自改革開放后， 中國的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體制已經(jīng)發(fā)生了很大變化， 最本質的變化就是醫(yī)院從向國民提供醫(yī)療服務的公共事業(yè)機構轉變成了贏利企業(yè)。這樣的轉變帶來了許多嚴重的社會后果， 使得“看病難”、“藥費貴”成為我國城鄉(xiāng)居民生活中最大的負擔之一， 政府也在探討如何進一步推動我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。本文從體制和醫(yī)德兩個角度來探討當前我國醫(yī)療衛(wèi)生體制中存在的各種現(xiàn)象， 討論新出版的一本有關醫(yī)藥推銷回扣的調查報告所揭示的問題。

　　關鍵詞：
醫(yī)德；

醫(yī)療體制改革；

知情權；

選擇權

　　無分男女老幼， 每個人在自己的一生中總會因各種原因而生病。生老病死， 是每個人一生中都必然經(jīng)歷的生命歷程。一個人能否健康地活著， 壽命能夠有多長， 除了自身基因的因素外， 在很大程度上取決于患病后能否及時得到適當醫(yī)治， 于是醫(yī)生就承擔著治病救人的重要使命。歷史上的每個國家、每個文明都在其社會發(fā)展過程中逐步發(fā)展出自己的醫(yī)藥體系、職業(yè)醫(yī)生和醫(yī)療組織。一個社會能否構建一個健全和先進的醫(yī)療機構， 能否培養(yǎng)出一代代有精湛醫(yī)術并以“治病救人”為最高使命的醫(yī)生， 廣大患者能否得到及時和有效的醫(yī)治并在財力上能夠承受得起， 是這個社會是否進入了現(xiàn)代社會的重要標志。

　　中國自改革開放以來， 社會的各項制度已經(jīng)發(fā)生了深刻變化， 在城鄉(xiāng)經(jīng)濟所有制和就業(yè)制度進行改革之后， 政府又在教育、住房和醫(yī)療制度方面開展了重大改革。對于在這三個領域里的改革步伐究竟邁得是快還是慢， 選擇的方向是否正確， 廣大民眾對目前實行的體制是否滿意， 應當說還是存在很多爭議的。其中對于我國醫(yī)療體制改革的評價， 更是褒貶不一， 而且關于“看病難、看不起病”的報道在報紙和新聞中出現(xiàn)得越來越頻繁。在最近幾年里， 對于醫(yī)療體制改革的批評與反思已經(jīng)成為社會熱點問題之一。

　　1. 改革前我國城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制

　　改革之前， 在公有制和計劃經(jīng)濟體制下中國的城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村分別實行不同的醫(yī)療制度。農村在人民公社體制下實行了“合作醫(yī)療”制度， 公社衛(wèi)生院和大隊的“赤腳醫(yī)生”保障了農民基本的疾病防疫和醫(yī)療保健的需要， 流行病得到控制， 重病送到縣醫(yī)院， 由“合作醫(yī)療”支付費用。盡管與大城市的醫(yī)療條件相比， 農村地區(qū)“缺醫(yī)少藥”， 但是除了特別偏遠山區(qū)之外， 農民總的來說是能夠看上病、看得起病的。當年在我們插隊的內蒙古牧區(qū)大隊， 既有傳統(tǒng)的蒙醫(yī)， 也有經(jīng)培訓的知識青年擔任的“赤腳醫(yī)生”， 他們由大隊計工分， 行醫(yī)所需藥品等由大隊購買， 在治病問題上， 農民并不需要花很多錢。當年的集體經(jīng)濟是有一定能力的， 可以在財政上支撐起農村的“合作醫(yī)療”系統(tǒng)。在發(fā)動“文化大革命”時， 毛主席曾批評當時的衛(wèi)生部是“城市老爺衛(wèi)生部”， 認為多數(shù)醫(yī)生和醫(yī)療設施集中在城市， 廣大農村的疾病醫(yī)治沒有得到足夠的重視。也許按照人均醫(yī)生數(shù)、病床數(shù)來比， 農民所得到的醫(yī)療資源確實不如城鎮(zhèn)居民， 但是在人民公社體制下農民的治病問題， 并沒有成為廣大農民不可承受的負擔， 許多傳染病(如血吸蟲病) 甚至基本消滅。在一個時間段從絕對平均主義的角度看， 當時的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)應當批評， 但是從歷史和縱向來看， 我相信大多數(shù)農民都會承認，公社時期的農民治病問題不僅比新中國成立前要改善許多， 比起1980年代體制改革后的狀況， 也依然是十分令人懷念的。

　　在城鎮(zhèn)里， 絕大多數(shù)就業(yè)人員都在政府機構、國有企事業(yè)單位或者街道集體企業(yè)工作， 他們的醫(yī)療費用甚至家屬的部分醫(yī)療費用都由單位支出。雖然當時的醫(yī)療器械不夠先進， 也沒有高價的進口藥物， 但是在當時的條件下大多數(shù)職工的疾病都可以得到及時的診治。與此同時， 各級醫(yī)院都屬于國家事業(yè)單位， 屬于“全額財政撥款單位”， 所有的基本建設及運行費用、醫(yī)護人員工資福利等都列入國家預算并由國家支付， 醫(yī)院和醫(yī)生都沒有通過行醫(yī)活動來賺錢的動力和機制。實際上各單位為職工向醫(yī)院付出的醫(yī)藥費， 由醫(yī)院上繳國家財政后， 轉了一個圈， 由國家作為企事業(yè)單位撥款又返回給各單位(包括醫(yī)院) 。在這樣的體制下， 醫(yī)生和醫(yī)院沒有牟利的動力， 因此在診治患者時就會比較“實事求是”地安排檢查和開藥， 能開便宜的藥就不開昂貴的藥。

　　2. 體制改革后城鄉(xiāng)醫(yī)療體制的變化

　　20世紀80年代初在全國展開的農村體制改革， 使農民在“家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制”的新體制下開始以戶為單位進行農業(yè)生產(chǎn)與經(jīng)營， 公社和大隊、生產(chǎn)隊等原有的所有制組織解體， 當年的集體經(jīng)濟不復存在， 以集體經(jīng)濟為基礎的“合作醫(yī)療”和“赤腳醫(yī)生”體系也隨之瓦解。部分原來的赤腳醫(yī)生或者轉行務農， 或者成為新體制下的個體開業(yè)醫(yī)生。農民生病后， 小病去看個體醫(yī)生， 大病就送縣醫(yī)院， 鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級衛(wèi)生所只能慘淡經(jīng)營或形同虛設。而20世紀90年代開始在城市里推行的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革使縣級及以上的醫(yī)院成為牟利的組織， 這些醫(yī)院所要求的醫(yī)藥費是絕大多數(shù)農民無法負擔的，所以許多農民有小病不去看， 真正的重病就抬回家等死， 因為重病的醫(yī)治費用不僅足以導致其傾家蕩產(chǎn)， 而且還會背上幾代人也還不起的債務。

　　我們近幾年在農村調查時發(fā)現(xiàn)， 村里貧困戶的致貧原因主要是治病和高中以上的學費。從這些現(xiàn)實情況看， 以牟利為宗旨的農村醫(yī)療系統(tǒng)已不再是為農民提供“服務”的機構。我們在農村調查時曾遇到過這樣的情景：
有的病重的老人因為心疼自己的兒女和第三代， 怕兒女們?yōu)榇吮成蟼鶆眨?怕孫子孫女無錢上學， 不肯在醫(yī)院繼續(xù)治病， 堅持出院回家等死�？吹竭@樣的場景， 真的讓人心里久久不能平靜。

　　城市里的情況也好不到哪里去， 即使是仍然能夠享受到公費醫(yī)療的一部分國家職工和退休人員，“紅包”和“自費藥”也是一般家庭難以承受的。大量并非完全必要的檢查和“大處方”， 使一些普通常見病的醫(yī)藥費也要上百元。設想一下， 這對于那些仍然實行公費醫(yī)療的單位是多大的財政負擔？國營老企業(yè)老年職工和退休職工人數(shù)多、比例大， 為他們支付高額醫(yī)療費成為企業(yè)幾乎無法承受的負擔， 這些錢都要加到生產(chǎn)成本上， 使企業(yè)完全無法贏利， 據(jù)說許多國營老企業(yè)的不景氣與破產(chǎn)與它們支付不起現(xiàn)任職工和退休職工的醫(yī)藥費之間有著密切的關系。

　　現(xiàn)在有的不景氣的企業(yè)只好常年拖欠著職工醫(yī)藥費， 而讓職工自己先墊付。這些職工本來就經(jīng)濟困難， 手里壓著厚厚一摞醫(yī)藥費發(fā)票無法報銷， 如果再生什么病的話， 只能是自己硬扛， 盡量不去醫(yī)院。那些農民工和沒有進入公費醫(yī)療系統(tǒng)的城鄉(xiāng)患者， 他們生病后的境遇就可想而知。因為沒交夠押金， 危急病人沒有及時安排手術而導致死亡， 一個病人住院治療幾天竟開出來幾百萬的醫(yī)藥費清單，這樣的消息不時可以看到。人們不禁要問， 我們的醫(yī)院究竟是怎么了？ 我們的這些醫(yī)護人員怎么在短短幾年之內就從“白衣天使”變成“白衣惡魔”了？

　　3. 導致“天使”變“惡魔”的原因

　　現(xiàn)在人們在討論出現(xiàn)以上現(xiàn)象的原因。一種觀點認為是改革開放導致人們“一心向錢看”， 人們普遍的道德水準下降也影響到了醫(yī)生和護士， 所以應該討論如何提高醫(yī)德。這種觀點強調醫(yī)生是個特殊的職業(yè)， 他們面對的是病患及其家屬， 醫(yī)生與患者之間是一種知識不對稱、信息不對稱的關系。得的究竟是什么病， 需要做哪些檢查， 需要服用什么藥， 需要進行哪種手術， 患者只能完全尊重醫(yī)生的意見， 而醫(yī)生自然也完全可以憑靠患者的這種依賴性而為自己直接或間接牟利。所以， 只有具有較高操守的人才有資格擔任醫(yī)生。從這個思路來看， 現(xiàn)在醫(yī)療體制中最重要的問題就是要加強醫(yī)護人員的醫(yī)德教育。另外一種觀點則認為， 片面強調醫(yī)德是不對的， 導致“天使”變“惡魔”的主要原因是現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生制度。當國家的管理體制把本來應屬于公共產(chǎn)品、應由掌握社會稅收的政府來負擔的公共醫(yī)療機構(醫(yī)院) 在體制改革過程中轉變成為自負盈虧的經(jīng)濟單位后， 醫(yī)院為了生存就要賺錢，而信息不對稱的醫(yī)患關系使得醫(yī)院不僅能夠生存， 還可以賺大錢。在需要賺錢、允許賺錢、能夠賺大錢的制度之下， 你又能夠期待醫(yī)院和醫(yī)生能夠有不同于“惡魔”的其他行為嗎？ 所以， 最重要的是把公共醫(yī)療衛(wèi)生恢復為社會的公共產(chǎn)品， 體制修改好了， “惡魔”又可以轉變?yōu)椤疤焓埂�。持這種觀點的人還反問：
西方社會并沒有那么強調醫(yī)德， 醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)不是運轉得很好嗎？

　　4. 制度因素

　　那些強調制度因素的人確有他們的道理。按照經(jīng)濟學家的假設， 人在利益追求方面是十分理性的， 總是努力設法使自己的經(jīng)濟利益最大化。如果沒有制度的約束， 沒有懲罰的威脅， 人人都會利欲熏心地追求發(fā)財， 發(fā)大財。而這一追求， 在經(jīng)濟學家看來， 似乎就是經(jīng)濟發(fā)展、社會進步的動力。為了把人們的利益追求限制在一個合法合理的范圍之內， 社會必須設計和實施一種必要的約束機制。

　　以中國醫(yī)生給病人開出的“大處方”、“貴處方”為例， 美國社會的相關制度是有多重制約的。第一層制約是醫(yī)、藥分開。醫(yī)生開處方， 病人可以在醫(yī)院以外的任何公共藥店以處方購藥， 這樣出售藥品的利潤與醫(yī)生掛不上鉤， 制藥公司不必給醫(yī)生送回扣， 中國醫(yī)藥公司的“醫(yī)藥代表”的功能就失效了， 醫(yī)生也就沒有動力去開“大處方”。第二層制約是保險公司。美國大多數(shù)人都買了醫(yī)療保險， 每月交納一定保險費給保險公司， 一旦需要就醫(yī)， 購藥、手術、住院費用都由保險公司付賬， 而保險公司為了控制自己的不合理開支， 就會積極監(jiān)督檢查醫(yī)生的處方和檢查是否合理， 如果覺得不合理， 就會委派專業(yè)的醫(yī)務人員進行核查， 一旦證明處方或治療方案不合理及導致不必要的開支， 保險公司就會向醫(yī)院或醫(yī)生聯(lián)合會(醫(yī)生的行業(yè)組織) 投訴并拒付相關開支， 醫(yī)院就會面臨訴訟而且拿不到錢。第三層制約是醫(yī)生的行業(yè)組織。這個組織由國內最有威望的醫(yī)生組成， 負有維護醫(yī)生行業(yè)的聲譽和利益的責任， 對于醫(yī)療事故、醫(yī)患糾紛、醫(yī)生資格認定或取消都具有相當?shù)臋嗤�和權力。如果保險公司向這個組織投訴某個醫(yī)生的處方和治療方案不合理， 或者某個患者、同行醫(yī)生等任何人向它提出這樣的投訴或揭發(fā)， 這個組織就會組織由相關專業(yè)的權威醫(yī)生組成的委員會或小組來進行調查。如果指控屬實， 被指控的醫(yī)生就將面臨相應的處罰， 直至被取消醫(yī)生的行醫(yī)資格， 完全逐出這一行業(yè)。因為醫(yī)生的收入很高， 美國的醫(yī)學院是不給學生提供獎學金的， 學生們要付很高的學費苦讀8年甚至更長的時間才能取得當見習醫(yī)生的資格， 逐步當上正式的醫(yī)生。如果為了在一個或幾個患者身上掙點錢而毀掉前程， 沒有醫(yī)生會去做這樣的傻事。這就是“良幣驅逐劣幣”的機制。及時驅除極少數(shù)不良分子， 才能保住醫(yī)生行業(yè)在社會上的良好信譽。這是對所有醫(yī)生都有利的事， 所以這樣的機制也得到絕大多數(shù)醫(yī)生的支持和維護。

　　對于沒有能力購買醫(yī)療保險的窮人， 在美國的各家醫(yī)院走廊里都張貼著國家衛(wèi)生部門及相關組織的宣傳公告， 告訴那些沒有購買醫(yī)療保險的患者如何向國家和州的醫(yī)療基金會申請幫助， 如何通過這些基金會的資助及時得到必要的治療。當然， 美國社會仍然存在許多問題， 美國在醫(yī)療衛(wèi)生制度方面的建設也不是盡善盡美， 許多美國人仍然在對這些制度的漏洞和存在的問題進行批評， 但是我們必須承認的是， 美國的這套制度確實有些方面值得中國借鑒。

　　5. 中國醫(yī)院的現(xiàn)行制度

　　中國近年來醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革的方向， 就是把醫(yī)院推向市場。每年國家財政撥款只占醫(yī)院各項支出(人員工資、基本建設、設備更新、醫(yī)藥購買等) 的一小部分， 其余部分則讓醫(yī)院在自己的經(jīng)營過程中去獲得。這個原則一改變， 醫(yī)院的性質就轉變?yōu)榱η筅A利的經(jīng)濟企業(yè)， 醫(yī)院的院長需要制定使醫(yī)院在醫(yī)治患者的過程中如何使醫(yī)院能夠“賺錢”， 賺的錢越多， 醫(yī)院的積累資金越多， 職工的獎金福利就越多， 在職工眼里， 院長的業(yè)績就越大， 也就越能得到醫(yī)生護士們的歡迎。醫(yī)院的資金越充裕， 越有條件改善醫(yī)院的基礎設施， 建造新的大樓， 購買新的設備， 在上級主管部門(衛(wèi)生局、衛(wèi)生廳) 眼里， 這樣的院長就有突出的業(yè)績， 因為他們也為主管部門的工作總結和工作成績作出了貢獻， 局長們也可以因這些業(yè)績而得到提升。與此同時， 醫(yī)生和護士等醫(yī)院各職能部門也就自然而然地統(tǒng)統(tǒng)成了在“第一線”為所屬醫(yī)院賺錢的直接營銷員， 各科室、各部門的賺錢積極性都被最充分地調動起來，(點擊此處閱讀下一頁)

　　 為醫(yī)院的“創(chuàng)收”作貢獻。在對各科室和醫(yī)生們的考核中， “創(chuàng)收指標”自然是最重要的部分。至于“醫(yī)德”教育和“治病救人”的先進事跡， 也就成為軟性的、作為點綴的“象征性指標”， 所以也不由得人們感慨：
“這年頭， 良心多少錢一斤？”

　　由于醫(yī)生與患者之間在病情診斷、治療方案等方面的絕對的“信息不對稱”， 如果醫(yī)生一心一意地想從患者的醫(yī)治過程中賺錢， 那就太容易了。進了醫(yī)院的患者， 就像是走進屠場的羔羊， 把自己完全交給了醫(yī)生兼屠戶的手中， 醫(yī)生告訴患者說需要做哪種檢查、需要服用哪種藥物、需要進行哪種手術， 患者可有任何“討價還價”的能力和余地嗎？ 當然是絕對沒有的， 只能是任憑醫(yī)生去開處方、開化驗單、開手術單， 患者和家屬只有照單付錢的功能。如果有的患者或家屬敢壯著膽子和醫(yī)生討論幾句， 醫(yī)生把臉一板， 患者的生命和錢包就會面臨更大的危險。

　　有時候開處方之前， 有的醫(yī)生還會問患者：
“你公費還是自費”。公費醫(yī)療可以去單位財務報銷，開出幾百上千的藥費后， 承受這一負擔的是單位。如果是自費， 除了極少數(shù)“大款”， 現(xiàn)在有幾個患者能夠支付得起幾百上千的處方？ 醫(yī)生了解到患者屬于自費， 就會從病人身上少“宰”一刀， 處方開的藥品種少一些、價格便宜一點。這樣做有兩重考慮：
一是要讓患者能負擔得起， 因為對于太貴的處方， 負擔不起的患者就不去取藥了， 所以少“賺”一點也比把患者嚇跑了要實惠；

二是個別醫(yī)生多少有點同情心， 也算是當代中國社會醫(yī)生這個行業(yè)的另外一種“施舍”吧， 這和富人們在街頭丟給乞丐一兩個銅子的意思是一樣的：
“看著你可憐， 算我好心， 我就少賺點吧！ ”

　　既然治病救命也被醫(yī)院看做是牟利的“買賣”， 那么許多報紙上關于因為沒有及時交足押金醫(yī)院拒收病人導致死亡的報道、關于“天價住院費”的報道、關于醫(yī)院在患者醫(yī)藥費清單中作假虛報的報道， 就都是順理成章、自然而然的事了。

　　6. 藥費為什么這么貴？

　　所有的患者都在提這個問題：
怎么過去幾毛錢的藥就可以治的病， 現(xiàn)在醫(yī)生要開出幾十、上百塊錢的藥？ 自己的治療真的需要這些錢嗎？ 這些錢都流到哪里去了？

　　一個不可回避的事實就是， 除了醫(yī)院“維持運轉”所需要賺的錢以外， 開處方已經(jīng)成了每個醫(yī)生個人收入的一個重要來源。其方法就是從制藥公司推銷藥品的“醫(yī)藥代表”那里得到“回扣”。患者們不僅要“支持”醫(yī)院的運行和發(fā)展， 還要直接為醫(yī)生們的錢包作貢獻。

　　制藥公司推銷藥品的“醫(yī)藥代表”是一種什么職業(yè)？ 他們每天的工作是什么？ 我想在這里向讀者推薦一本書， 這就是包勝勇的《藥費為什么這么高？》(社會科學文獻出版社， 2007年) 。這本書是作者在對幾十位“醫(yī)藥代表”的深入訪談和調查的基礎上寫成的， 對“醫(yī)藥代表”進行藥品推銷中的“攻關環(huán)節(jié)”和“攻關手段”， 均做了詳細的介紹。首先， “醫(yī)藥代表”需要通過種種“辦法”使醫(yī)院主管進藥的院長同意他所推薦的藥品， 使藥品得以進入這所醫(yī)院的藥房。但是要使藥品從藥房里賣出來， 變成人民幣， 還需要經(jīng)過醫(yī)生把這些藥開到處方上， 患者按照處方去付費買藥， 這些藥品才能源源不斷地流通起來并變成白花花的銀子。所以“醫(yī)藥代表”還需要和相關科室的醫(yī)生們建立穩(wěn)定的“合同”關系， 任何醫(yī)生只要在處方上開出這些藥品， 他就可以從“醫(yī)藥代表”那里得到一定比例的“回扣” (藥費的10%甚至50% ) 。那么“醫(yī)藥代表”又是如何掌握他所聯(lián)系的多家醫(yī)院、有關的上百名醫(yī)生開處方的情況紀錄呢？ 他們自有辦法， 就是與藥房負責紀錄出藥的人員另外有個合同， 請他們提供有關藥品被各位“白衣天使”開的具體數(shù)量， 而他的“酬勞”也是提成(藥費總數(shù)的一個比例) ， 雖然比醫(yī)生得到的比例小了不少， 但是不要忘了， 他是從所有醫(yī)生開出的藥品中“提成”， 那絕對是可觀的數(shù)目。

　　每隔一個時期， “醫(yī)藥代表”就會光顧一下聯(lián)系醫(yī)院的相關科室(內科、外科等) ， 會給醫(yī)生們送上當月的“回扣”， 醫(yī)生們不必數(shù)錢， 只要你把藥開出去， “回扣”一分錢不會少。這已經(jīng)發(fā)展成為一種心照不宣、相互絕對信賴、制度化、誠信化了的合同關系。

　　現(xiàn)在中國各地都發(fā)展起了許許多多的制藥企業(yè)， 它們在生產(chǎn)無數(shù)種藥品。為了打通各醫(yī)院院長的關節(jié)， 說服他們進本企業(yè)的藥品， 為了說服醫(yī)院下屬各相關科室的醫(yī)生們， 使他們看病開處方時一定開本企業(yè)的藥品， 各公司的“醫(yī)藥代表”們相互之間存在著激烈的競爭關系。誰能打通關節(jié)、說服醫(yī)生， 就看他們各自的“手段”了， “各村都有許多高招”， 請客送禮、旅游嫖娼， 諸如此類， 不一而足。凡是我們能想到的和我們想不到的， 他們在激烈的競爭中都會想到、也都會實行。以上的這些就是“醫(yī)藥代表們”的業(yè)務工作， 他們在幫制藥企業(yè)賺錢， 幫醫(yī)院賺錢， 幫院長、藥房主管、藥品統(tǒng)計員直至每個醫(yī)生賺錢， 當然他們自己也有“提成”， 也要賺錢， 而所有這些可供以上人員瓜分的財富， 統(tǒng)統(tǒng)都是從患者的錢包(或者是提供公費醫(yī)療的單位) 賺來的。

　　7. 治療、用藥的費用情況為什么不透明？

　　我母親最近因高燒住進北京一家三甲醫(yī)院搶救， 后來轉到該醫(yī)院的重癥監(jiān)護室。母親雖然屬于公費醫(yī)療范圍， 但住院治療期間有時還是需要使用一些“自費藥”。我多次詢問醫(yī)生關于自費部分的金額大致是多少， 得到的回答總是：
“我們病房只能看到藥品和檢查的單價， 不能區(qū)分開公費和自費部分， 只有出院時才可能知道�！背鲈呵耙惶灬t(yī)院告訴我， 自費部分約6000多元， 但需帶10 000元來辦理手續(xù)。但是當我去交費辦出院單時， 被臨時告知自費部分為20 000多元。因為出乎預期， 使我很狼狽。

　　我想， 既然現(xiàn)在三甲醫(yī)院的管理全部采用計算機聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)， 住院部或審核收費部門的費用信息與病房的信息網(wǎng)絡是完全相通的， 為什么就不能使患者和患者家屬及時知道自己需要承擔的費用信息呢？ 我認為， 患者及家屬對于治療和用藥情況和費用金額是有“知情權”的， 在“知情權”的基礎上， 才可能有“選擇權”， 可以與醫(yī)生討論治療方案， 或者決定是否轉院。到出院時， 才向患者及家屬告知全部費用或自費金額， 有時就會使患者及家屬感到被動。

　　一般來講， 幾萬元的費用在今天對于多數(shù)家庭并不難籌措， 但是如果被告知的是幾十萬元甚或幾百萬元， 而患者家庭又實在無力負擔時， 醫(yī)患矛盾就會出現(xiàn)�；颊呒凹覍倬蜁�責怪醫(yī)院為什么不早一點把實際情況告知家屬， 就可能提出患者在醫(yī)治過程中的“知情權”和“選擇權”的問題。如果當事者在其他方面發(fā)展不順利， 心情不舒暢， 又比較認死理， “你不給我一個說法， 我就給你一個說法”！ 假如出現(xiàn)一些與醫(yī)患矛盾相關的極端暴力事件， 我想這是所有的人都不希望見到的事�，F(xiàn)在每天都有成千上萬的患者辦理出院手續(xù)， 在抱怨自己的“知情權”被侵犯， 其中哪怕只有一個認死理的家屬， 報紙上難免就會出現(xiàn)一個頭條新聞。

　　既然住院部與病房的治療信息共享在目前醫(yī)院各部門聯(lián)網(wǎng)的技術條件下完全不成問題， 那么醫(yī)院在信息共享的程序設計方面使“自費部分”在患者出院前模糊化就可能是有自己的考慮。把“自費部分”模糊化， 可以使患者及家屬在不知情的情況下較多使用“自費”的藥品等， 而能夠進入公費醫(yī)療體制的， 都是國家干部職工， 本人和子女都不會在經(jīng)濟上太拮據(jù)， 最后即使比預期多交一些錢，一般的家庭都能支付得起， 人們也不愿意與醫(yī)院把關系搞僵， 因為說不定什么時候還要求到醫(yī)院門上。醫(yī)院作為社會中最具“壟斷性”且手操人命生死大權的部門， 是一般人不敢輕易得罪的。

　　這種不透明的收費制度， 恐怕不是國家衛(wèi)生部門規(guī)定的， 我想國家衛(wèi)生部也管不到這么具體， 這些軟件和信息系統(tǒng)很可能是各醫(yī)院根據(jù)自己的利益而設計和應用的。但我相信， 各病房的醫(yī)生們恐怕每天都會遇到患者家屬們對費用的詢問， 恐怕也會聽到患者家屬們在出院時對之前“不夠透明”的抱怨。但是這樣的制度卻一年一年地延續(xù)運轉， 那么這些醫(yī)生們的腦子里想的是什么呢？ 一種可能性， 有的醫(yī)生感到患者及家屬確實應當有“知情權”， 也曾建議醫(yī)院修改信息系統(tǒng)， 但是被醫(yī)院主管拒絕， 之后對這一現(xiàn)象漸趨麻木；

另一種可能性， 醫(yī)生們認為醫(yī)院的收益直接關聯(lián)到自己的收入與獎金， 大家都有“創(chuàng)收”的責任， 所以認為“不透明”與相關的“多收費”的結果是件好事�！翱床∵�想不花錢”？ “現(xiàn)在什么不漲價”？ 如果我們的醫(yī)生們心里是這樣的想法， 他們就忘記了醫(yī)院在性質上并不是一般的消費品市場， 他們向患者提供的不是一般消費性服務(如理發(fā)店、餐館、旅店等) ，他們是具有神圣社會責任、治病救人的醫(yī)生。至少從我們在醫(yī)院里和醫(yī)生們打交道的過程中， 我感到他們都是接受這樣“不透明”的現(xiàn)狀的。從這一現(xiàn)象來看， 他們的醫(yī)德也就確實存在問題了。

　　8. 制度問題和醫(yī)德問題并存

　　從《藥費為什么這么高？》這本書所揭露出來的大量事實和我們能看到的關于當前中國醫(yī)療體制的其他調查報告來看， 我們可以說把當前的問題單方面地歸因于“制度”或歸因于“醫(yī)德”都是不全面的， 事實上是兩方面都存在問題， 兩者結合在一起才共同造成了現(xiàn)在的狀況。

　　從醫(yī)院衛(wèi)生部門從公共事業(yè)轉變?yōu)椤白载撚�虧”、“自己賺了錢就可以自己分”的市場經(jīng)營機構后， 原來的一切就都不復存在了。所以， 制度問題當然是最重要的、最核心的問題， 不改變這樣的制度， 把面向社會公眾服務的醫(yī)療衛(wèi)生部門(醫(yī)院、防疫站等) 恢復為國家公共財政支持的社會公共事業(yè)， 這一問題是無法從根本上解決的。

　　當然， 我們也不必要完全恢復到改革開放以前的計劃經(jīng)濟體制中去， 醫(yī)藥費的撥付和收取辦法需要改進， 同時也可以建立若干高收費的私立醫(yī)院， 專門為“大款”們服務。有錢人買私車， 窮人坐公交， 這是可以接受的。富人只要有錢， 可以自己開“寶馬”、“奔馳”， 別人也不會說什么。只要能夠達到目的地， 車子開得慢一點， 車上擠一點， 沒有座位時需要站著， 這都不是窮人們不能克服的問題， 但是關鍵是要讓窮人們至少能夠付得起公交的車費。私立醫(yī)院可以給每個富翁(富婆) 患者提供一個20平方米另帶客廳的高級病房， 全部用進口的高檔藥品， 這也沒有什么， 但是窮人得了病應當有個能去醫(yī)治的地方， 而不至于因為沒有錢被醫(yī)院趕出來， 或者因為錢少就要處處看醫(yī)生和護士的白眼。

　　中央電視臺“新聞調查”曾經(jīng)有一集節(jié)目專門請了幾位“醫(yī)藥代表”來揭露醫(yī)院、醫(yī)生在藥品處方中拿“回扣”的節(jié)目。有的“醫(yī)藥代表”在這個職業(yè)上干了幾年之后， 自己雖然賺了錢， 但是他們每天進出醫(yī)院， 看到高額的醫(yī)療費使一些家庭家破人亡， 他們受到良心的譴責， 洗手不干， 而且愿意在中央電視臺的節(jié)目里公開揭發(fā)醫(yī)生開藥拿“回扣”的過程。他們的敘述深深打動了許多人。但是我在這里要提出另外一個問題：
為什么在成千上萬個開藥方拿回扣的醫(yī)生們當中， 就沒有出幾個“良心發(fā)現(xiàn)”的醫(yī)生， 敢于公開站出來揭露本行業(yè)中的這種最丑惡、最無人性的行為呢？

　　制度上需要醫(yī)生為醫(yī)院“賺錢”， 所以多開幾個檢查項目、多安排住院也就算了， 但是通過“醫(yī)藥代表”拿到的“回扣”可與醫(yī)院制度毫無關系， 這可以說完完全全是醫(yī)生個人品德操守的問題。有的醫(yī)生會說， 別人拿回扣， 我為什么不能拿？ 問得好！ 那么我們反問一句， 如果別人坑害了人， 你就可以理直氣壯地去坑害人嗎？ 不就是自己口袋里少拿了幾個昧心錢嗎？ 看著患者的病痛和經(jīng)濟上的拮據(jù)， 你就不能少坑幾個錢嗎？

　　現(xiàn)在醫(yī)院里鼓勵“高額收費治療”， 鼓勵辦法之一就是公然讓醫(yī)生從治療器材和手術費用中“提成”， 如安裝一個心臟支架收費13 000余元， 其成本可能只有300元， 安裝的醫(yī)生個人提成7000元，醫(yī)院還能夠賺5000多元。有了這樣的鼓勵政策， 醫(yī)生為了增加自己的收入， 當然會動員一些可裝可不裝的患者去裝支架， 而且最好多裝幾個， 還要裝進口的， “效果好一些” (當然價錢和醫(yī)生的提成也會增加許多) �；颊呗犪t(yī)生講到， 如果自己不裝或少裝心臟支架就可能有生命危險， 那么有誰敢不乖乖地按醫(yī)生說的辦？ 對患者的這樣一種動員， 是不是存在醫(yī)德問題？

　　關于手術要給主刀醫(yī)生送“紅包”、給護理護士送“紅包”的現(xiàn)象，(點擊此處閱讀下一頁)

　　 這里就不多說了。因為醫(yī)生中向患者公開要“紅包”、利用自己的專業(yè)知識說服患者給自己送“紅包”的可能并不多， 許多情況是患者擔心自己得不到“最好的治療”， 聽說別人送， 自己也跟著送的。至于醫(yī)生收不收， 對送了“紅包”和沒送“紅包”的患者是否能夠做到一視同仁， 那也只有看醫(yī)生自己的良心了。如果在正常交付了醫(yī)院要求的所有費用后還要給醫(yī)生送“紅包”是個普遍的現(xiàn)象， 那么醫(yī)生的醫(yī)德是不是普遍地出了問題呢？ 據(jù)說個別醫(yī)生從自己得到的傳統(tǒng)教育出發(fā)， 感到這樣拿“回扣”是缺德的事， 有些猶豫。這樣的醫(yī)生馬上遭到周圍所有同事的白眼和排斥， 被視為大家賺錢的障礙， 必欲除之而后快。所以這些良心尚未完全泯滅的醫(yī)生或者離開醫(yī)院， 或者在壓力和誘惑下與大家同流合污。如果我們認為美國的醫(yī)生行業(yè)集體是在堅持道德規(guī)范和約束醫(yī)生的牟利行為， 是“良幣驅逐劣幣”， 那么很明顯的事實是：
中國當前的醫(yī)生集體卻是在打擊那些尚有良知的醫(yī)生， 是“劣幣驅逐良幣”。如果還有人堅持說中國醫(yī)生群體沒有發(fā)生集體的腐敗和道德的淪喪， 他又如何解釋這一現(xiàn)象呢？

　　9. 醫(yī)生的道德規(guī)范：
希波克拉底誓言

　　醫(yī)生是一個古老的職業(yè)， 社會對醫(yī)生的道德操守有很高的期望， 那些道德高尚的醫(yī)生深知這一點， 為醫(yī)生這個職業(yè)所必須遵守的道德規(guī)范提出了明確的戒條， 其中之一就是醫(yī)學界人所熟知的希波克拉底誓言。這是一位古希臘著名醫(yī)生對自己行醫(yī)道德的誓言， 它的主要內容如下：

　　醫(yī)神阿波羅、埃斯克雷彼斯及天地諸神作證， 我——希波克拉底發(fā)誓：
..我愿在我的判斷力所及的范圍內， 盡我的能力， 遵守為病人謀利益的道德原則， 并杜絕一切墮落及害人的行為。我不得將有害的藥品給予他人， 也不指導他人服用有害藥品， 更不答應他人使用有害藥物的請求..我志愿以純潔與神圣的精神終身行醫(yī)..無論到了什么地方， 也無論需診治的病人是男是女、是自由民是奴婢， 對他們我一視同仁， 為他們謀幸福是我唯一的目的。

　　這段誓言的核心立場是“我愿在我的判斷力所及的范圍內， 盡我的能力， 遵守為病人謀利益的道德原則， 并杜絕一切墮落及害人的行為”。這里講的是“為病人謀利益”， 不是為自己謀利益。在希波克拉底誓言的基礎上， 1948年世界醫(yī)學會(WMA) 制定了《日內瓦宣言》， 作為醫(yī)生的道德規(guī)范， 內容如下：

　　值此就醫(yī)生職業(yè)之際， 我莊嚴宣誓為服務于人類而獻身。我對施我以教的師友衷心感佩。我在行醫(yī)中一定要保持端莊和良心。我一定把病人的健康和生命放在一切的首位， 病人吐露的一切秘密， 我一定嚴加信守， 決不泄露。我一定要保持醫(yī)生職業(yè)的榮譽和高尚的傳統(tǒng)。我待同事親如弟兄。我決不讓我對病人的義務受到種族、宗教、國籍、政黨和政治或社會地位等方面的考慮的干擾。對于人的生命， 自其孕育之始， 就保持最高度的尊重。即使在威脅之下， 我也決不用我的知識作逆于人道法規(guī)的事情。我出自內心以榮譽保證履行以上諾言。

　　這里強調的是“一定把病人的健康和生命放在一切的首位”， 而不是把醫(yī)院的“創(chuàng)收”和自己的收入放在一切的首位。

　　1988年美國醫(yī)學化理學家E. D. 彼萊格里諾和D. C. 托馬斯馬在《為了病人利益》一書中根據(jù)醫(yī)學的發(fā)展和人類社會的進步， 提出了“一個醫(yī)生所承諾的促進病人利益的義務”， 這被西方國家許多醫(yī)學院校采用作為醫(yī)學生畢業(yè)時需背誦的誓詞， 有人稱為“后希波克拉底誓言”， 全文如下：

　　我保證履行由于我的專業(yè)我自愿承擔的治療和幫助病人的義務。我的義務是基于病人所處的軟弱不利的地位， 以及他必然給予我和我的專業(yè)能力完全信任。所以， 我保證把病人多方面的利益作為我的專業(yè)倫理的第一原則。由于承認這種約束， 我接受下列義務， 只有病人或病人的合法代理人才能解除我這些義務：

　　(1) 將病人的利益置于我專業(yè)實踐的中心， 并在情況需要時置于我自己的自我利益之上。

　　(2) 擁有和保持我的專業(yè)要求的知識和技能的能力。

　　(3) 承認我的能力的局限， 只要我的病人病情需要， 我應向我的各種衛(wèi)生專業(yè)的同事求助。

　　(4) 尊重其他衛(wèi)生專業(yè)同事的價值和信念， 并承認他們作為個人的道德責任。

　　(5) 用同等的關切和獻身精神關懷所有需要我?guī)椭�的人�?不管他們有沒有能力付酬。

　　 (6) 主要為了我的病人的最佳利益， 而不是主要為了推行社會的、政治的或財政的政策或我自己的利益而行動。

　　 (7) 尊重我的病人的參與影響他或她的決策的道德權利， 明確地、清楚地、用病人理解的語言說明他或她的疾病的性質， 以及我建議采用的治療的好處和危險。

　　(8) 幫助我的病人做出與他們的價值和信念一致的選擇， 不強迫， 不欺騙， 不口是心非。

　　(9) 對我聽到、知道和看到的保守秘密， 作為我關懷病人的一個必要部分， 除非對別人有明確的、嚴重的、直接傷害的危險。

　　(10) 即使我不能治愈病人， 也總要幫助他們， 當死亡不可避免時， 要幫助我的病人按照他或她自己的打算死亡。

　　決不參與直接地、主動地、有意識地殺死一個病人， 即使為了仁慈的理由， 或應國家的要求， 或任何其他的理由。

　　為了履行我對社會的義務， 參與影響國民健康的公共政策決定， 提供領導以及專家的和客觀的證言。將我所說和所信的付諸實踐， 從而在我的專業(yè)生涯中體現(xiàn)上述原則。

　　美國醫(yī)生們提出的律條的第一條， 就是“將病人的利益置于專業(yè)實踐的中心， 并在情況需要時置于醫(yī)生自己的利益之上”。第六條是“為了病人的最佳利益”， 而不是主要為了推行社會的、政治的或財政的政策或醫(yī)生自己的利益而行動。換言之， 即使政府或所屬醫(yī)院的院長下達命令要求自己通過行醫(yī)來為政府或醫(yī)院賺錢， 也不能這樣做， 而必須充分地為病人的利益著想。所以， 不顧病人的實際病情需要而開大處方、貴處方， 從而自己個人拿回扣掙錢， 這樣的做法是直接違背以上國際醫(yī)學界的傳統(tǒng)職業(yè)規(guī)范的。我之所以把這些涉及醫(yī)生職業(yè)道德規(guī)范的國際性文件大段地引在這里， 也是想向讀者介紹一下， 國際社會對于醫(yī)生醫(yī)德的基本要求都有些什么內容。

　　說到這里， 我想問題已經(jīng)分析得非常清楚了。中國當前醫(yī)院里的“白衣天使”統(tǒng)統(tǒng)變成了“白衣魔鬼”， 這里既有制度轉變的原因， 同樣醫(yī)生隊伍整體的道德素質空前墮落也是一個重要的原因。新的鼓勵醫(yī)院和醫(yī)生掙錢牟利的制度是外因， 醫(yī)生內心的道德墮落是內因， 外因通過內因來起作用，只有外因是不會出現(xiàn)這樣的變化的， 就像溫度再高也不能從石頭里孵出小雞來一樣。

　　我自己是不常去醫(yī)院的， 但是家中年近90歲的老母卻不得不經(jīng)常向醫(yī)院和醫(yī)生求助， 我也不得不經(jīng)常與醫(yī)生和護士們接觸。有一件事留給我的印象比較深刻：
我母親在北京一家三甲醫(yī)院安裝了心臟起搏器， 花了6萬元；

過了一段時間到醫(yī)院去檢查， 另外一位醫(yī)生看了心電圖后， 表示還需要在心臟里安裝3個支架。這時已經(jīng)有些熟悉的那位曾經(jīng)為母親安裝過起搏器的醫(yī)生悄悄告訴我們， 他認為再安支架反而可能導致危險， 他說“你們給醫(yī)院已經(jīng)送了不少錢了， 支架就別安了， 保命吧”。我們很感激這位多少替患者著想的醫(yī)生， 我的母親沒有安支架又健康地活了很多年， 而且到今天也沒有醫(yī)生再提安裝支架的建議。那么那位當年建議安支架的醫(yī)生是怎么回事呢？ 他當時建議安支架的動機是什么？ 我不敢妄自猜測， 但我很慶幸當年沒有采納他的治療方案。

　　10. 關于醫(yī)療費用的社會調查

　　近20年來， 我在全國各地的農村和城鎮(zhèn)開展過多次問卷調查， 問卷中支出部分一定有“醫(yī)療費用支出”這項內容。凡是比較貧困的家庭， 這一項總是有好幾位數(shù)字， 訪談的家庭也總會向我們敘述治病過程中和醫(yī)生打交道的情形， 這使我獲得不少感性認識， 因此我一直比較關心我國城鄉(xiāng)醫(yī)療體制改革的情況， 關心藥費和治療費上漲的情況。由于我自己沒有時間和精力來專門從事這一課題的實地調查， 便希望有個研究生能夠來參與對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生制度改革情況的研究工作。在我的研究生中，包勝勇對醫(yī)療問題比較有興趣的。他在1999年完成的碩士論文“建國以來河村醫(yī)療衛(wèi)生體制的歷史與變遷”是以農村醫(yī)療體制變遷為專題的調查報告。他的博士論文題目是城市醫(yī)院的收費問題， 這個題目難度很大， 但是對我們了解城市醫(yī)療體制的現(xiàn)狀和探討今后的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革很有意義的。

　　一開始我們試圖通過對醫(yī)院負責人、科室主任和醫(yī)生的訪談來系統(tǒng)了解現(xiàn)在城市醫(yī)院在治療過程各項收費的具體情況， 但是盡管我們采取了多種辦法， 正式的或非正式的， 以醫(yī)院職工為對象的調查與訪談最終還是無法開展。原因很簡單， 只要提到收費問題， 從院長到普通護士都生硬或婉轉地拒絕訪談。拖了一段時間后， 調查工作實在沒有進度， 包勝勇最后只能通過自己對一些“醫(yī)藥代表”的訪談來間接了解藥品和醫(yī)療器械是如何向醫(yī)院進行推銷的， 換言之就是把原來的調查范圍從系統(tǒng)了解醫(yī)院的整體收入來源縮小到了解醫(yī)生能夠從處方“回扣”中得到多少收入。雖然調查的對象改變了，專題范圍縮小了， 但是仍然是分析當前中國城市醫(yī)療體系的一個重要的切入點。包勝勇是一個認真細致的人， 他對所有的訪談都做得非常認真和深入， 因此調查得到的信息是比較真實和可靠的， 能夠從一個側面生動地反映出當前醫(yī)院系統(tǒng)在制度上存在的弊病和醫(yī)生們普遍的醫(yī)德狀況�！端庂M為什么這么高？》即是在他博士論文的基礎上修訂完成的， 他在書中又補充了一些近年來得到的新資料和新案例。這本書是一部典型的社會學調查與研究報告， 社會學家們就是應該把這些觸目驚心的社會事實寫出來， 使讀者更加深刻和全面地了解我們所生活的這個社會。

　　當前社會上正在討論中國醫(yī)療體制改革的成敗與存在的問題， 中央政府正在討論如何進一步推動醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革， 我們也希望大家都來參與相關的討論， 有關的信息和分析將有助于政府今后醫(yī)改方案的討論與實施。

　　中國人面臨的緊迫的社會問題太多了， 醫(yī)療衛(wèi)生是一件涉及全國每一個家庭、每一個人的大事，計劃經(jīng)濟時代的醫(yī)院體制需要根據(jù)國內各項改革進行必要的調整， 這是毫無疑問的， 但是再改也不應改變醫(yī)療衛(wèi)生作為公共事業(yè)的基本性質， 不能把醫(yī)院變成一個商業(yè)性的牟利機構。人命無價， 醫(yī)院不是市場， 醫(yī)生不應變成商人， 否則就會出現(xiàn)非常嚴重可怕的社會后果， 如果還有人對這一點看不清楚， 那么他讀完《藥費為什么這么高？》這本書以后就能多少增加一點感性認識， 意識到問題的嚴重性及其社會后果的可怕。

　　醫(yī)患糾紛問題， 已經(jīng)成為社會上普遍關注的社會主要問題之一。其原因當然存在著制度方面的問題， 我們無疑需要把醫(yī)院的功能定位調整回提供社會公共產(chǎn)品。但是不可忽視的是， 我國現(xiàn)在的醫(yī)生群體的集體醫(yī)德也確實出現(xiàn)了問題， 醫(yī)生和醫(yī)院不是真心地為患者考慮， 而更關注自己的收入， 不論是治療費和藥費的抬高和濫用， 還是藥費“不透明”的制度， 都是從醫(yī)院和醫(yī)生的經(jīng)濟利益出發(fā)來考慮和設計的。我們現(xiàn)在倡導建設和諧社會， 國家財政應當把國民的基礎看病費用承擔下來， 同時，衛(wèi)生主管部門應當在大量深入調查的基礎上， 對現(xiàn)行的醫(yī)療體制和醫(yī)院的收費制度進行修訂并加強管理， 加強醫(yī)護人員的醫(yī)德教育。我們衷心希望“白衣天使”的傳統(tǒng)光輝形象能夠逐步恢復， 希望醫(yī)護人員能夠逐步成為促進我國社會和諧的重要紐帶。

　　來源：社會科學戰(zhàn)線 2009.2

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