劉文海:我國應高度重視解決“三醫(yī)”問題
發(fā)布時間:2020-05-25 來源: 日記大全 點擊:
近些年來,醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保(醫(yī)療保障)這“三醫(yī)”問題,已經成為影響人民身體健康和生命安全,影響經濟社會統(tǒng)籌協(xié)調發(fā)展,影響社會和諧穩(wěn)定的突出問題。人民群眾對此反映強烈的程度,已絲毫不亞于“三農”問題,必須引起政府和全社會的高度重視,需要痛下決心研究解決。
先看專家學者們廣泛引用的兩組數(shù)據(jù):
——世界衛(wèi)生組織 2000年對全球191個成員國的衛(wèi)生總體績效進行了排序,中國被排在144位,比埃及(63)、印度尼西亞(92)、伊拉克(103)、印度(112)、巴基斯坦(122)、蘇丹(134)、海地(138)還要低,而這些國家的人均GDP都沒有中國高。而在衛(wèi)生體系公平性方面,中國被排列在第188位,即倒數(shù)第四位,僅比巴西、緬甸、塞拉里昂稍強。而一向被我們看作“貧富懸殊極大”的印度卻排名第43位,遠遠超過我國;
其他發(fā)展中人口大國如巴基斯坦、印度尼西亞、埃及、墨西哥都排在中國前面。
——我國曾先后于1993年、1998年和2003年進行了三次衛(wèi)生服務調查。衛(wèi)生部2004年12月2日公布的《第三次國家衛(wèi)生服務調查主要結果》顯示:我國醫(yī)療服務費用增速超過了人均收入的增長,醫(yī)藥衛(wèi)生開銷已成為家庭食物、教育支出后的第三大消費,城鄉(xiāng)居民平均一次住院費用相當于一個居民一年的總收入;
50.4%的城市居民和87.4%的農村人口沒有任何醫(yī)療保障,近五成(48.9%)的城鄉(xiāng)居民生了病不去醫(yī)院看病,在去看病的患者中,經醫(yī)生診斷該住院治療卻未住院的也達了約三成(29.6%);
32%的城市門診患者、18%的農村門診患者認為門診醫(yī)療費用過高而且收費不合理,38%的城市住院者和31%的農村住院者對住院費用過高表示明顯不滿。
“三醫(yī)”問題,是涉及醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)療衛(wèi)生服務、藥品生產和流通體制、醫(yī)療保障體系等方方面面的一組復雜問題。對此,我們略作剖析:
一、醫(yī)療(衛(wèi)生)問題
具體又可進一步分為醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)療費用、醫(yī)院管理和服務、醫(yī)生職業(yè)道德等方面的問題。
1.醫(yī)療衛(wèi)生體制改革滯后。這是一個目前爭議很大的問題。改革開放以來,我國不斷推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,醫(yī)療服務供給方式、醫(yī)療保障方式等方面發(fā)生了很大變化。國務院發(fā)展研究中心葛延風在最近發(fā)表的系列研究報告中認為,我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本走向,用一句話概括就是“逐步商業(yè)化、市場化”,雖然在某些方面取得了進展,但暴露出的問題更為嚴重,因此,從總體上講,改革是不成功的。他分析說,商業(yè)化、市場化走向的體制變革的成效主要在于:在供給方面,醫(yī)療服務機構的數(shù)量、醫(yī)生數(shù)量以及床位數(shù)量都比計劃經濟時期有了明顯的增長,技術裝備水平全面改善,醫(yī)務人員的業(yè)務素質迅速提高,能夠開展的診療項目不斷增加。此外,醫(yī)療服務機構及有關人員的積極性,內部運轉效率有了普遍提高。部分社會成員特別是富裕群體的醫(yī)療服務需求也得到了更大程度的滿足。但體制變革所帶來的消極后果,主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。在公平性方面,不同社會成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實際被滿足程度,由于收入差距的擴大而嚴重地兩極分化。在衛(wèi)生投入的宏觀績效方面,盡管全社會的衛(wèi)生投入水平大幅度提高,但居民綜合健康指標卻沒有明顯的改善,在某些領域特別是公共衛(wèi)生領域,一些衛(wèi)生、健康指標甚至惡化,改革開放前已被控制的部分傳染病、地方病開始死灰復燃,新的衛(wèi)生、健康問題也不斷出現(xiàn)。
這些分析基本上是中肯的,也代表了相當一部分人的觀點。最近,衛(wèi)生部有關司局負責同志也發(fā)表了類似的看法,主張“政府主導論”。大體包括以下觀點:政府加大對公立醫(yī)院的投入,政府醫(yī)院與社會非營利醫(yī)院要成為衛(wèi)生服務體系的主體,以此來體現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)的社會公益性質;
靠市場來配置資源的做法并不合理,政府應在完善醫(yī)療資源配置中起主導作用,強調區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,以人民的需求為導向;
醫(yī)院私有化是走不通的,走公司化治理是可以探索的路。這實際上是對市場化走向的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革來個180度大轉彎。
我們認為,改革開放以來醫(yī)療衛(wèi)生體制改革雖然也暴露出不少問題,但總體上是成效大于失誤。目前出現(xiàn)的各種問題,主要還是改革不徹底,當然改革思路也有必要作進一步調整完善。單純的“市場主導論”和“政府主導論”都是片面的,正確的做法應該是兩者的完美結合!笆袌觥焙汀罢辈⒉皇菍α⒌,而是互補的。公共衛(wèi)生是一種公共產品,一般醫(yī)療服務是一種準公共產品,這決定了政府必然應在醫(yī)療衛(wèi)生服務和產品的提供方面承擔重要職責。但“政府主導”不是簡單的“政府主辦”,而是建立在充分發(fā)揮市場機制和競爭機制基礎上的“政府提供”或“政府購買”。如果說當初選擇“市場化”是一種草率的話,那么,現(xiàn)在一下子又回到計劃經濟色彩很濃的“政府主導論”則是一種更大的草率,那就真如螃蟹走路、“非左即右”了?傊,醫(yī)療衛(wèi)生體制改革需要深化,但具體的路子需要更加深入的研究。
2.醫(yī)療費用增長仍過快。《第三次國家衛(wèi)生服務調查主要結果》表明,1998-2003年5年間,城市居民年均收入水平增長了8.9%,農村增長了2.5%;
而在年醫(yī)療衛(wèi)生支出上,城市和農村居民則分別增長了13.5%和11.8%?梢,醫(yī)療服務費用增速大大超過了城鄉(xiāng)居民人均收入的增長。另有專家測算,1993-2003年10年間,我國衛(wèi)生總費用增加約7倍。雖然與發(fā)達國家相比,我國的人均醫(yī)療衛(wèi)生支出還不高,但相對自身的經濟發(fā)展水平,衛(wèi)生總費用已不算太低。2003年,我國衛(wèi)生總費用占GDP的比重已經增至5.4%,超過世界平均水平(5.3%)?梢,我國醫(yī)療衛(wèi)生的問題,并不簡單是個投入不足的問題。
談到我國衛(wèi)生總費用時,有兩個“結構性”問題需要特別加以指出:一是政府投入比例下降,個人投入比例上升。有學者測算,全國衛(wèi)生總費用以2001年與1991年作比較,政府財政投入增長的比例下降了7.3個百分點,而居民個人投入提高了21.7個百分點。這說明,居民看病就醫(yī)的費用明顯增加,個人支付醫(yī)藥費的比例大大超過其收入增長的比例,看病就醫(yī)成為人民群眾很大的一個經濟負擔,這也是老百姓覺得看病吃藥越來越貴的根本原因。2001年,我國衛(wèi)生總費用中政府負擔部分不到40%,而這一比例在發(fā)達國家平均是73%;
既使在最不發(fā)達國家,政府也平均負擔近六成。二是政府投入重城市、輕農村,重大醫(yī)院、輕小醫(yī)院,重一般醫(yī)療服務、輕公共衛(wèi)生。一些符合公眾利益、具有更大社會效益的預防保健、基本醫(yī)療服務和農村衛(wèi)生事業(yè)等項工作,卻因投入不足而發(fā)展緩慢。1998-2003年,各級財政對衛(wèi)生投入的80%集中在城市,其中80%集中在城市大醫(yī)院。同期,各級財政對衛(wèi)生的支出增加了30%,但投入主要集中在醫(yī)院、衛(wèi)生院和中醫(yī)院;
而公共衛(wèi)生經費支出,如防治防疫和婦幼保健支出等的比例僅由8.8%增加到10.5%,增加比例不足2%。當前,我國醫(yī)療衛(wèi)生領域存在的許多問題,都源于上述結構性失衡;
但造成這些失衡問題的,卻正是體制、機制和制度方面的因素。
3.醫(yī)院收費高,服務和管理水平卻難盡人意。據(jù)衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù),2003年全國綜合醫(yī)院業(yè)務收入為3911億元,比1998年增加了66.4%,年均增加13.3%。2003年,全國綜合醫(yī)院平均每個門診病人(城鄉(xiāng)居民平均)醫(yī)療費為108.2元,比1998年增加了57.5%;
平均住院病人醫(yī)療費3910.7元,比1998年增加了76.1%。而城市居民次均門診就診費用為219元、次均住院費用為7606元,分別比1998年增加了85%和88%。醫(yī)療費用過高,已經成為制約城鄉(xiāng)居民利用門診與住院衛(wèi)生服務的主要原因。
與此同時,醫(yī)療機構和醫(yī)療資源的利用效率卻在下降。近幾年來,雖然人口在增長,城鄉(xiāng)居民的患病率在上升,但醫(yī)療機構的門診量和住院量雙雙下降!兜谌螄倚l(wèi)生服務調查主要結果》表明,2003年,我國年患病人次數(shù)為50.8億,但年就診數(shù)為47.5億人次,與1998年相比減少5.8億人次;
居民兩周就診率和住院率都呈下降趨勢,而自我醫(yī)療的比例則逐年增加,全國36%的患者采取自我醫(yī)療。我國的醫(yī)療資源很不豐富。但在很多人該看病不敢看、該住院不敢住的同時,大量寶貴的醫(yī)療資源得不到充分的利用,真是極大的浪費。
由于體制原因,醫(yī)院管理和醫(yī)療服務中普遍存在以藥養(yǎng)醫(yī)、重創(chuàng)收輕學研、重引進輕開發(fā)等弊端,導致種種不合理現(xiàn)象:一些醫(yī)院用藥不合理,增加門診次數(shù),延長住院時間,開“大處方”,患者醫(yī)療費用負擔加重;
一些大醫(yī)院患者如麻,排不上隊,掛不少號,醫(yī)生態(tài)度生硬,患者投訴困難;
一些醫(yī)院管理薄弱,醫(yī)療技術、設施和環(huán)境難盡人意,醫(yī)生責任心下降,醫(yī)療責任事故不斷,醫(yī)療糾紛繁多,醫(yī)患關系緊張;
一些醫(yī)院對患者缺乏起碼的人文關懷,“認錢不認人”,甚至排斥低收入和經濟困難患者等。此外,人民群眾對醫(yī)療機構中相當普遍存在的收受藥品回扣、“紅包”、“開單提成”、亂收費等不正之風十分不滿。
4.醫(yī)生的職業(yè)道德和執(zhí)業(yè)能力不能令人民群眾滿意。這個問題無須多說。2004年以來,衛(wèi)生部先后下發(fā)了一系列文件,提出了醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的“八條行業(yè)紀律”、“六不準”和“八項承諾”。然而,治理醫(yī)務人員收“紅包”、吃回扣以及責任心不強等問題,絕不是一朝一夕的事。
二、醫(yī)藥問題
具體又可分為醫(yī)藥分業(yè)、藥品價格、安全用藥、藥品生產和流通體制等方面的問題。
1.醫(yī)藥分業(yè)試點步履維艱。醫(yī)院長期以來一直是藥品分銷最主要的終端市場,通過醫(yī)院銷售的藥品占整個藥品銷售的70%-80%,醫(yī)院的主要利潤來自銷售藥品,而不是來自醫(yī)療服務。這導致醫(yī)院將銷售藥品作為增加收入的主要手段,藥品生產和銷售企業(yè)則把醫(yī)院作為主要公關和銷售的對象。這一方面嚴重影響了醫(yī)藥流通正常秩序,形成大量不正當?shù)暮谀唤灰祝?br>另一方面在醫(yī)院內部形成不正常的風氣,醫(yī)生非專業(yè)因素開處方的情況大大增加,使得藥品價格一直居高不下!耙运庰B(yǎng)醫(yī)”是一種制度性的尋租激勵,再嚴厲的懲罰措施,也不可能改變醫(yī)院開大處方、開高價藥的偏好。要從體制上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題,就必須實施醫(yī)藥分業(yè),把醫(yī)院門診藥房分離出來,變成社會零售藥店,獨立經營,徹底切斷醫(yī)院與藥房的經濟聯(lián)系。2002年4月,由國家計委等九部委聯(lián)合下發(fā)了《關于完善“三項改革”試點工作的指導意見》,指導意見選定了青島、西寧、柳州三個城市,作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品生產流通體制三項改革試點的城市,以此來推進醫(yī)藥分業(yè)的改革試點。從試點情況看,合理用藥水平明顯提高,藥品占醫(yī)院收入的比例明顯下降,藥品價格也有進一步降低。但是,盡管中央財政已經給了試點地區(qū)一定的補助,但因補償不足,醫(yī)院資金仍然緊張,增加了醫(yī)院對改革的顧慮。從全國面上的情況看,推進醫(yī)藥分業(yè)的工作一直在低調進行,但阻力很大,進展緩慢。
2.藥品價格“虛高”久攻不下,F(xiàn)在,老百姓看不起病,首歸其咎的是藥價高、檢查費用高。藥價虛高是一個老問題,也是久治不愈的頑癥。至今,在有些藥品交易會上,不少參與交易的藥品都能以“20扣率”(即以政府定價為基準打兩折)左右的價格進貨;
醫(yī)藥廠家、醫(yī)藥代表以高額回扣,請吃請玩等方式一路買通院長、藥房主管、科室主任,將高價藥打入醫(yī)院的事情已是業(yè)內公開的“秘密”;
個別“藥品穴頭”甚至與一些地方的醫(yī)院、藥品監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生主管部門建立起了特殊的關系,可以打通各個“關節(jié)”;
有的醫(yī)院給醫(yī)生下達每月開藥數(shù)額的硬性指標,且與獎金掛鉤,醫(yī)生給患者多開藥、開貴藥、多做檢查的現(xiàn)象也時有發(fā)生。問題出在哪兒?幾乎出在藥品的生產、定價、流通、銷售各個環(huán)節(jié)。在生產環(huán)節(jié),全國政協(xié)委員高春芳在今年“兩會”期間接受記者采訪時舉例說,“只要換一個名字,一些廠商就敢把藥賣出成本價幾十倍甚至幾百倍的虛高價格。一種核心成分為青霉素的感冒藥,成本價僅6毛錢,加入一點無關緊要的成分后,價格狂升到150-600元一支!痹诙▋r環(huán)節(jié),衛(wèi)生部部長高強曾指出,盡管藥價漲了幾十倍,但你去查查,肯定沒有超過國家的最高限價,也就是說,再貴也是合法的。這說明藥價不合理首先是因為政府定價太高。政府定價包括了留給藥廠的利潤,留給流通環(huán)節(jié)的利潤,甚至還要給醫(yī)院一定的利潤空間。從藥廠到醫(yī)院,所有環(huán)節(jié)的利潤都考慮到了,就是忽視了患者的利益。(點擊此處閱讀下一頁)
在流通銷售環(huán)節(jié),買斷總經銷權的大型批發(fā)企業(yè)、全國各大片區(qū)或省級代理、地市級代理、醫(yī)藥批發(fā)公司銷售商、醫(yī)院藥事委員會認定各科室上報的采購計劃(或向零售藥店支付進場費)、醫(yī)院藥劑科科長(或零售藥店配送中心)、醫(yī)生(或零售藥店店長)、統(tǒng)計藥方的統(tǒng)方員(或零售藥店店員)等,都是流通銷售冗長“鏈條”上的利益既得者,也可以說是“一條船上的人”,且越是終端銷售環(huán)節(jié)獲利越大,因而他們無疑是高藥價的最積極的維護者。近年來,藥品價格經國家11次下調,降幅已達17.6%,F(xiàn)有的平價藥房價格平均降幅大多為45%,但依然有10%左右的利潤。治理藥價“虛高”任重道遠。
3.藥品“集中招標采購”進退維谷。這項工作1999年開始試點,隨后在全國普遍推開,至今已走過了7個年頭。藥品集中招標采購的初衷,是將分散的采購活動集中起來,形成盡可能大的采購批量,以有效提高市場集中程度,節(jié)約流通成本,為市場主體帶來規(guī)模效益。應該說,集中采購是國際化的發(fā)展趨勢,在市場經濟條件下,醫(yī)療機構及其他醫(yī)藥零售企業(yè)實行各種方式的集中采購是有必然的。但這項制度從誕生之日起,各方面的認識就很不統(tǒng)一。近年來,圍繞藥品集中招標采購孰是孰非的爭論沸沸揚揚。支持者認為,集中招標采購是一項陽光工程,有效地降低了虛高的藥品價格,遏制了藥品購銷中的不正之風,減輕了患者的醫(yī)藥費用負擔。反對者認為,集中招標采購帶來了四個不滿意:企業(yè)不滿意,醫(yī)院不滿意,患者不滿意,政府也不滿意。2002年2月6日,全國8省市15家醫(yī)藥商業(yè)工業(yè)企業(yè)、8個行業(yè)協(xié)會的代表,聯(lián)名給國務院上書《關于懇請暫緩藥品集中招標采購的緊急呼吁》,痛陳其10大弊端。2004年4月6日,包括中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會、中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會等在內的13家醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會再次聯(lián)名上書國務院,列數(shù)藥品集中招標采購機制的“5大弊端”,要求國家有關部門終止“藥品集中招標采購辦法”?陀^地看,集中招標采購制度運行得確實不理想,暴露出的問題很多,但并非這個制度的立意不好,而是在具體設計和實際操作中出了問題。各級衛(wèi)生部門既是這項制度的設計者,也是制度的執(zhí)行者,不出問題是不可能的。
4.藥品企業(yè)多而不大、大而不強,F(xiàn)在,我國已是世界原料藥第二大生產國,但遠非制藥強國。2004年,我國醫(yī)藥工業(yè)總產值為4496億元,藥品銷售收入為1727億元,分別比上年增長16.2%和15.2%。在現(xiàn)有的4800多家制藥企業(yè)中,大型企業(yè)只有300余家,絕大多數(shù)企業(yè)開工不足,超過1/3的企業(yè)處于虧損狀態(tài)。制藥企業(yè)現(xiàn)狀有“一小二多三低”之說:“一小”,是多數(shù)生產企業(yè)規(guī)模小,無法形成規(guī)模效應;
“二多”,是企業(yè)數(shù)量多、產品低水平重復多;
“三低”,是大部分生產企業(yè)科技含量低、管理水平低、生產能力低?傊,我國制藥行業(yè)生產成本高,規(guī)模效益差,產量總體供過于求,缺乏科研開發(fā)能力和市場競爭能力,導致企業(yè)之間惡性競爭,乃至自相殘殺。與此同時,現(xiàn)在世界排名前25位的制藥跨國公司有20家已進入了中國。要想在強手如林的市場中立于不敗之地,只有形成一定數(shù)量的上規(guī)模的、科研和市場水平高的大企業(yè),尤其是大力發(fā)展擁有自主知識產權的中藥和先進的生物工程藥,我們的醫(yī)藥產業(yè)才可能經受得住加入WTO的沖擊。由此,加快兼并重組步伐,擴大醫(yī)藥行業(yè)的資產規(guī)模,提高國內市場的集中度,已成為我國醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展迫在眉睫的問題。
5.安全用藥形勢不容樂觀。自20世紀50年代開始,世界新藥研制出現(xiàn)高潮,藥品生產的品種多達數(shù)萬種,藥品不良反應的發(fā)生率、嚴重性日益突出。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計,因藥品不良反應住院的病人占住院人數(shù)的5%-10%,而住院病人中發(fā)生藥品不良反應的人數(shù)達10%-20%,致死率為0.24%-2.9%。據(jù)統(tǒng)計,我國每年約5000多萬名住院病人中,至少有250萬人與藥物不良反應有關。我國現(xiàn)有的聾啞兒童中,有60%以上是由于不合理用藥造成的。2004年,我國發(fā)生了多起影響很大的藥品安全事件。例如,“息斯敏”事件:該藥在國外已經退市數(shù)年,但西安楊森公司還在我國大力推銷該產品,媒體曝光后有關部門也僅責令其修改“說明書”而已!跋伭ι衲z囊”事件:美國食品藥物管理局(FDA)發(fā)出警告,警告消費者不要購買、食用從中國進口的該保健品,并禁止該保健品進入美國。理由是,目前在市場上以“膳食補充劑”名義推廣和銷售的蟻力神品牌產品及ACTRA-RX產品,含有處方濃度的“昔多芬”(“偉哥”主要成分),其作用是治療男性勃起功能障礙。但至今,趙本山仍在我國各大媒體上把廣告做得火熱!熬弈茆}”事件:媒體披露巨能鈣含有致癌作用的工業(yè)用“雙氧水”,引起輿論一片嘩然,但衛(wèi)生部網站后來通報的調查結果稱,該產品中的過氧化氫殘留量在安全范圍內。2005年,又發(fā)生了影響巨大的安徽泗縣“甲肝疫苗”事件:該縣大莊鎮(zhèn)2500名中小學生接種甲肝疫苗后,百余名學生出現(xiàn)異常反應,一名6歲的小學生死亡。
目前,我國藥品安全方面存在三大問題:一是新藥審批不嚴、門檻太低,對上市藥品的監(jiān)管軟弱無力。記得2003年非典期間,有關部門突擊審批上市了治療非典的藥物近百種,而事實上直到目前全世界對非典也是知之甚少,讓人啼笑皆非,F(xiàn)在,我國每年新批仿制藥上萬個,絕大多數(shù)是國內仿國內的產品,不勝其繁,不勝其亂。美國的世界數(shù)一數(shù)二的大藥廠,生產的主要品種不過十來個,我國一個地市私人小藥廠就可能生產上百種藥,不亂才怪!中藥方面,美國FDA曾拉出一個單字,列舉了幾十種不安全的中藥,包括我們最常見的“六味地黃丸”,但這些藥仍在我國廣泛使用。FDA 多年前警告的中藥“龍膽瀉肝丸”(可能嚴重損傷腎功能),在我國發(fā)生了多起惡性事件后,有關部門才緩慢做出相應反應。我們要保護中藥,但更要對人民的健康和生命負責任。二是我國已成為世界上濫用抗生素最為嚴重的國家之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織WHO的最新資料顯示,中國大陸住院患者的抗生素使用率高達80%,其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合使用的占58%,遠高于30%的國際水準。另據(jù)不完全統(tǒng)計,目前我國使用量、銷售量列在前15位的藥品中,有10種是抗菌藥物。濫用抗生素,會使患者身體器官受損,并破壞體內的正常菌群,使病菌耐藥性增強而導致感染性疾病無藥可治。三是藥品和醫(yī)療服務虛假廣告泛濫,誘發(fā)不安全消費。主要形式是宣傳治愈率、有效率等診療效果,保證或者隱含保證治愈的內容;
或稱能包治癌癥、牛皮癬等各種疑難雜癥;
或以新聞報道形式發(fā)布廣告,利用專家、消費者的名義或形象做宣傳;
還有的自稱“藥到病除”、“一盒見效”、“填補某項空白”等,打著科學的幌子推銷假冒偽劣藥品。國家食品藥品監(jiān)督管理局2004年11月17日透露,2004年1-9月對全國部分藥品電視廣告監(jiān)測檢查中,違法率高達62%;
而同一時期藥品報紙廣告的違法率更是高達95%。
三、醫(yī)療保障問題
早在1977年,世界衛(wèi)生組織就提出了“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的全球戰(zhàn)略目標。1986年我國政府曾明確對實現(xiàn)這一目標作出過承諾。然而,時至今日,我國“人人享有衛(wèi)生保健”的目標遠未實現(xiàn)!靶l(wèi)生保健”說到底是兩個問題:一是誰來給我們看?這是醫(yī)療衛(wèi)生的問題,具體又涉及到醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)藥、醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生等方面的問題。二是誰來為我們“埋單”?這是醫(yī)療保障的問題,也即經濟問題、錢的問題。對第一個問題,如前所述,我們解決的不夠好。對第二個問題,我們解決得很不好。
1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,成效不小,問題也多。我國從1999年開始建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,到2004年底,參保人數(shù)已達1.24億人,大致是城鎮(zhèn)人口的1/4強、城鎮(zhèn)從業(yè)人員的1/2弱;踞t(yī)療保險制度運行基本平穩(wěn),參保人員基本醫(yī)療需求得到保障,醫(yī)療保險費用分擔機制、醫(yī)療服務競爭機制基本形成并發(fā)揮了基礎性作用,傳統(tǒng)體制下醫(yī)療資源浪費嚴重、醫(yī)療費用過快增長的痼疾有所遏制。但暴露出不少問題:一是制度僅覆蓋城鎮(zhèn)職工,對城鎮(zhèn)其他人群缺乏制度性安排。當前,制度適用范圍雖然已從城鎮(zhèn)職工逐步擴大到靈活就業(yè)人員和農民工,但原公費、勞保醫(yī)療制度遺留的職工家屬和大學生的醫(yī)療保險問題還沒有相應的制度性安排,城鎮(zhèn)其他要求參加基本醫(yī)療保險的居民也越來越多。另外,國有關閉破產、轉制企業(yè)退休人員的醫(yī)療保險費用來源沒有明確穩(wěn)定的渠道。二是公平性低,衛(wèi)生投入的績效也低。在公平性方面,越是困難的企業(yè)、越是收入低的職工就越迫切需要醫(yī)療保障,但實際上參保也越困難、越難以獲得保障。衛(wèi)生投入績效方面,還沒有建立起控制醫(yī)療費用支出不合理上漲的有效機制,醫(yī)療費用上漲壓力仍然很大,大量的投入被用于不必要的醫(yī)療服務;
開自費藥和自費檢查、分解醫(yī)療項目、“小病大治”等現(xiàn)象有增無減,個人負擔不斷加大。三是引入個人賬戶,似乎是沒有必要的。個人賬戶降低了互濟功能,也降低了當期保障能力(因有一部分基金被積累下來,不能用于當期支出)。2004年,全國全年基本醫(yī)療保險基金收1089億元,但只支出了847億元。另一方面,個人賬戶又增加了管理成本,參保職工就醫(yī)看病和報銷醫(yī)療費手續(xù)繁多、程序復雜、效率不高。出現(xiàn)這些問題,有的屬于制度設計本身的因素,有的卻是因為醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品生產流通體制改革滯后。幾年前提出的同步推進醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品生產流通體制和醫(yī)療保險制度“三項改革”,雖然也出現(xiàn)了不少問題,但總體思路、總的目標和方向是對的?上,“三項改革”現(xiàn)在處于停滯不前狀態(tài),似乎我們對下步改革的目標又動搖了,思路又迷茫了。
2.農村醫(yī)療保障制度建設的思路需要調整。新中國成立以后,尤其是1965年毛主席發(fā)出“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農村去”的號召后,醫(yī)療資源“重城市輕鄉(xiāng)村”的情形得到徹底扭轉。在1965-1975年間,全國醫(yī)療衛(wèi)生機構病床中的農村部分從占總數(shù)的40%提高到60%。60年代末,全國又掀起了舉辦農村合作醫(yī)療的高潮。到1980年,全國農村約有90%的行政村實行了合作醫(yī)療,形成了集預防、醫(yī)療、保健功能于一身的三級(縣、鄉(xiāng)、村)衛(wèi)生服務網絡,基本上實現(xiàn)了“小病不出村、大病不出鄉(xiāng)”的目標。改革開放以來,城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理、醫(yī)療衛(wèi)生水平差距進一步快速拉大。據(jù)測算,2000年,占全國3/4人口的農村居民只擁有不到1/4的衛(wèi)生總費用(衛(wèi)生總費用=政府預算衛(wèi)生撥款+醫(yī)療保障+個人醫(yī)療保健支出),而占人口1/3的城鎮(zhèn)居民卻享有3/4以上的衛(wèi)生總費用。更讓人不安的是發(fā)展趨勢:1993年農村衛(wèi)生費用占全國總費用的34.9%,1998年為24.9%,而2000年僅為22.5%,7年里下降了10多個百分點。農村醫(yī)院床位占床位總數(shù)的比重已從1982年的60%跌至2001年的34.2%,比毛主席批評衛(wèi)生部為“城市老爺衛(wèi)生部”時(1965年)還要低。關于目前農村醫(yī)療保障的狀況,《第三次國家衛(wèi)生服務調查主要結果》就得很清楚:87.4%的農村人口沒有任何醫(yī)療保障。陳錫文(2003)的話也許更形象:因病去世的農民很少死在醫(yī)院里,而在城里則很少死在家里;
農村婦女很少在醫(yī)院生孩子,而城里人基本上沒有在家里生孩子的。
近兩年來,廣大農民的醫(yī)療保障問題得到了各級政府的重視,最主要舉措就是開始全面推進新型農村合作醫(yī)療制度。但新型農村合作醫(yī)療,說它是社會保險不完全是社會保險,說它是社會互助也不完全是社會互助,其制度設計存在明顯缺陷:一是自愿參保的方式,必然排斥貧困群體,最終可能使醫(yī)療保障成為一種私人消費品。二是政府補貼與自愿參加相結合,必然形成財政對相對富裕人群的逆向轉移支付問題,進一步加劇不平等。三是“保大病”的思路,與農村初級衛(wèi)生保健的目標相悖,參保受益面很低,衛(wèi)生投入績效無法最大化、最優(yōu)化。因此,新型農村合作醫(yī)療制度不宜作為農村醫(yī)療保障制度的主體模式,應進一步深入研究,調整完善思路。確定新思路應注意幾條原則:一是低水平、廣覆蓋,最好建立一個城鄉(xiāng)一體、覆蓋全民的低水平起步的醫(yī)療保障平臺。二是保障目標應定位于“保基本健康”,而不是單純的“保大病”。三是考慮到社會保險體制的管理和運行成本很高,可放棄之,而采取直接的醫(yī)療服務補貼方式(醫(yī)院直接提供免費醫(yī)療,政府最后“埋單”)。為此,建議把“全民醫(yī)療保障平臺”設定為“公共衛(wèi)生+醫(yī)療救助”模式,該平臺城鄉(xiāng)一體,覆蓋全面,一步到位。在此平臺上,城鎮(zhèn)可以繼續(xù)搞職工基本醫(yī)療保險;
農村有條件的地區(qū),可以搞社會醫(yī)療保險或社會醫(yī)療互助等。
綜上所述,歸納幾點看法:
第一,醫(yī)療衛(wèi)生是現(xiàn)在廣大人民群眾相當不滿意的領域之一。改革開放以來,我國經濟改革快于政府改革,政府改革快于教育、衛(wèi)生等公共事業(yè)改革。貫徹落實科學發(fā)展觀,全面推進小康社會和現(xiàn)代化建設,構建社會主義和諧社會,迫切要求我們加快深化政府改革和社會事業(yè)改革。
第二,現(xiàn)在的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè),是花錢不少,但事情辦得不好,確實是體制機制制度方面出了問題。不承認這點,那就真有點諱疾忌醫(yī)了。
第三,醫(yī)療衛(wèi)生改革問題很復雜,需要深入研究,謹慎決策,不能在大思路上“翻燒餅”。
作者信箱:lwh@orid.com.cn
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