我今天很高興跟大家一起分享一下臺(tái)灣的經(jīng)驗(yàn)。中國(guó)臺(tái)灣的經(jīng)驗(yàn)就是一種選擇，也是剛剛發(fā)言人談到的一種方式。在中國(guó)臺(tái)灣，保險(xiǎn)起到了很大的作用。對(duì)于沒有去過中國(guó)臺(tái)灣的人來說，剛剛發(fā)言人已經(jīng)指出了，實(shí)際上臺(tái)灣是一個(gè)面積很小的地區(qū)。

　　臺(tái)灣的歷史大概有400年，在那之前，還沒有臺(tái)灣。這是一首關(guān)于臺(tái)灣的詩(shī)，詩(shī)人是從中國(guó)大陸來到了中國(guó)臺(tái)灣。他講“臺(tái)灣就像地獄一樣”。可以說，在詩(shī)人的那個(gè)年代，臺(tái)灣并不是一個(gè)好地方。但是，現(xiàn)在事情已經(jīng)發(fā)生了變化，我們可以看一些數(shù)據(jù)。在這張圖表上，大家可以看到1905年日本侵占臺(tái)灣的時(shí)候當(dāng)時(shí)的死亡率和出生率。這是1920年左右的死亡率，大概是35%左右。后來在以后的很多年中，一直到現(xiàn)在，一直在下降，現(xiàn)在還不到10%。嬰兒的出生率在不斷的提高。過去的100年中，臺(tái)灣人的壽命增加了50年，（增加了很多），這也是一個(gè)巨大的成就。像日本、新加坡和中國(guó)大陸一樣也出現(xiàn)了類似的情況。但是，預(yù)期壽命的增加和人民健康水平的增加，在不同地區(qū)是不一樣的，也就是說出現(xiàn)了臺(tái)灣島內(nèi)地區(qū)差別。

　　首先我們看一下臺(tái)北、臺(tái)東。從臺(tái)北到臺(tái)東大概需要40分鐘時(shí)間，但是死亡率，就是根據(jù)年齡標(biāo)準(zhǔn)的死亡率，就從4%增加到8%，幾乎翻了一倍。這是臺(tái)灣民眾健康水平的不平等。現(xiàn)在這種健康的不公正是不健康的情況，是不應(yīng)該出現(xiàn)的，但是也是不能避免的。所以我們就是要實(shí)現(xiàn)平等。其中的一個(gè)方法就是實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)。我們是在70年代進(jìn)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)。當(dāng)時(shí)，人們覺得應(yīng)該建更多的醫(yī)院，培養(yǎng)更多的醫(yī)務(wù)人員。所以我們出臺(tái)了一些戰(zhàn)略，支持全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

　　首先是要增加資源投入。一個(gè)是增加人力，一個(gè)是增加設(shè)備。大家可以看到，資源投入增長(zhǎng)得非�？欤�整體的資源在1950年時(shí)2000人中有一位醫(yī)生，而現(xiàn)在是600-700人中有一位醫(yī)生。但是，這種增長(zhǎng)也并不是平均分配的，尤其是對(duì)于農(nóng)村地區(qū)來說，為了解決這種新的現(xiàn)象，我們就實(shí)施了一種地區(qū)化的醫(yī)療服務(wù)，也就是更好的、更有針對(duì)性的分配醫(yī)療資源，特別是醫(yī)生。

　　我們實(shí)施了GPC的項(xiàng)目，是在十幾年之前開始的。我們比較了一下這個(gè)項(xiàng)目實(shí)施之前和實(shí)施之后的情況。依據(jù)百分比醫(yī)療設(shè)施的分布情況，在實(shí)施之前，很少有人去醫(yī)院看病。他們很多是去看西醫(yī)，很多是在城外而不在城內(nèi)求醫(yī)。因?yàn)橐恍┏擎?zhèn)的醫(yī)院里沒有太多的醫(yī)生，所以他們就要到其他地方去看病。在設(shè)置這個(gè)項(xiàng)目之后，人們就在自己的城鎮(zhèn)里面看病。這個(gè)比例增加了20%左右。所以如果有足夠的醫(yī)生到農(nóng)村服務(wù)的話，農(nóng)村的人就可以在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)了。

　　但是我們發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了另外一個(gè)問題，在實(shí)施GPC項(xiàng)目之后，有保險(xiǎn)和沒有保險(xiǎn)的人群之間，他們使用醫(yī)療服務(wù)的鴻溝并沒有消除。也就是說，你不僅要給人們提供更多的醫(yī)生，而且要使人們能看得起病，需要通過籌資的方法解決這個(gè)問題。所以我們就開始實(shí)施了公民醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　我們按照地區(qū)來分配醫(yī)療資源，這還不夠。全民醫(yī)療保險(xiǎn)這種制度就應(yīng)運(yùn)而生了。全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度最早大概是在德國(guó)1883年開始的。日本是在1961年，加拿大是1971年，韓國(guó)是1989年，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)是1995年，泰國(guó)是2001年。所以有很多國(guó)家和地區(qū)建立了這種保險(xiǎn)制度。在那之前，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)和中國(guó)大陸地區(qū)一樣也有社會(huì)保險(xiǎn)制度。但是這樣的制度并不能覆蓋所有的民眾，只是工人可以享受這樣的保險(xiǎn)。在1985年之前，覆蓋率大概是20%，我們從圖表上可以看出。但是在1995年，臺(tái)灣實(shí)施了這個(gè)制度之后，就從50%上升到大概96%。而現(xiàn)在大概有99%的民眾都享有保險(xiǎn)。

　　我們第二個(gè)目標(biāo)是宏觀經(jīng)濟(jì)有效性，就是要有效地分配資源，要有成本效應(yīng)。今天，我們關(guān)注點(diǎn)主要是醫(yī)療的平等性。我已經(jīng)給大家描述了我們的衛(wèi)生保險(xiǎn)的一些主要特點(diǎn)，一共有4個(gè)特點(diǎn)：

　　第一個(gè)就是全民的覆蓋。到現(xiàn)在有90%多的人口已經(jīng)被保險(xiǎn)體系所覆蓋，更重要的是在2002年出了一個(gè)法令說“國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該覆蓋全民，即使它不付保費(fèi)，也應(yīng)該覆蓋”。這就是“全民覆蓋”的第一個(gè)特點(diǎn)。

　　第二個(gè)特點(diǎn)是充分提供服務(wù)。我們的保險(xiǎn)覆蓋了西藥、中藥、EMS、住院和家庭看戶等等�；�礎(chǔ)的醫(yī)療和住院共同支付率大約是10%-20%。第三個(gè)特點(diǎn)，我們是一個(gè)公共的統(tǒng)一的支付者，所以我們的保險(xiǎn)體系是對(duì)于醫(yī)療的一個(gè)統(tǒng)一的購(gòu)買者。我們統(tǒng)一向服務(wù)提供商購(gòu)買，保險(xiǎn)局和90%的醫(yī)院達(dá)成合同。

　　另外一個(gè)特點(diǎn)就是我們的全球預(yù)算。這是從2002年開始全面執(zhí)行的。在全球預(yù)算中，我們還附加了統(tǒng)一的收費(fèi)體系，也就是統(tǒng)一的預(yù)算和統(tǒng)一的制度相結(jié)合。那么我們的這個(gè)保險(xiǎn)體制對(duì)于醫(yī)療的科技性造成什么影響呢？首先是潛在的獲得，剛才我已經(jīng)說了，我們的保險(xiǎn)體系覆蓋了97%的人口，現(xiàn)在我們覆蓋了93%的服務(wù)提供商。人們對(duì)于我們的保險(xiǎn)是非常滿意的，滿意度超過了70%。這個(gè)滿意度總是在變化的，曾經(jīng)高達(dá)90%。更重要的是在我們執(zhí)行了我們的保險(xiǎn)體系后，新保險(xiǎn)和以前的保險(xiǎn)在使用醫(yī)療方面沒有區(qū)別。

　　從這一張圖表當(dāng)中，大家可以看到，這一張是新的保險(xiǎn)人口。右邊是過去保險(xiǎn)人口，（圖表）藍(lán)色部分已經(jīng)高達(dá)25%。你會(huì)發(fā)現(xiàn)，新保險(xiǎn)加入以后，他們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的使用有了很大的上升，這是對(duì)于醫(yī)院服務(wù)的使用，幾乎和以前保險(xiǎn)沒有什么差別。這個(gè)是社會(huì)影響。這張圖表表明付的保金的支付，這張圖表是從最貧窮的到最富有的，貧窮的人支付的保險(xiǎn)費(fèi)更少，但是獲益卻更多。20%最富有的家庭付的更多，但是獲得的比較少。也就是說，我們的保險(xiǎn)體系確實(shí)在財(cái)政轉(zhuǎn)移方面產(chǎn)生了一些社會(huì)效果。

　　另外我們的保險(xiǎn)制度幫助了貧窮的人口排憂解難。大家可以看到，在這張圖表上（醫(yī)療費(fèi)用所占的比例），貧窮人群的醫(yī)療費(fèi)用幾乎占到整個(gè)開支的79%。在這張圖表中，綠色的是醫(yī)療費(fèi)用，而藍(lán)色的代表在家庭收入方面積蓄所占的比例。在貧窮的人口中，醫(yī)療費(fèi)用的支付比他們的積蓄要多，富有人的支付只占到他們積蓄的很少一部分。這張幻燈是關(guān)于支付超過積蓄的情況，如果超過的話，就會(huì)使這個(gè)家負(fù)債。有將近60%的人即使在保險(xiǎn)體系下，他們的醫(yī)療費(fèi)用也使得他們負(fù)債，而富有的人卻只占10%，富有家庭的人由于生病花費(fèi)一空，有很多家庭因病致貧。因此，我們的全民保險(xiǎn)制度對(duì)貧民來說非常重要。

　　在2000―2001年，貧窮的家庭使用醫(yī)療保險(xiǎn)，而在2002年沒有增長(zhǎng)，這主要是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)危機(jī)，并不是說貧窮的人在經(jīng)濟(jì)危機(jī)的時(shí)候不生病，他們是生病，但是沒有錢去看病。因?yàn)獒t(yī)療不能治愈所有的疾病，只能治愈一些疾病，所以還會(huì)有一些死亡率。

　　這是哈佛大學(xué)提出的一個(gè)指數(shù)。我把死亡率分成了三個(gè)類型：第一種是內(nèi)部花費(fèi)。第二種是自然造成的死亡。第三種死亡是可以由采取醫(yī)療措施避免的，這一點(diǎn)是我們開始執(zhí)行我們自己的保險(xiǎn)體制。我們可以看到紅線是在我們進(jìn)行了保險(xiǎn)體系以后，死亡率有了很大的下降。但是，對(duì)于這些不可避免的死亡，還是沒有什么變化，也就是不能夠通過醫(yī)療服務(wù)來避免這些死亡的。由此可見，可避免的死亡在我們執(zhí)行了保險(xiǎn)制度以后有了很大的下降，但是對(duì)于不可避免的死亡率，我們的保險(xiǎn)制度無能為力。同時(shí)，我也研究了臺(tái)灣地區(qū)的城鎮(zhèn)，主要分為：一些是非常貧窮的，一些是中等貧窮的。這個(gè)是調(diào)整以后的可避免死亡率。對(duì)于那些貧窮的人口，就是最右邊的這個(gè)（表），我們看到他們的死亡率還是非常高的。這些不貧窮的地區(qū)，在我們執(zhí)行了保險(xiǎn)體系后，可避免死亡率有了很大的下降。所以，地區(qū)的差異性并沒有因?yàn)槲覀兊谋ｋU(xiǎn)制度而縮小。嬰兒的死亡率也是一樣。1990年和2000年出生的數(shù)據(jù)，（主要看這兩組）。主要看他們父親的受教育情況。你可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)于那些社會(huì)地位比較低的孩子，他們的死亡率有所下降。但是，即使下降了，他們和高等地位家庭的孩子相比，還是比較高。所以我們也發(fā)現(xiàn)，我們的保險(xiǎn)體制并沒有減少孩子之間的死亡率的不平等。

　　這張幻燈表明在我們的保險(xiǎn)體制實(shí)施以后CABG的冠心病手術(shù)情況，那些受教育程度高的，反而比那些窮人有更高的做冠心病手術(shù)的可能性。所以我發(fā)現(xiàn)：第一點(diǎn)全民保險(xiǎn)體制確實(shí)有助于提高人口的健康，雖然很多成績(jī)不像我們預(yù)計(jì)的不那么大。首先提高了醫(yī)療服務(wù)的普及率。它可以幫助窮人減少他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外就是造成了一些可避免的死亡率下降。但我們的全民衛(wèi)生保險(xiǎn)體系也有它自身缺點(diǎn)。在避免死亡率方面，只有七分之一的死亡率是可避免的。第二，死亡率地區(qū)之間的不平等仍然很大。第三，兒童的死亡率、社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不平等還在上漲。第四，冠心病的死亡率和社會(huì)地位緊密相關(guān)。

　　未來應(yīng)該怎么做？第一應(yīng)考慮政府對(duì)待醫(yī)藥的作用。當(dāng)然藥不是全部的問題。我們的醫(yī)藥可以給一些病人提供一定幫助，但是它的作用是有限的，不能靠藥去解決所有問題�，F(xiàn)在臺(tái)灣地區(qū)已經(jīng)有了覆蓋全民的衛(wèi)生醫(yī)療保險(xiǎn)體系，那么什么是全民衛(wèi)生醫(yī)療保險(xiǎn)？這個(gè)保險(xiǎn)應(yīng)該對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行預(yù)測(cè)，對(duì)于支付費(fèi)用的多少進(jìn)行預(yù)測(cè)，應(yīng)該關(guān)注低階層的人群，應(yīng)該提供及時(shí)的、足夠的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)我們也要加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳，另外由于衛(wèi)生和社會(huì)緊密相關(guān)，我們需要從社會(huì)的角度看一下衛(wèi)生的問題。

　　因?yàn)檫@個(gè)分會(huì)場(chǎng)是由北大公共衛(wèi)生學(xué)院主辦，所以有必要看一下公共衛(wèi)生的定義�！肮�共衛(wèi)生”是一個(gè)科學(xué)的方法，能夠預(yù)防疾病、提高壽命、促進(jìn)健康，是一個(gè)有效性的科學(xué)和藝術(shù)。大家應(yīng)該更加關(guān)注早期診斷、早期治療，使每一位公民都能享有健康權(quán)利。實(shí)際上現(xiàn)在社會(huì)的機(jī)制也發(fā)揮著一定作用。由于時(shí)間有限，我只能講到這里。謝謝大家。

　　（江東亮 臺(tái)灣大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院主任）

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