“藥價虛高”引發(fā)老百姓醫(yī)療費用不可承受之重，同時還誘致醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)的腐敗，早已成“過街老鼠”。歷來國家降低藥品價格的政策努力，都會被賦予為改“以藥養(yǎng)醫(yī)”為“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”，降低老百姓醫(yī)療費用負擔的“善舉”“善政”。通過藥品價格管理政策調(diào)整來擠壓藥品制造企業(yè)的利潤空間，而不是建立一個正常合理的藥品需求格局，讓藥廠之間展開必要的市場競爭，當然會逼急藥廠，引發(fā)制藥企業(yè)的協(xié)會組織向發(fā)改委求情或聯(lián)合抵制。

　　限制藥價？

　　最近，降低和限制藥價的政策消息，再次在坊間流傳，激起媒體和醫(yī)藥界熱議。此次動一動藥品市場“奶酪”的系列舉動，起因于5月23日全國人大副委員長韓啟德在央視節(jié)目中透露“衛(wèi)生部將禁止醫(yī)院藥品加價”的消息。此后，26日的《中國經(jīng)濟時報》披露發(fā)改委醞釀進行新一輪藥品降價方案的討論，28日的《信息時報》又披露廣東省醫(yī)療服務價格聽證方案將“非營利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務價格由政府定價改為政府指導價(即最高限價)；
在現(xiàn)行的近4000項醫(yī)療服務收費中，降低CT等大型設備檢查項目、一次性醫(yī)用材料等222項醫(yī)療服務價格，提高診療金、護理費、手術項目等127項體現(xiàn)醫(yī)護人員技術價值和職業(yè)風險的價格�！薄吨袊�經(jīng)濟時報》的藥品降價報道稱：“降價將涉及16種抗生素和6種新進醫(yī)保目錄的藥品，降幅平均高達60%以上，其中個別品種的降幅將達到93%。如果該降價方案通過，那么將是歷次藥品降價幅度最高的一次�！薄�24家醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會曾集體上書國務院有關部門，陳述制藥企業(yè)市場生存危機。”

　　無疑，社會各界會將政府有關部門改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”，實現(xiàn)“醫(yī)藥分家”，降低上漲過快的醫(yī)療費用，讓普通老百姓敢去看病，看得起病的系列舉措，視為政府在民生問題實踐“以人為本”理念的利好消息。據(jù)不完全統(tǒng)計，截止2004年底，我國先后16次降低藥品價格，累計降價金額達300億元。降價的政策現(xiàn)實直接降低藥價，接著是以藥品招標降低藥價，現(xiàn)在的信息是取消藥品加價，力圖取消“不出錢給政策”的國家給醫(yī)院的“隱性財政補貼”。但是，這些單純依賴政府藥品價格管制的“行政之手”的力量，忽視通過調(diào)整醫(yī)院方面醫(yī)療供給能力和醫(yī)院競爭格局改革，來降低老百姓看病費用的“市場之手”作用發(fā)揮，能否達到良好愿望，仍是個問號。

　　改革的復雜性

　　回顧過去關于藥價虛高的討論，關于醫(yī)藥分家的討論，關于看病難看病貴的原因追究，我們都會回到醫(yī)療服務市場是個典型的“代買方”市場，醫(yī)患雙方共處于信息不對稱的環(huán)境的基本常識上來。醫(yī)療消費的特征在于：患者是治療方案中藥品服用行為的“資金支付者”，而醫(yī)師是藥品購買決策的“處方消費者”。醫(yī)師與患者關于病情、藥品療效等醫(yī)療專業(yè)知識的信息不對稱，一方面決定了患者缺乏選擇醫(yī)療服務的理性常識，影響了患者對自己“用腳投票”的自信和滿意度，另一方面強化了醫(yī)師在利潤空間千差萬別的同質(zhì)藥品之間的選擇權。在醫(yī)療服務“處方者”引導“支付者”，“支付者”依賴“處方者”的情形下，“支付者”為自己醫(yī)療消費付費的“預算約束”容易被“處方者”忽視甚至是惡意突破。

　　正是這種醫(yī)療服務的“代買方”特征，決定了醫(yī)療服務系統(tǒng)的體制改革的復雜性：（1）理順藥價的前提是理順“醫(yī)價”。“藥價虛高”是表，醫(yī)院服務體系的治理和體制改革不到位是里。擠壓“藥價虛高”空間的政策措施，固然能滿足老百姓降低醫(yī)療服務價格的心理需要。但不觸及醫(yī)療服務的供給能力體系的根本性調(diào)整，這種依靠醫(yī)院、醫(yī)師完成醫(yī)療消費的“代買方市場”的特性，在微觀層面決定了醫(yī)療費用增長的失控趨勢難以遏制。（2）藥品流通環(huán)節(jié)的腐敗治理和市場秩序整肅固然需要，但更重要的是適時推進作為“代買方”的醫(yī)院服務體系的改革。只有避免醫(yī)院和醫(yī)生因為追求藥品利潤開“大處方”的傾向，才能還原真實的藥品市場需求，才能引發(fā)基于正常的市場需求的藥廠供給能力的調(diào)整，實現(xiàn)藥廠的優(yōu)勝劣汰。

　　因此，建立一個符合社會主義市場經(jīng)濟需要、政府投入職責界限清晰、市場競爭有序的醫(yī)院服務體系，從藥品的最終需求端理順藥品流通價格，既是從體制改革入手解決看病難看病貴的治本之策，又是醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展的重要外部條件。這當然是遠比取消藥品差價繁瑣、復雜的系統(tǒng)工程。但是，面對老百姓對自身健康的日益關注，面對他們對現(xiàn)行醫(yī)療服務日漸高漲的不滿呼聲，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)在解決好公共衛(wèi)生的政府投入機制同時，“以人為本”的改革取向必須盡快轉(zhuǎn)到醫(yī)院體系改革中來。

　　“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”是根本出路

　　如果我們撇開由于人們收入水平較低、醫(yī)療消費能力不足導致的對醫(yī)療服務高價格的不滿和抱怨，我們能形成“醫(yī)院（醫(yī)療服務）——藥價（藥廠競爭）”問題的改革思路和路徑次序：（1）區(qū)分政府舉辦醫(yī)院與非政府舉辦醫(yī)院，明確界定政府直接參與醫(yī)療服務的責任和范圍；
（2）在科學界定醫(yī)療服務中政府主導作用的領域和界限基礎上，塑造醫(yī)療市場的準入控制者和市場監(jiān)管者；
（3）在政府投入職責和政府監(jiān)管角色清晰明確后，明確現(xiàn)有國有資產(chǎn)醫(yī)院的改革原則，推進國有資產(chǎn)醫(yī)院吸納社會資本的資產(chǎn)多元化改革，推動形成多種所有制經(jīng)濟在醫(yī)療服務市場展開競爭。就醫(yī)院體系改革的核心是政府提供醫(yī)療服務產(chǎn)品方式的改革來說，醫(yī)院體系改革的前提條件是政府醫(yī)療投入和監(jiān)管職能的調(diào)整和改革，醫(yī)院體系的改革的“第一推動者”和主要矛盾是政府而不是醫(yī)院；
矛盾的主要方面是醫(yī)療服務直接提供者的改革，而不是藥品生產(chǎn)企業(yè)和市場流通領域的改革。

　　中國醫(yī)療服務市場前景看好，是個蓬勃發(fā)展的市場。從醫(yī)療需求的增長因素來分析，人口老齡化進程加快、經(jīng)濟增長、富裕人口比例增加、農(nóng)村城鎮(zhèn)化進程加快、醫(yī)療衛(wèi)生知識的普及等將增加對于醫(yī)療服務的要求和形成醫(yī)療服務消費。具體而言：（1）人口老齡化。2001年，65歲以上老人占全國人口的7%，而其醫(yī)藥費用占全國醫(yī)藥消費總額的35%。世界銀行認為到2020年，中國65歲以上老年人口將增至總?cè)丝诘?1%，對醫(yī)療服務的需求必然大幅度增加。（2）人口城市化。2001年農(nóng)村居民人均醫(yī)療費為75.91元，而城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療費343.9元。我國正在進入快速城市化階段，城鎮(zhèn)人口年均增長率達4.1%，預計到2010年我國城鎮(zhèn)人口將達到人口的50%左右。這部分新增城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療服務的需求也將成倍增加。（3）醫(yī)療消費高級化。由于經(jīng)濟狀況的改善和醫(yī)療保健意識的提高，人們尋求醫(yī)療服務的愿望和支付醫(yī)藥費用的能力增加。1990年城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民醫(yī)藥費用支出分別占生活消費的2.0%和3.2%，而2001年則分別占到6.5%和5.5%。這一因素的影響將持續(xù)下去。（4）社會保障進程加速化。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度將在2005年覆蓋3億人口，新型合作醫(yī)療制度將在2010年覆蓋6億人口，都將促進需求能力的提高。

　　面對醫(yī)療消費需求數(shù)量和質(zhì)量的變化，醫(yī)療服務供給能力的提高，迫在眉睫。但是，只有下決心改革不適宜的傳統(tǒng)醫(yī)院體系，讓醫(yī)療服務市場的競爭更加充分，患者才能借助醫(yī)療服務的競爭獲得藥品的完全信息，藥品市場的“虛高”部分才會被藥品的最終需求方（醫(yī)師作為處方消費者，患者作為資金支付者）的理性行為擠出；
只有政府舉辦醫(yī)院有“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的財政保障，市場多元投資醫(yī)院有市場競爭約束，整個醫(yī)療服務領域的市場機制才能在政府歸位基礎上得到激活，老百姓才能遍享醫(yī)療服務改革的“恩澤”。

　　人們已經(jīng)普遍意識到，為滿足人民群眾不斷增長醫(yī)療健康需要，將傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟體制下的、轉(zhuǎn)嫁給患者承擔的、不透明、“準補貼”性質(zhì)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，逐漸轉(zhuǎn)變和過渡到社會主義市場經(jīng)濟體制下，各類所有制醫(yī)院之間通過優(yōu)化管理、平等競爭實現(xiàn)自身醫(yī)療服務價值的“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)” 政策，是城市醫(yī)療體制改革的根本出路。這才有了最近一系列改革舉動。

　　但是，在花氣力改革傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生管理體制，明確社會主義市場經(jīng)濟醫(yī)療衛(wèi)生體制中的政府責任和監(jiān)管角色，推動醫(yī)療衛(wèi)生管理者自身的改革方面，我們還需加把勁。社會流傳說《城市醫(yī)療體制改革指導意見》目前正在征求有關部門意見。我們期待未來的這個文件能對醫(yī)療市場改革中的政府作用有個理性而清晰的立場和明確的態(tài)度。

　　（作者系中共中央黨校研究室博士。來源：南風窗，作者授權燕南發(fā)布）

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