)布的《中國艾滋病防治聯(lián)合評估報告(2007)》，截止到2007年底，中國現(xiàn)存艾滋病病毒感染者和病人約70萬人（55-85萬之間），其中艾滋病病人約8.5萬人，當年新發(fā)感染者5萬（2007：1）。目前我國艾滋病疫情正處于由吸毒者、商業(yè)性工作者、同性戀男性等高危人群向低風險或無風險的一般人群大規(guī)模擴散的臨界歷史關口，其中70%的感染者/患者是農(nóng)村人口。

　　2007年《報告》還估計，現(xiàn)存70萬艾滋病病毒感染者和病人中，經(jīng)異性性接觸感染的已達到40.6%。伴隨異性性接觸傳播日益走向前臺，婦女的易感性和脆弱性就愈加凸顯出來了。像全球趨勢一樣，中國艾滋病動態(tài)變化的一個驚人現(xiàn)象是感染者中男女比例的急劇變化。據(jù)國務院防治艾滋病工作委員會辦公室和聯(lián)合國艾滋病中國專題組2004年發(fā)布的報告，我國報告的艾滋病病毒感染者中，女性的比例從1998年的15.3%上升到2004年9月底的39%(見表9)。截止到2007年10月底，全國累計報告艾滋病病毒感染者中,男性占71.3%，女性占28.7%；
艾滋病病人中男性占60.6,女性占39.4%（2007：6）。這一切昭示著艾滋病病毒/艾滋病對婦女尤其是農(nóng)村婦女的巨大威脅。且不說以農(nóng)村女性為主體的賣淫和賣血婦女首當其沖遭受侵害的事實，不安全或強制性的性活動、貧困、早婚、對婦女的暴力、對性問題的沉默以及對自己的身體、性健康以及艾滋病的無知等等，也都有可能使許多農(nóng)村婦女毫無防范地面臨丈夫/男友帶回的風險（胡玉坤b）[2]。

　�。�2）生殖健康問題

　　除艾滋病之外，非意愿妊娠、不安全人工流產(chǎn)、由妊娠與生孩子引起的病殘與死亡、貧困邊緣山區(qū)的避孕節(jié)育問題、生殖道感染、性傳播疾病等等都是嚴重困擾農(nóng)村婦女身心的生殖健康問題。早在20世紀90年代初，世界銀行就指出，中國婦女1/3的疾病負擔主要是因為生殖健康方面的疾病引起（世界銀行，1993）。據(jù)《2006年全國人口和計劃生育抽樣調(diào)查主要數(shù)據(jù)公報》，調(diào)查前的6個月內(nèi)至少有過一種生殖道感染癥狀的育齡婦女比例為34.1%，其中農(nóng)業(yè)戶口的婦女為38.0%，非農(nóng)業(yè)戶口的為24.0%（國家人口和計劃生育委員會，2007）。另據(jù)國務院婦女兒童工作委員會2007年5月發(fā)布的《<中國婦女發(fā)展綱要2001-2010年>實施情況中期評估報告》，局部地區(qū)的調(diào)查結果表明，農(nóng)村婦女生殖道感染和性傳播疾病的患病率在40%-65%之間，明顯高于城市，已成為常見的婦科疾�。▏鴦赵簨D女兒童工作委員會，2007）。生殖道感染往往會招致并發(fā)癥而反復發(fā)作，久治不愈。無數(shù)農(nóng)村婦女因這一“難言之隱”而倍受折磨。

　　經(jīng)濟改革和國門開啟以來，上個世紀60年代中國已宣告成功消滅了的各種性病卷土重來，并泛濫成災。1980年據(jù)報道全國只有48例性傳播疾病，但1985年到1989年的年增長率達到了三位數(shù)，平均為121.2%。1989-1997年緩慢上升，年增長率為15.2%。1985年總計5838例，2000年為859,040例（Yang, 2004）。2006年在全國27種甲、乙類法定報告?zhèn)魅静〉陌l(fā)病率居前五位：病毒性肝炎、肺結核、痢疾、梅毒和淋病（中華人民共和國衛(wèi)生部a）。2005年當年女性性病的報告例數(shù)為為32.5萬（國務院婦女兒童工作委員會2007：25），但實際數(shù)目肯定比報告要多得多，而以農(nóng)村女性為主體的遷徙流動者又成了重災區(qū)。

　　（3）職業(yè)健康與安全問題

　　農(nóng)村婦女尤其是留守婦女承擔起了大量甚至全部農(nóng)活，為家庭經(jīng)濟付出的100%努力。新的勞動負擔也帶來新的健康風險，尤其是農(nóng)藥的危害、意外損傷等。職業(yè)危害在打工族中更為突出。外出打工的婦女主要從貧困省份流向城市/富裕地區(qū)的低端行業(yè)和部門，主要集中在諸如紡織、橡膠、制鞋、化工、陶瓷、鑄造、玩具、電子產(chǎn)品等私有的制造業(yè)部門或者具色情性質(zhì)的娛樂、洗浴、發(fā)廊、餐飲、旅館等服務性行業(yè)，從事城里人和當?shù)厝瞬辉敢庾龅目嗷�、累活和臟活。無論在鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)還是南方出口加工區(qū)就業(yè)，她們往往集中在勞動密集型的小規(guī)模企業(yè)，不僅設備陳舊，工藝落后，而且作業(yè)環(huán)境差。許多女工長期在有毒有害物質(zhì)的環(huán)境中作業(yè)，深受塵、毒、噪音嚴重超標的職業(yè)危害（參見譚深，2004）。一些企業(yè)還存在嚴重的事故隱患，工傷、急性中毒、爆炸、火災等威脅女工健康與生命的事件不絕如縷，不時見諸報端。由于缺乏促進和保護健康的社會服務，加上非正規(guī)部門沒有工會組織，加班加點超工勞作現(xiàn)象、缺少或完全沒有勞動防護、工作場所的性騷擾等等侵害婦女權益的事件也層出不窮。我國傲人經(jīng)濟成就背后隱藏著無數(shù)“打工妹”的辛酸苦辣乃至健康與生命的代價。

　　由于獲取經(jīng)濟機會與資源的不平等，游走在農(nóng)村和城市邊緣處的流動女性在城鄉(xiāng)勞動力市場面臨著雙重乃至多重的弱勢地位。(點擊此處閱讀下一頁)

　　她們不僅收入低、福利差，而且缺乏就業(yè)保護和社會保障，極易落入貧困狀態(tài)。而且，打工者往往更有可能生活在吸毒、暴力、強奸、賣淫及多重伴侶發(fā)生頻率較高的貧困社區(qū)。再加上男女之間社會經(jīng)濟地位的落差，對婦女的經(jīng)濟剝削往往變成對婦女的性剝削。無收入或低收入的婦女易于淪入商業(yè)化性服務，或陷入長期或短期的性關系以維系其基本的需要。男女之間不平等的權力關系使性工作者難以控制其性活動并保護自己免受非意愿妊娠和性病的侵害，因而成為感染性傳播疾病特別是艾滋病的高危人群。

　�。�4）暴力的威脅

　　因社會流動增多，競爭壓力增大，思想觀念變化，維權意識增強，加上國際社會的推動，對婦女的暴力尤其是家庭暴力問題開始展露在公眾的眼底。許多研究揭示，無論滯留農(nóng)村還是遷徙出來，農(nóng)村女孩和婦女在整個生命周期都面臨身體、心理及性方面公開或隱蔽的暴力風險。由于積淀了數(shù)千年的男尊女卑思想在農(nóng)村仍有相當大的市場，這一嚴重大眾健康問題對農(nóng)村婦女的生活、健康及發(fā)展的負面影響恐怕比城市婦女要大。據(jù)2000年進行的第二次婦女地位調(diào)查，24.2%的婦女遭受過配偶的身體暴力，比男性高8.6個百分點。農(nóng)村挨過配偶打的婦女占25.7%,比男性高9.2個百分點（國家統(tǒng)計局人口和社會科技統(tǒng)計司2004：97）。一些小型經(jīng)驗研究也顯示了農(nóng)村地區(qū)較高的暴力發(fā)生率。我國拐賣農(nóng)村婦女的現(xiàn)象一直屢禁不絕，出生性別比的長期普遍攀升無疑預示著拐賣婦女的犯罪活動還將持續(xù)加劇。被曝光的這些數(shù)字終究只是冰山一角，它們充其量只不過反映了婦女持續(xù)受難過程的一個終端[3]。對婦女暴力的普遍存在與和諧社會的建構顯然是背道而馳的。

　�。�5）心理/精神疾患

　　因其敏感性及其連帶的污名，再加上檢測制度的匱乏，中國城鄉(xiāng)心理/精神問題病患者的確切人數(shù)不得而知。以自殺來說，雖然自殺是變化急速的發(fā)展中國家普遍存在的一個大眾健康問題，但據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，中國是世界上唯一自殺女性超過男性的國度。中國女性自殺率比男性高的主要原因在于農(nóng)村婦女的自殺率相對較高，其中成年已婚農(nóng)村婦女尤其是15-24歲青年婦女自殺風險最大。在西方國家，離異、獨居或有心理障礙是自殺的主要風險。而在我國農(nóng)村，社會地位低下、無法應對激烈社會變革下的雙重負擔、戶內(nèi)沖突、人際關系緊張、家庭暴力、對農(nóng)村生活的厭倦、易于獲得農(nóng)藥等等，都給婦女的精神健康帶來巨大壓力，造成抑郁、焦慮、絕望、悲觀厭世，乃至自尋短見。

　　上文主要還是從健康意味著身體“沒有病”的狹隘角度審視的；
若以更寬泛的三維健康概念來度量，為數(shù)龐大的農(nóng)村婦女的健康與發(fā)展狀況就更不容樂觀了。這一幕幕社會性別化的鄉(xiāng)村疾病負擔和公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，頗類似于被全球化裹挾的其它發(fā)展中國家觀察到的情形，因而具有普遍的相關性。凡此種種或多或少都可歸入全球化過程引致的地方性后果。長此以往，其后果可想而知。這么些農(nóng)村婦女健康問題的赫然存在，無疑是對我們十多年來一直津津樂道的男女平等基本國策的絕大諷刺，這亦與我們當下和諧社會的建構何等格格不入！

　　三、全球化圖景下前所未有的結構性挑戰(zhàn)

　　盡管全球化有不容置疑的益處，但大部分農(nóng)村婦女并未充分享受到經(jīng)濟發(fā)展水漲船高的好處卻是無法拒絕的事實。眾所周知，當我國融入全球體系后，由城鄉(xiāng)二元體制塑就的農(nóng)村居民在制度上的先天缺失并未得到根本改變。全球化引致的區(qū)域、城鄉(xiāng)、社會群體及兩性之間的巨大差異，還進一步加劇了各個弱勢人群的脆弱性。各種在場與缺場的、遠距離與近在眼前的全球化勢力交織在一起，使農(nóng)村婦女的邊緣性深深地嵌入整個農(nóng)民群體的進一步邊緣化之中。從這個意義上講，中國農(nóng)村婦女目前面臨的諸多健康挑戰(zhàn)是全球化背景下中國發(fā)展模式的伴生現(xiàn)象，追根尋源可以歸結于區(qū)域、城鄉(xiāng)、社會群體及兩性之間更深層次的不公平和不平等。

　　在下文中，我們將從宏觀視野對全球化過程引致的結構性變化做一簡要梳理。像其它社會主義國家一樣，自解放后到改革前，對健康、教育等社會福利的投資一直是中國社會發(fā)展的優(yōu)先關注目標。各地農(nóng)村逐漸建立起了縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)、“赤腳”醫(yī)生隊伍和合作醫(yī)療制度，即“三位一體”的農(nóng)村初級衛(wèi)生醫(yī)療體制。即便在“文革”期間，毛澤東主席在1965年還明確發(fā)出了“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”的指示（高強，2005）。那時候預防性的健康服務與健康教育倍受關注。以消滅“四害”為主要內(nèi)容的“愛國衛(wèi)生運動”連綿不斷；
倡導洗手、免疫接種、做產(chǎn)前檢查及搞好環(huán)境衛(wèi)生等內(nèi)容的健康教育也家喻戶曉。到1980年，全國仍有約90％的行政村實行了“合作醫(yī)療”制度，形成了集預防、醫(yī)療、保健功能于一身的三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，基本上實現(xiàn)了“小病不出村、大病不出鄉(xiāng)”的目標（王紹光，2003）。合作醫(yī)療以其成本低、覆蓋面廣、扎根社區(qū)、非專業(yè)化、技術要求不高及文化上適宜等諸多優(yōu)勢，使大多數(shù)農(nóng)村居民享有公平而費用低廉的醫(yī)療保健，從而大大提高了醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性和可及性。

　　盡管存在這樣那樣的問題，縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡對于保障農(nóng)村男女的健康發(fā)揮了積極的作用。那個年代農(nóng)村婦女保健的重點主要放在妊娠和分娩期間的健康問題上。由于各種大眾健康干預，特別是婦幼衛(wèi)生、計劃生育和安全分娩服務的提供，再加上國家提高婦女經(jīng)濟參與和識字水平的種種努力，農(nóng)村婦女的發(fā)病率和死亡率在物質(zhì)極度匱乏的情形下取得了顯著進步。1978年世界衛(wèi)生組織在前蘇聯(lián)阿拉木圖發(fā)起“2000年人人享有初級保健”運動時，將中國的合作醫(yī)療樹為典范。中國農(nóng)村初級衛(wèi)生醫(yī)療體系因而享譽全球，并引起了國際上的廣泛關注。

　　自20世紀80年代以來，國際上盛行的健康部門改革從根本上改變了許多發(fā)展中國家健康干預的政策環(huán)境。與國際健康政策演變遙相呼應的中國醫(yī)療改革，也因充滿各種悖論而被備受詬病。政府衛(wèi)生資源的分配更多地投向了城市中高級醫(yī)療保健，國家作為初級保健提供者的作用因而大為削弱。農(nóng)村各級醫(yī)療衛(wèi)生機構為了經(jīng)濟生存不得不走上商業(yè)化和市場化的道路，醫(yī)療、預防和保健方面開始變得絕少有“免費的午餐”。醫(yī)療和保健負擔于是幾乎完全落到了農(nóng)戶和農(nóng)民個人頭上。據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查，農(nóng)村參加合作醫(yī)療的人口比例為9.5%、各種社會醫(yī)療保險占3.1%、購買了商業(yè)醫(yī)療保險占8.3%。這就是說農(nóng)村沒有任何醫(yī)療保險的居民高達79.1%（衛(wèi)生部，2004），幾乎完全靠自己掏腰包去看病，從而剝奪了很多人就醫(yī)的權利。

　　與此同時，靠集體經(jīng)濟支撐的鄉(xiāng)村兩級初級保健在實行“家庭承包責任制”之后開始崩塌。自1980年代起合作醫(yī)療出現(xiàn)大面積滑坡，由改革前85%農(nóng)民參加合作醫(yī)療，下降為2004年只剩下約10%的村還存在合作醫(yī)療，而且主要集中在發(fā)達地區(qū)。[4]農(nóng)村初級保健在醫(yī)療保健中的作用驟然下降。三級保健網(wǎng)“網(wǎng)底”--村級初級保健的破損對農(nóng)村居民特別是婦女的影響尤其明顯。在健康資源稀缺的農(nóng)村，多數(shù)居民最常利用的衛(wèi)生資源是村衛(wèi)生室。但村衛(wèi)生室越來越變成了靠看病賣藥賺錢的私人診所，而且鄉(xiāng)村醫(yī)生還往往缺乏培訓、資金、監(jiān)督和協(xié)調(diào)（韓俊,2006）。農(nóng)民“就醫(yī)難、看病貴”于是成為社會關注的熱點和難點問題。農(nóng)村“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象更是觸目驚心。

　　這一切對農(nóng)村婦女利用醫(yī)療保健服務的沖擊是不言而喻的。就像宏觀經(jīng)濟政策一樣，健康方面的公共政策看似社會性別中立，其實對婦女比對男性有更大的負面影響。在我國醫(yī)療改革與發(fā)展的主流話語中，除了婦幼保健，絕少提到婦女健康，更甭提農(nóng)村婦女健康。更堪憂慮的是，自我國實行計劃生育起，由衛(wèi)生系統(tǒng)提供的計劃生育技術服務就從婦幼保健部門中分離出來，而以人口控制為目的的傳統(tǒng)計劃生育工作主要致力于提供避孕節(jié)育服務。農(nóng)村婦女生殖健康服務隸屬兩個不同部門的這種條塊分割對草根婦女影響尤甚。殊不知，在1994年國際人口與發(fā)展大會之后世界各地在提供生殖健康服務上越來越趨向整合，假如說我們不是反其道而行之的話，至少可以說至盡仍令人遺憾地維持了現(xiàn)狀。

　　制約農(nóng)村婦女健康的另一個結構性因素是因城鄉(xiāng)二元體制的制度缺失而加劇的鄉(xiāng)村貧困。自改革肇始以來，我國絕對貧困人口的數(shù)字一路下降，按官方數(shù)字已從1978年的約2.5億降為2005年底的2365萬。然而按照通行的國際標準，7.4億中國農(nóng)民中，有將近2億人低于聯(lián)合國規(guī)定的每天生活費1美元的貧困標準(參見唐任伍)。因全球化過程造成的不平衡發(fā)展,大多數(shù)剛剛跨過溫飽門檻的農(nóng)人男女，在市場沖刷面前往往弱不禁風。一些地區(qū)農(nóng)村因病致貧、因病返貧的居民占貧困人口的三分之二（高強，2005），大眾健康危機與生存危機互相交織形成了貧困者難以掙脫的怪圈。

　　由于就業(yè)、保健、教育、決策等方面普遍存在的根深蒂固的性別偏見，大部分鄉(xiāng)村婦女無論留守者抑或流動者，都很易陷入貧困。不僅如此，許多婦女還將自己在家庭、社會和社區(qū)中較低的地位內(nèi)化了，不情愿將家里有限的資源花在自己身上。根據(jù)高夢滔（2004）對云南麗江縣的調(diào)查，該縣2000年的住院分娩率為47.4%，貧困鄉(xiāng)的住院分娩率只有20%。在該地區(qū)1996-1999年死亡的孕產(chǎn)婦大多發(fā)生在貧困社區(qū)的貧困家庭中，90%以上都是因為大出血。從表10也可以窺見，不堪承受高昂的住院分娩費用成了貧困戶“勇敢地”選擇風險并直面死亡的主要原因。

　　全球化背景下的商品生產(chǎn)、人口流動、城市化等也在很大程度上改變了農(nóng)戶的內(nèi)部組織與外部關系，導致了農(nóng)村男女角色、責任、勞動分工與勞動空間的變化。中國大規(guī)模人口流動與遷移在人類歷史是前所未有的，根據(jù)2005年全國1%人口抽樣調(diào)查結果推算，到2005年底全國流動人口接近1.5億，占全國總人口的11.28%。15-59年的勞動年齡人口是流動的主體，接近1.2億。流動人口中女性與男性基本持平，男性占51%，女性49%。未來幾十年中國人多地少的小農(nóng)經(jīng)濟格局將基本保持不變，被全球化裹挾的我國鄉(xiāng)村居民還將繼續(xù)源源不斷地轉(zhuǎn)移出來。這無論對外出還是留守男女的健康與發(fā)展都有深刻的影響。

　　此外，我國1999年就進入了老齡化社會的行列。據(jù)2005年全國1%人口抽樣調(diào)查結果推算，2005年底我國65歲及以上老年人口首次超過了1億，達到了10055萬，占全國總人口的7.7%；
60歲及以上的人口為14422萬，占全國總人口的11.03%（中國人民共和國統(tǒng)計局，2006：289）。因青壯年勞力大量外出，農(nóng)村地區(qū)的老齡化更為嚴峻。缺乏基本保健和社會保護的農(nóng)村老年人尤其是老年女性的比例高于城市，并且還在迅速上升。這對留守鄉(xiāng)野的“386199軍團”健康與保健問題的影響也是不言而喻的。

　　全球化過程引起的不平衡發(fā)展以及與之相伴生的問題，還遠不止上面列舉的這些。像城市化、資源退化、環(huán)境污染、性別勞動分工的重塑等等，也都對婦女農(nóng)村健康構成直接或間接的威脅。在這里我們不能不提到的是農(nóng)村婦女因全球化而被貶值了雙重勞動負擔。放眼整個寰宇，全球化過程強化了對非市場的貨物與服務的貶低，其中涵括大量由婦女承擔的再生產(chǎn)勞動[5]，同時卻又加劇剝削并倚重婦女在再生產(chǎn)和非正規(guī)部門的勞動。在一些地方，非正規(guī)保健的負擔幾乎完全落到了婦女身上，她們成了事實上社安全閥（Doyal，2002；
Ewig，2006；
World Bank 2001）。中國鄉(xiāng)村又何嘗不是這樣？鄉(xiāng)土中國傳統(tǒng)的文化規(guī)范和習俗賦予了婦女照料老人、孩子和病患者的角色，但醫(yī)療私有化和市場化無疑大大增加了婦女作為照料者的負擔。

　　我國農(nóng)村婦女抵御疾病的脆弱性和較高發(fā)病率還與她們承擔的繁重的生產(chǎn)和再生產(chǎn)責任有關。農(nóng)村實行一家一戶耕作后，農(nóng)戶的勞動時間和強度相應增強了，婦女的工作、生活和照料角色也隨之發(fā)生了深刻變化。許多農(nóng)戶的日常生計都離不開婦女的經(jīng)濟貢獻，尤其是在貧困家庭中，人力資本幾乎成了婦女的主要資產(chǎn)。當大批精壯勞動力源源不斷地外出尋求機會時，有家務拖累的婦女滯留下來從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)勞動。中國鄉(xiāng)村農(nóng)業(yè)主勞力的“女性化”因全球化的沖擊而前所未有地被凸顯和放大了。即便男人留在村里，婦女也因主要承擔沒有“影子”的家務勞動而比男的更辛苦。

　　許多研究已證實，農(nóng)村婦女的閑暇時間比男性少得多，許多婦女因超負荷運轉(zhuǎn)而心力交瘁。據(jù)全國婦聯(lián)1990年9月（非農(nóng)忙時節(jié)）進行的中國婦女社會地位調(diào)查，15-64歲農(nóng)村婦女平均一天的家務勞動比男性多出3個小時，(點擊此處閱讀下一頁)

　　到2000年第二次婦女地位調(diào)查時，由女性為主承擔家務勞動的格局幾乎不曾改變，農(nóng)村婦女家務勞動時間仍比男性多將近三小時（國家統(tǒng)計局人口與社會科技統(tǒng)計司，1999：36和國家統(tǒng)計局人口與社會科技統(tǒng)計司，2004：103）。不僅如此，婦女應對健康危機的資源包括收入、教育、信息、技術和服務等卻相對有限。家務勞動負擔造成的亞健康狀況和雙重角色導致的心身困擾因而成為亟待探究的重要課題。

　　由上述分析可見，單純的經(jīng)濟增長未必會自動導致弱勢人群健康的改善。直到改革前夕的1978年，我國仍有2.5億（占31%）的農(nóng)村人口生活在缺衣少食的絕對貧困之中。但就在這種境況下我們?nèi)匀〉昧肆钍廊瞬毮康娜祟惏l(fā)展。與此形成對照的是，我們在過去四分之一世紀創(chuàng)造了連續(xù)高速增長的經(jīng)濟奇跡，科學技術也取得了長足進步，而由于政策導向上盲目追求GDP，結果卻導致了經(jīng)濟發(fā)展與人民福祉的脫節(jié)。于是乎，像公共衛(wèi)生、生態(tài)環(huán)境、社會公正、勞動者權益等等問題一樣，農(nóng)村婦女的生存與發(fā)展也都被邊緣化和極度漠視了。這就使本該可以預防或降到最低限度的許多婦女健康問題變得難以逾越。然而，這些結構性障礙并不是堅不可摧的，關鍵在于我們是否有撼動它們的承諾和決心。

　　四、投資于農(nóng)村婦女健康：十字路口的政策抉擇

　　綜上所述，我國農(nóng)村婦女仍不成比例地承擔了很多疾病和不良健康負擔，其中很多問題還是很富有挑戰(zhàn)性的。透過這一切，我們不難窺見中國社會縱橫交錯互為交織的諸多權力不平等。很多農(nóng)村婦女健康問題是歷史遺留下來的，更多的則是與全球化時代由計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)型相伴生的，或者因全球化而變復雜化了。從全球化體系的角度來審視，我們得以對農(nóng)村婦女不良健康和患病的制度性和結構性原因獲得更多的洞見�？s短農(nóng)村與城市婦女以及農(nóng)村婦女與農(nóng)村男性的健康差距，固然有賴于確保她們獲得適當?shù)谋＝『椭委�，然而，艾滋病感染者中女性比例的不斷攀升和對婦女暴力盛行等事實足以提醒我們,單靠在衛(wèi)生保健系統(tǒng)內(nèi)部訴諸生物醫(yī)學模式，抑或靠提供健康資訊、技能、知識或者改變意識、求醫(yī)行為之類的干預，已遠不足以解決這個弱勢群體的很多健康問題。

　　這點已為無數(shù)事實所證明。尤其在新近十年，針對或涉及農(nóng)村婦女的健康干預層出不窮，其中包括一些公信度較高的知名項目，如第五第六周期“中國/聯(lián)合國人口基金生育健康/計劃生育項目”、國家人口與計劃生育委員會“計劃生育優(yōu)質(zhì)服務試點項目”、中國扶貧基金會的“母嬰平安120行動”項目、中國人口福利基金會救助貧困母親的“幸福工程”以及衛(wèi)生部等單位2000起開始在中西部農(nóng)村廣泛實施的“降低孕產(chǎn)婦死亡率和消除新生兒破傷風”等等，不一而足。這類疊床架屋的項目往往各自為戰(zhàn)。它們雖然有助于提高某些地方某些農(nóng)村婦女群體的健康水平，但充其量不過引起了小面積或短暫的變化，或者僅僅能解決一時一地的問題而已，對于提高農(nóng)村婦女整體健康水平來說往往收效甚微。無論涂抹上什么絢麗的色彩，這些干預主要還是把改善農(nóng)村婦女健康當做糾正健康部門缺失的一個技術過程，不但缺乏整合性探討，而且壓根不系統(tǒng)觸及各種不平等的權力關系。

　　面對全球化的挑戰(zhàn)，我們再也不能僅從國家、區(qū)域或社區(qū)的角度來審視健康與發(fā)展問題了。為了回應上述現(xiàn)實，我們應放寬視界從域外汲取經(jīng)驗教訓。自上個世紀70年代以來，世界衛(wèi)生組織等國際發(fā)展機構一直致力于通過大眾健康和初級保健活動來推動健康方面的公平待遇。1978年世界衛(wèi)生組織在前蘇聯(lián)阿拉木圖召集的初級保健國際大會上發(fā)起了“2000年人人享有保健”運動。1986年它在加拿大渥太華召集了第一屆國際健康促進大會，通過了享譽全球至今仍被廣泛引用的《渥太華憲章》（WHO，1986）。該憲章以整體觀高瞻遠矚地提出了全方位促進健康的5點戰(zhàn)略：創(chuàng)造支持性環(huán)境；
制定有益于健康的公共政策；
加強社區(qū)行動；
增強個人技能和重整公共服務的取向。

　　跨入20世紀90年代以后，國際健康政策出現(xiàn)了明顯轉(zhuǎn)向。健康特別是婦女健康被日益明確地被確立為一項基本人權，并被一步步推向新高。1994年開羅國際人口與發(fā)展大會通過的《行動綱領》是將人權原則用于人口與發(fā)展領域的一個代表。它重申了對促進和保護所有婦女在其整個生命周期充分享有人權的承諾，并將生育健康與權利推至國際和各國人類發(fā)展的前臺。該《行動綱領》首次在一個重要的國際人口政策文件中單列了“增強婦女權力與社會性別平等”一章（第四章），明確闡明了社會性別與生殖健康的關系。1995年第四次世界婦女大會的《行動綱領》，確定了12個關切領域，其中“婦女與健康”被列為第三個戰(zhàn)略目標。2000年9月，189個國家首腦出席的聯(lián)合國千年高峰會議通過的《千年發(fā)展宣言》，進一步承諾最遲于2015年實現(xiàn)貧困人口減半﹑促進男女平等﹑遏止艾滋病蔓延以及確保環(huán)境可持續(xù)發(fā)展等八項目標。這一系列國際大會為一般保健尤其是性與生殖保健確立了綜合性和通盤性的解決方案。健康促進和促進社會性別平等干預活動的日益交匯和國際化，無疑是世界各地地方發(fā)展實踐與全球化交匯的一個投影，表征著國際潮流的新動向。

　　來自國際社會的推動和刺激為我們提供了以權利保障健康的機會窗口和參照系。人權、社會公正、參與、賦權、可持續(xù)發(fā)展等全球共識，日益為我們所接納。1990年代以來我國相繼制定或修訂了一系列與婦女健康有關的立法，其中包括《中華人民共和國婦女權益保障法》(1992)、《中華人民共和國母嬰保健法》(1994)、《中華人民共和國婚姻法》(2001)、《中華人民共和國人口和計劃生育法》(2001)等。《婦女發(fā)展綱要》（1995-2000）和《婦女發(fā)展綱要》（2001-2010）也都設立了婦女健康的目標和指標。1990年代中葉召開的國際人口與發(fā)展大會和第四次世界婦女大會，也成為促使我國計劃生育和衛(wèi)生部門工作發(fā)生轉(zhuǎn)變的一個分水嶺。國際和國家的政策框架固然重要，但僅有宏觀層面的權利保障或高層政府的承諾是遠遠不夠的。

　　農(nóng)村婦女的健康狀況與國家做出的承諾還相去甚遠。無論上文所述的中國的現(xiàn)實還是域外的經(jīng)驗都給了我們一系列政策啟示：

　　第一、政府失職和市場失靈的雙重缺陷使既無醫(yī)療亦無福利保障的農(nóng)村婦女的健康充溢著各種不確定性。鑒于市場這只“無形的手”并不是萬能的，國家理應在保障農(nóng)村婦女獲取初級保健和社會保護上起負起不可推卸的責任。這既是政府履行社會管理和公共服務職能的一項重要內(nèi)容，也是中國政府對國際社會做出的莊嚴承諾。國內(nèi)外大量事實已證明，改善和促進像農(nóng)村婦女這樣的弱勢群體的健康需要政府做出持久而強有力的投入。國家應著力于重構廉價的并惠及所有農(nóng)村居民的現(xiàn)代合作醫(yī)療體系和社會保障網(wǎng)絡，以緩解區(qū)域、城鄉(xiāng)、不同社會群體及兩性獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務的結構性不平等,從而逐漸打破貧困、不公正與不健康的惡性循環(huán)。所幸的是，近年來政府在加快實行覆蓋城鄉(xiāng)的居民最低生活保障制度和建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度等方面已邁出了可喜的幾步。另一方面我們也不得不承認，全球化浪潮在很大程度上已削弱了民族國家的力量，并使后者常常心有余而力不足。有鑒于此，不僅政府各部門應聯(lián)手行動形成合力，政府還應致力于調(diào)動民間社會尤其是非政府組織的力量共同致力于促進婦女健康的事業(yè)。

　　第二、促進和改善農(nóng)村婦女健康是一項系統(tǒng)工程，不僅需要超越健康部門的跨部門行動，而且需要把短期與長期目標結合起來的整合性干預。方今世界，各種突出的人類發(fā)展挑戰(zhàn)——保健、教育、人口流動、婦女地位、就業(yè)、收入分配、社會保障、環(huán)境保護——存在著互為關聯(lián)的因果關系。一時一事點點滴滴的干預固然重要，但頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳式的單一突進往往顧此失彼。像推進農(nóng)村總體發(fā)展一樣，在改善和促進農(nóng)村婦女健康上應兼顧“整體推進”和“重點突破”。在這方面，國際知名女權主義發(fā)展專家Moser（1993）關于將實際社會性別利益（practical gender interests）與戰(zhàn)略性社會性別利益（strategic gender interests）結合起來的理論，對于我們應對農(nóng)村婦女健康挑戰(zhàn)應有一些借鑒意義。前者是指努力滿足婦女日常生活中的短期實際需求，如提供食物、安全飲水，求醫(yī)看病服務等；
后者指消除歧視與不平等、提高婦女地位等從根本上解決社會不公平的措施。

　　第三、加強優(yōu)質(zhì)的農(nóng)村初級保健系統(tǒng)的重構。這不僅有利于改善針對婦女的生殖健康服務，而且對于預防傳染病和降少慢性病都是必不可少的。這種初級保健系統(tǒng)應從以疾病治療為中心轉(zhuǎn)向以預防疾病和促進健康為取向。婦幼保健和計劃生育依舊是我國降低農(nóng)村婦女健康問題的關鍵性干預。假如說計劃生育技術服務部門當初另起爐灶是為了貫徹控制人口的基本國策，那么自上個世紀90年代以來，當人口和計劃生育部門的工作已從單純的計劃生育轉(zhuǎn)向了生殖健康、由管理轉(zhuǎn)向服務之后，長期維持的這種條塊分割無疑已成了嚴重制約農(nóng)村婦女獲得初級保健的制度頸瓶。除了國際潮流的推動外，上述新形勢也都呼喚撇開偏狹的部門利益，將計劃生育技術服務部門同婦幼衛(wèi)生部門重新整合起來，以便資源共享，優(yōu)勢互補，從而更好地滿足不同人群更廣泛的生殖健康需求。

　　第四、健康部門的改革還必須輔以社區(qū)和家戶層面的干預，以促成行為和觀念上的變化。在廣大農(nóng)村，“男主外，女主內(nèi)”的社會文化環(huán)境仍是造成男女健康差距不容忽視的文化因素。因此，以社區(qū)為基礎的健康促進項目，不僅可以有效增加村民的健康意識，提高男性的參與，還有益于鼓勵婦女尋求醫(yī)療保健服務。鑒于有關健康、教育、營養(yǎng)、花銷等決策往往都是在戶內(nèi)做出的，要消除男女不平等和婦女被歧視的根源，還需解決戶內(nèi)男女權力落差的問題。

　　第五、鑒于男女兩性健康風險、需求與經(jīng)歷不同，促進農(nóng)村婦女健康的干預應具有社會性別敏感性。農(nóng)村婦女獨立意識差，組織程度低，聲音微弱，權利得不到保障是不容爭辯的事實。但農(nóng)村婦女不知道如何捍衛(wèi)自己的權利和社會上不尊重其權利是一個硬幣的兩個方面。所以，投資于積弱積貧的農(nóng)村婦女健康應從改善其生存境況和保障其權利為出發(fā)點。農(nóng)村婦女是復雜而多樣化的主體，涉農(nóng)政策特別是健康政策應特別注意向邊遠農(nóng)村最貧弱的婦女群體傾斜。從長遠看，農(nóng)村婦女可持續(xù)的健康改善還有賴于糾正女孩和婦女在教育、就業(yè)和社會參與方面的不平等，以便使她們能真正控制影響其健康的各種決定因素。

　　五、小結

　　從上文的解讀約略可見，盡管從1978到2007年改革開放已翻過了30個年頭，期間雖然也有許多激動人心的承諾和新變不斷的項目，但令人匪夷所思的是，較之我國閉關鎖國的短缺經(jīng)濟時代，中國農(nóng)村婦女的不良健康狀況有增無減，許多健康挑戰(zhàn)還益發(fā)彰顯�；氐奖疚拈_篇提到的全球化沖擊，我們看到，廣大農(nóng)村婦女積重難返的許多健康問題及其決定因素因全球化推波助瀾而加劇或變得復雜化了。全球化是一個過程而不是一次性事件，因而絕不像有人說的婦女健康問題只是社會轉(zhuǎn)型的“陣痛”。就像中國鄉(xiāng)村徹底擺脫貧困是一場曠日持久的戰(zhàn)爭一樣，走向農(nóng)村婦女人人享有保健之路，勢必也會相當漫長。

　　“大國的崛起”要靠有健康體魄的國民。就農(nóng)村婦女總量而言，她們并不是一個微不足道的弱勢群族。只有滿足了占人口多數(shù)的農(nóng)村婦女個體和群體的健康需求，我們才有可能實現(xiàn)全國性的健康目標。因此，關乎億萬農(nóng)村婦女健康與發(fā)展的問題，應成為新一輪農(nóng)村發(fā)展--新農(nóng)村建設的鋪開，新型合作醫(yī)療的推廣和農(nóng)村綜合改革的推進——的題中應有之義和優(yōu)先關注目標。人是發(fā)展的中心和經(jīng)濟發(fā)展的終極目標，這是全球千年發(fā)展目標運動的核心，也是中國政府小康社會愿景的精髓。在此語境之下，消除區(qū)域、城鄉(xiāng)和兩性之間越來越顯著的發(fā)展鴻溝，也就成為中國未來可持續(xù)發(fā)展不可回避的重要議題。在彰顯人權的時代潮流中，無論從參與、公平、效率、增權及可持續(xù)發(fā)展等人類普適價值來看，還是為構建更公平、健康與繁榮的和諧社會，我們都不復有理由再漠視中國鄉(xiāng)村婦女的生存困境和權利訴求了。這應無論如何強調(diào)也不過分的！

　　Disease Burdens, Structural Challenges and Policy Options:

　　Rural Chinese Women’s Health Under the Landscape of Globalization

　　HU Yukun

　�。═he Institute of Population Research,(點擊此處閱讀下一頁)

　　 Peking University）

　　Abstract:This study aims to examine rural women’s disease burdens and future policy options in the landscape of globalization from gender perspective. Numerous evidence indicates that rural women face multi-dimensional physical, mental and social health crises. Studied from the angle of globalization, we are able to gain insights into the structural and institutional determinants of rural women’s illness and sickness. Health promotion and protection of this vulnerable group, is ultimately, highly political process rather than merely technical issues. Only the fundamental approach of eliminating inequalities among region, rural/urban, different social groups and both sexes in rural areas,can we break the vicious cycle of poverty, inequity and ill health. In the current wave of the construction of people-centered harmonious society; there is no reason for us to deny long-ignored rural women’s health status and their right claim.

　　Yukun Hu

　　Key words：globalization; rural women’s health; sturctural challenges; policy options

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　　[1] 全球化濫殤于16世紀，但在當代具有鮮明的時代特色。在上個世紀90年代，國際貨幣基金組織和世界銀行等執(zhí)世界經(jīng)濟牛耳的國際金融機構，在第三世界大力推行篤信市場機制的新自由主義，即倡導私有化、自由化和政府財政緊縮。中國改革開放后的發(fā)展道路盡管未完全受新自由主義的左右，但無疑受到了盛行一時的“華盛頓共識”主宰下的發(fā)展觀的影響。其中心思想就是削弱政府在經(jīng)濟中的角色，發(fā)揮市場的主導作用（Kaufman,2005）。中國政府大為削減對教育、保健等社會部門的投資便是這個方面的重要例證。

　　[2] 農(nóng)村龐大的性活躍青年人、大規(guī)模的人口流動、正在變化的性行為與觀念、大量存在的賣淫嫖娼、多個性伴侶、女性生殖道感染以及破損的農(nóng)村三級保健網(wǎng)與惡劣的醫(yī)療衛(wèi)生條件，再加上農(nóng)村居民主要采取長效措施、很少使用避孕套，艾滋病相關知識的知曉率低，自我保護意識差，凡此種種皆使鄉(xiāng)土中國成為艾滋病滋長和蔓延的沃土（胡玉坤b）。

　　[3] 無數(shù)受害者對于遭受暴力已習以為常，她們迫于種種壓力不愿甚至還有意隱瞞真實情形。來自警察局、法院和醫(yī)院的記錄往往是不完整的，以人口為基礎的調(diào)查因涉及倫理、隱私和安全等問題也未必能反映實際情形。

　　[4] 始自2003年，全國31個省、自治區(qū)、直轄市部分縣，開展了由中央財政、地方財政和農(nóng)民自愿參加籌資、以“大病統(tǒng)籌”為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制試點，但以大病統(tǒng)籌為主的這一制度的保障功能是非常弱的。

　　[5][5] 再生產(chǎn)(reproduction)涵生物的和社會的兩個方面，具體而言包括生孩子、照看小孩、照料病人、做飯、洗衣、打掃衛(wèi)生、提水、尋找燃柴等等。鄉(xiāng)土社會日常生活中的生產(chǎn)和生產(chǎn)活動通常是互為交迭甚至是不分彼此的。

　　胡玉坤，北京大學人口研究所，北京 100871

　　刊于《人口與發(fā)展》2008年第2期，作者授權天益發(fā)布。

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