健康狀況信息登記表

　年 月 日

　姓名

　身 份 證/ 護(hù)照號

　 聯(lián)系方式

　在滬居住（暫�。┑刂�

　 是否自湖北省出發(fā)（□是□否）

　，

　如是，填寫離開日期：

　□湖北省武漢市

　 □湖北省除武漢市

　□火車車次

　 □飛機(jī)航班

　 □汽車班次及車牌

　 □自駕車牌

　沿途是否經(jīng)停（□是□否）

　，

　如是，停留地點：

　□湖北武漢 □湖北省除武漢外：

　 □除湖北�。�

　 同 行 人員 姓 名和 聯(lián) 系方式

　體溫

　目前健康狀況：

　□咳嗽 □咳痰□流涕 □咽痛□胸痛胸悶 其他

　 □無上述異常癥狀

　本人承諾以上提供的資料真實準(zhǔn)確。如有不實，本人愿意承擔(dān)由此引起的

　一切后果及法律責(zé)任。

　填報人：

　 填報日期：

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