摘要　由于傳統(tǒng)認知行為療法治療人格障礙面臨許多問題和挑戰(zhàn)，Young在認知行為療法的基礎上創(chuàng)建了圖式治療。圖式治療關注患者的早期適應不良圖式和適應不良的應對方式，并通過一系列治療策略，幫助患者改變早期適應不良圖式，形成更健康的行為方式。圖式治療是在傳統(tǒng)認知行為療法的基礎上，結合依戀理論、客體關系理論、格式塔理論和建構主義理論的整合治療模型，其整合的優(yōu)勢為今后的發(fā)展帶來很大空間。
　　關鍵詞　認知行為治療，圖式治療，早期適應不良圖式，應對方式。
　　分類號　B849；R395
　　
　　1　傳統(tǒng)認知行為治療面臨的問題與挑戰(zhàn)
　　
　　自Beck發(fā)表《抑郁癥的認知治療》以來，傳統(tǒng)認知行為療法在許多心理障礙的治療方面得到廣泛運用，其療效也得到相關實證研究的支持。但是運用傳統(tǒng)認知行為療法治療人格障礙患者時，通常很難產(chǎn)生效果，即使少數(shù)患者癥狀有改善也容易很快復發(fā)。傳統(tǒng)認知行為治療的療程較短，并把緩解患者的癥狀、建立改變的技能和解決當前問題作為治療目標。這種療法對患者存在一些假設，滿足這些假設是產(chǎn)生治療效果的必要條件，而有人格問題的患者具有許多心理特質(zhì)，這些特質(zhì)使得他們無法滿足傳統(tǒng)認知行為療法的這些假設。
　　假設一：患者會遵守治療程序。認知行為理論認為患者有求治動機，只要在治療中給予一些積極強化，他們就會遵守必要的治療程序。但是，人格問題患者的求治動機很復雜，他們更感興趣的是獲得治療師的安慰，而不是解決自身的問題。他們不完成家庭作業(yè)，也不愿學習自我控制的策略。
　　假設二：患者能夠了解自己的認知和情緒，并報告給治療師。認知行為治療師認為，經(jīng)過一定的訓練，患者能夠觀察并記錄自己的想法和感受，逐步具備自我監(jiān)控的技能。但有人格問題的患者通�；乇苌顚拥淖晕叶床�，他們無法接近自己的認知和情緒，通過回避重要情境來減少自身的負性情緒，而這是認知行為治療的很大障礙。
　　假設三：患者的問題可以通過認知行為技術得到改變。有人格問題的患者通常具有刻板的人格特點，他們問題的關鍵是歪曲的自我認同，為了保持自我認識的一致性，他們刻板地堅持對自己的歪曲看法，改變這種形成多年的自我認同對他們而言是具有毀滅性的，僅通過認知行為技術很難改變他們歪曲的信念和自我挫敗的行為。
　　假設四：患者可以在短期療程內(nèi)與治療師建立合作的咨訪關系。建立治療關系的困難并不是認知行為療法關注的問題，但是對于人格問題患者卻是一個很難克服的障礙。許多有人格問題的患者在生命早期沒有與重要他人建立安全的依戀關系，他們終生受到人際問題的困擾。咨訪關系是患者人際關系的一部分，人格問題患者要與治療師建立信任、合作的關系是十分困難的，傳統(tǒng)認知行為療法沒有考慮這一點。
　　假設五：患者的問題明確具體，可以作為治療目標。認知行為療法把患者的具體問題作為治療目標，但對于有人格問題的患者而言，他們的問題是慢性、模糊、彌散的，很難確定問題到底是什么。他們從記事起就在生活的很多方面都不滿意，他們不能在工作中發(fā)揮潛能，不能與同伴友好相處，無法建立長期的戀愛關系。這些泛化了的內(nèi)容很難確定一個統(tǒng)一的主題，無法成為認知行為療法的治療目標。
　　
　　2　圖式的概念及生物機制
　　
　　2.1圖式的概念
　　Beck在1967年發(fā)表的《抑郁癥的認知治療》中提到，抑郁癥是由于個體存在許多對自身、對世界和對未來的認知歪曲造成的，適應不良的認知圖式是這些認知歪曲的基礎。后來很長一段時間內(nèi)，人們都把關注的焦點放在了認知歪曲上，而對圖式的作用則研究甚少。由于傳統(tǒng)認知行為療法在治療人格障礙中受挫，與Beck一起工作的Young經(jīng)過20余年的理論和實踐探索創(chuàng)建了圖式療法(schema therapy)。圖式療法是在傳統(tǒng)認知行為療法的基礎上，結合依戀理論、客體關系理論、格式塔理論和建構主義理論的整合治療模型。
　　圖式治療中一個貫穿始終的概念是早期適應不良圖式(early maladaptive schema)，治療師通過對患者早期適應不良圖式的評估、干預和修復，促進患者的改變。早期適應不良圖式，包括認知、情緒和軀體感覺等方面，是個體在童年或青春期形成的關于自我以及自我與他人關系的彌散性主題，這個主題有顯著的功能不良并會影響個體一生。早期適應不良圖式是未滿足的核心情感需要(對他人的安全依戀、自主性和認同感、表達正當需要的自由等)、早期經(jīng)歷和個體情緒氣質(zhì)的共同作用下形成的。個體在早期環(huán)境中基本的情感需要沒有得到滿足，作為對當時環(huán)境的一種消極適應，個體建立起自我挫敗的適應不良圖式。早期適應不良圖式一旦形成，就會影響個體生活的各個方面，并可能伴隨個體一生。因為即使這種圖式不再適用于當前的現(xiàn)實情境，但個體為了認知一致性的需要，仍會用歪曲的方式看待自己、他人以及整個世界，圖式影響個體對生活事件的認知加工，個體在早期適應不良圖式的作用下以自我挫敗的方式生活。
　　Young等人確定了18種早期適應不良圖式，并根據(jù)未滿足的情感需要的不同，將這些圖式分為分離和拒絕、缺乏自主性和能力、限制不足、他人指向、過于警惕或壓抑五個類別。另外，還確定了回避、屈從和過度補償三種適應不良的圖式應對方式(coping style)。
　　
　　2.2圖式的生物機制
　　許多人格障礙患者在生命早期有創(chuàng)傷性經(jīng)歷，加工創(chuàng)傷事件的情緒記憶與認知記憶的大腦機制是不同的，情緒記憶貯存在杏仁核，認知記憶貯存在海馬和高級皮層。與海馬和高級皮層相比，杏仁核系統(tǒng)有很多不同的特征，杏仁核的信息加工是無意識的、自動化的、泛化的，加工速度比海馬和高級皮層更快，貯存在杏仁核中的情緒記憶是永久性的。早期適應不良圖式包括情緒、軀體感覺和認知等方面，當個體遇到與形成圖式的童年事件相關的刺激時，貯存在杏仁核中的情緒記憶會無意識的、自動化的先于認知記憶被激活。在與創(chuàng)傷事件相似度很小的情境下，皮層的選擇性信息加工使得認知記憶不會被激活，但杏仁核泛化的信息加工很容易激活情緒記憶，而且這種情緒記憶很難徹底消除。創(chuàng)傷事件的情緒記憶與認知記憶加工機制的不同，為單一的認知方法不能改變圖式提供了解釋。
　　
　　3　圖式的評估與治療
　　
　　3.1圖式的評估
　　圖式治療包括圖式評估和圖式改變兩個階段。圖式評估階段首先要做的就是評估患者是否適合圖式療法。圖式療法并不適用于所有患者，精神病患者不能接受圖式治療。對于有嚴重危機、急性障礙、中等程度的物質(zhì)濫用障礙等患者也不能直接接受圖式治療，但患者的急性癥狀緩解后可以采用圖式療法。
　　確認患者適合圖式治療后，運用Young的圖式問卷明確患者的圖式，向患者傳授圖式模型的知識，使患者能夠辨認自己適應不良的圖式應對方式，了解自己的應對反應如何使圖式持久化。評估階段還 要運用情緒策略――意象工作，治療師在圖式框架下對患者意象的內(nèi)容給予解釋。意象工作可以進一步確認患者的核心圖式，理解圖式形成的早期根源，并把早期來源與患者當前的問題聯(lián)系起來。除了圖式問卷的施測以及意象工作外，圖式評估還包括生活經(jīng)歷訪談和自我監(jiān)測評估等。圖式評估階段結束時，治療師和患者要形成完整的圖式案例化概念，并對包含認知策略、行為策略和情緒策略的圖式治療計劃達成一致意見。建立信任的咨訪關系也是評估階段一個重要內(nèi)容。
　　
　　3.2圖式的改變
　　圖式評估完成后進入圖式改變階段，在這個階段治療師要根據(jù)患者的需要，靈活地將認知策略、情緒策略、行為策略和人際策略結合起來，用更健康的行為反應取代適應不良的應對方式，促進患者圖式和應對方式的改變。
　　3.2.1認知策略
　　認知策略通常在圖式改變階段最先使用，目的是使患者認識到圖式不是絕對的真理，而是有待檢驗的假設。具體的認知技術包括：1)驗證圖式的有效性，列出所有支持和反駁圖式的客觀證據(jù)。證據(jù)涉及患者現(xiàn)在和過去的全部生活經(jīng)歷。通常患者容易找到支持圖式的證據(jù)，很難找到駁斥圖式的證據(jù)，需要治療師引導患者尋找自身及外界的積極信息。2)重構支持圖式的證據(jù)。治療師將患者視為支持圖式的證據(jù)羅列出來，對這些事件進行重新歸因。對于患者幼年時的證據(jù)，可以解釋成早期環(huán)境或父母的局限性所致，并不是幼年時患者的錯；對于來自童年以后的證據(jù)，可以解釋成患者將幼年學到的不良應對方式帶到了以后的生活中，使得圖式成為患者生活中自我實現(xiàn)的預言。3)評估患者應對方式的利弊。分析患者應對方式的利弊，使患者認識到這些在幼年時具有適應性的應對方式，在當前的環(huán)境中是自我挫敗的，他們應該用更健康的行為取代原來的不良應對方式。4)在“圖式一方”和“健康一方”之間進行對話。借鑒空椅子技術，開始由治療師扮演健康一方，患者扮演圖式一方，雙方就圖式進行辯論，后面由患者自己扮演兩個角色，目標是使患者學會獨立、自動的成為健康一方。5)填寫圖式閃光卡和圖式日記。圖式閃光卡包含駁斥圖式的有力證據(jù)以及圖式激發(fā)時的健康反應，供患者在圖式激發(fā)時閱讀。圖式日記是在圖式激發(fā)時，由患者自己建構應對圖式的健康反應，通常在熟練使用閃光卡后運用，以上5個認知技術之間有前后聯(lián)系，治療中通常按照上述順序運用它們。有效的認知策略使患者認識到自身圖式及應對方式的弊端，并學會在圖式激發(fā)時運用認知技術與圖式作斗爭。
　　3.2.2情緒策略
　　圖式治療通過意象工作喚起患者與早期適應不良圖式相關的情緒，并對處于這種情緒下的患者進行再撫育，部分滿足患者童年時未獲得的情感需要，使患者獲得新的情緒體驗，并從這種正性的情緒體驗中得到自我改變的力量。對很多有人格問題的患者而言，情緒策略的效果是最顯著的。
　　情緒策略通常在認知策略之后使用。治療師引導患者想象童年時與重要他人(通常是父母)相處的負性情境，幫助患者表達在那個情境下憤怒、悲傷的強烈感情。表達憤怒幫患者意識到自己有情感需要的權利，并把已內(nèi)化的父母批評聲音與自己分離；表達悲傷幫患者認識到童年時適用的圖式現(xiàn)在已不再適用，同時幫助患者產(chǎn)生對童年自我的同情，真正做到原諒自己。在患者處于強烈情緒狀態(tài)的時候，治療師在獲得患者允許后進入想象的情境，對這個脆弱的兒童進行再撫育，部分滿足他們沒能從父母那里得到的情感需要，讓患者能夠從脆弱兒童模式逐漸進入到健康成人模式中。另外患者還可以在會談外給那些曾經(jīng)傷害他們的人寫信，在信里表達他們的感情并肯定自己的需要。這些信只在治療會談中閱讀，并不寄給收信人。
　　3.2.3行為策略
　　行為策略幫助患者克服行為改變中的障礙，減少復發(fā)的可能性。經(jīng)過圖式評估和認知、情緒策略，可以明確患者的不良應對方式是回避、屈從和過度補償中的哪一種，行為策略就是要幫助患者用更健康的應對方式來取代原來適應不良的應對方式。
　　行為策略每次致力于改變一種行為，而不是一次改變整個行為模式。與認知行為治療不同的是，圖式治療不是從容易改變的行為著手，而是在患者可接受的范圍內(nèi)把最嚴重的問題行為作為最先攻克的目標�；颊咴谥委熤杏孟胂蠛徒巧�扮演來練習健康行為。治療師幫助患者設計行為家庭作業(yè)，同時也使用傳統(tǒng)的行為技術，如放松訓練，自信訓練，憤怒管理以及對恐懼情境的逐級暴露等。治療師要使患者意識到自己的某些同伴選擇和生活決定如何使圖式持久化，幫助患者作出更健康的選擇，以打破患者原來自我挫敗的生活模式。
　　3.2.4人際策略
　　人際關系問題是許多人格問題患者的核心問題。圖式療法認為，咨訪關系是患者人際關系的集中體現(xiàn)，在咨訪關系中患者的早期適應不良圖式很容易被激活，此時治療師要開放、直接的探討患者的圖式和應對方式，運用認知、行為和情緒策略，與患者建立安全、信任的咨訪關系，使患者獲得與他人建立安全依戀關系的新體驗。圖式療法的咨訪關系有兩個特征，一個是共情對質(zhì)的治療姿態(tài)，另一個是有限制的再撫育。共情對質(zhì)，是表達對圖式形成和固化的理解，同時使患者面對改變的必要性，尋找共情和對質(zhì)間最適當?shù)钠胶恻c。有限制的再撫育，是在治療關系的適當范圍內(nèi)，提供患者需要但童年時沒有被滿足的情感需求，使患者得到一種“矯正的情感體驗”。
　　圖式治療不僅關注患者的圖式和應對方式，也關注治療師可能存在的圖式和應對方式，在咨訪關系中治療師圖式的激活會阻礙治療進程。圖式治療師需要充分了解自身的圖式和應對方式，也需要在治療早期評估自身圖式和應對方式對特定患者的影響。如果評估結果是治療師圖式可能在治療中被激發(fā)，那么治療師可以在治療前作好充分準備，在治療中隨時保持清醒的覺察，并在必要時尋求督導的支持。但如果治療師認為自己目前還無法處理自身圖式被激發(fā)的情境，則應該在正式治療前尋求轉(zhuǎn)介。圖式治療理論闡述了10種治療師圖式和應對方式對咨訪關系的消極影響，對實施有效的治療很有借鑒意義。
　　
　　4　圖式療法與修改后的認知行為療法的比較
　　
　　為治療人格障礙患者，Beck和同事對認知治療模型作了修改，并把人格看作是“特殊的社交、動機和認知－情感過程”，人格包括行為、思維過程、情感反應和動機需要，圖式是構成人格的基本成分。Alford和Beck在1997年提出圖式概念“為促進一定心理治療方法的整合提供了一個共有的語言”。按照Beck的模型，“核心信念”代表了圖式的內(nèi)涵，即認知內(nèi)容。Beck的新模型也更強調(diào)治療關系的重要作用。圖式療法與修改后的認知行為療法有共同點也有差異。
　　
　　4.1圖式療法與修改后的認知行為療法的共同點
　　Young創(chuàng)建圖式理論前主要受到Beck的認知治療的影響，所以這兩個理論有很多相似之處。概念上，兩個理論都強調(diào)人格的認知、動機、情緒、遺 傳構成、應對機制以及文化影響，都認同關注人格的有意識需要和無意識需要兩個方面。治療方法上，二者都鼓勵患者和治療師之間的高度合作，也倡導治療師在引導會談和治療中的積極作用。兩個理論都認為經(jīng)驗在認知改變中起很重要的作用；都鼓勵患者糾正包括圖式在內(nèi)的認知；二者有很多共同的認知技術和行為技術。
　　
　　4.2圖式療法與修改后的認知行為療法的區(qū)別
　　雖然有這些相似性，但圖式治療和認知治療在治療方法上仍存在很大差異。認知治療最初是用于減少軸I障礙的癥狀，而圖式治療從一開始就關注人格障礙和慢性終生問題，緩解癥狀的技術與改變?nèi)烁竦募夹g有很大的差異，這可能是二者差異的重要原因。
　　第一，圖式治療是“由里及表”而不是“由表及里”的。圖式治療從核心問題――圖式著手，逐步在圖式與表層認知(如自動想法和認知歪曲)之間建立聯(lián)系，最終促使患者從內(nèi)到外的改變。而認知治療師從表層認知入手，即使患者的核心信念在治療中沒有改變，但他的癥狀很可能也會減輕。在圖式治療早期，治療師關注的是患者的慣用模式而不是當前問題，治療師會在患者圖式、應對方式和模式上花費很多時間，而且圖式治療沒有很強的結構性，治療師很少作正式的議程安排，治療療程較長。相反，認知治療把緩解患者癥狀作為主要目標，并不關注患者的慣有模式，治療進程有明確的日程安排，通常療程較短。
　　第二，圖式治療強調(diào)早期經(jīng)歷。認知治療不重視童年經(jīng)歷，不關注患者認知信念的來源，包括核心信念的來源。圖式療法認為患者的早期經(jīng)歷是圖式形成的根源，患者在童年時的正常情感需要沒有被滿足導致圖式的形成。了解患者的早期經(jīng)歷可以為患者圖式的形成提供合理解釋，這能幫助患者從情感上遠離圖式。圖式治療理論闡述了18個圖式形成的常見原因，并且有評估這些原因的工具。圖式治療的情緒策略大多是在與童年經(jīng)歷相關的意象工作中實現(xiàn)的。
　　第三，意象工作是圖式治療的重要技術。認知治療只會在行為練習中運用想象技術，而不會把它作為治療的關鍵部分。而圖式治療中意象工作是一個重要的治療策略，通過意象工作，探索圖式的形成根源，幫助患者宣泄不良情緒，并對患者進行有限制的再撫育。許多有關認知治療的文獻中提到，“棘手認知(hot cognitions)”(強烈情緒下的想法)比“冷靜認知(cold cognitions)”(情緒平穩(wěn)時的想法)更容易被改變。意象工作是會談中刺激棘手認知的有效方法，但認知行為治療并未充分利用這個技術。
　　第四，治療關系的作用不同。兩種理論都認可治療關系對治療的重要性，但運用它的方式完全不同。認知治療中治療關系是促使患者配合治療的媒介，是完成治療過程的載體，只有在治療關系阻礙了治療進展時，治療師才會關注治療關系。圖式治療中治療關系是促使患者改變的主要方法，是實施治療的基本策略之一，治療關系被看作是評估和改變患者人際關系的最佳情境。圖式治療以兩種模式運用治療關系，一個是當圖式在會談中被激活時，在不超出治療關系的范圍內(nèi)，以共情對質(zhì)的態(tài)度評估和改變圖式；另一個是在治療關系中完成有限制的再撫育，向患者提供童年時未滿足的情感需要，使患者獲得一種“矯正的情感體驗”。
　　
　　5　研究展望
　　
　　5.1當前的實證研究
　　圖式治療是以認知行為療法為基礎結合多個理論流派形成的整合理論，起初用于治療難以治愈的人格障礙患者，對于有人格問題的軸I障礙患者，在其急性癥狀緩解后圖式療法也適用。后來Young等研究發(fā)現(xiàn)，圖式治療對于慢性抑郁、焦慮、進食障礙、夫妻問題、維持滿意的親密關系等問題也有顯著療效。對于罪犯和防止物質(zhì)濫用復發(fā)也有幫助。
　　圖式治療的臨床效果也得到其他國家學者的實證研究支持。挪威的Nordahl運用圖式療法治療6個邊緣型人格障礙(按照DSM一Ⅳ的診斷標準)患者，療程最短18個月，最多36個月。結果表明，所有患者在治療期間都得到系統(tǒng)的改善，其中5個患者的治療效果在治療結束后保持了1年以上，有3個患者在治療結束時已不符合邊緣型人格障礙的診斷標準。英國的Bamlber運用Young的圖式療法治療一個患恐怖癥達30年之久的47歲男子，該男子采用藥物治療、精神分析治療、催眠和認知行為治療都沒有效果。經(jīng)過7個月的圖式治療后，患者的早期適應不良圖式分數(shù)顯著降低，許多早期適應不良圖式分數(shù)為零，患者的癥狀得到顯著改善。
　　
　　5.2未來展望
　　心理治療理論發(fā)展到今天，不同理論流派間的借鑒和融合已屢見不鮮，臨床實踐者更關注的不是流派歸屬問題，而是產(chǎn)生治療效果的有效方法，圖式療法就形成于這樣的背景下。由于傳統(tǒng)認知行為療法在治療人格障礙中受阻，Young創(chuàng)建了包含認知、行為、情緒和治療關系等多個要素的圖式治療。圖式治療既采納了認知行為治療的認知策略和行為策略，還體現(xiàn)了心理動力學派對早期經(jīng)歷和治療關系的重視，同時也強調(diào)了格式塔理論中情緒宣泄的重要作用。圖式治療的發(fā)展并不是對認知行為治療的全面質(zhì)疑，實際上具有急性癥狀的軸I障礙仍適合運用認知行為治療，而由人格造成的慢性問題則適于采用圖式治療，兩種治療方法的側(cè)重點不同。圖式療法的整合優(yōu)勢為其未來發(fā)展帶來空間，但是，作為一種新的治療理論，圖式療法還存在一些有待解決的問題。
　　首先，圖式療法的理論架構還有待進一步完善。圖式治療理論包括認知、行為、情緒和咨訪關系四種治療機制，每個機制能夠?qū)崿F(xiàn)不同的功能，但四種機制之間的內(nèi)在聯(lián)系以及治療中如何相互作用尚不清楚，這就不利于在治療中靈活地將它們結合起來，實現(xiàn)最好的治療效果。對于有較好療效的個案，也很難識別是某種機制更有效，還是幾個機制的共同作用產(chǎn)生效果。
　　第二，對圖式治療的有效性還沒有嚴格控制的研究。雖然已有單獨個案的研究證實了圖式療法的效果，但目前還沒有圖式療法與其他心理治療方法的比較研究，特別是與治療人格障礙的相關方法如辨證行為療法和精神分析療法的比較。對于一種新的治療方法，沒有與其他療法比較的效果研究顯然還缺乏更好的說服力。
　　第三，樣本數(shù)量較少，推廣存在一定問題。由于圖式治療主要針對人格障礙患者和有慢性人格問題的患者，這類患者的數(shù)量不多而且求治動機較差，尋找被試本身有一定困難。另外由于圖式治療的療程相對較長，加之人格問題的復雜性，治療需要投入很大的人力和物力，在一個研究中對大量被試實施治療比較困難。因此目前的圖式治療研究中涉及的患者人數(shù)都比較少，樣本缺乏代表性，這為圖式治療效果的推廣帶來一定的限制。
　　第四，如何評估圖式治療的效果，還需要進一步探索。圖式治療不以減輕患者癥狀為主要目標，而是通過改變患者的早期適應不良圖式來改變患者的生活模式，這對圖式治療效果的評估帶來很大挑戰(zhàn)。圖式問卷可以評估患者早期適應不良圖式的變化，但是早期適應不良圖式的變化能否充分體現(xiàn)患者的核心問題和生活模式的改變，還需要進一步探討。如果運用癥狀評估證明療效，又與圖式治療不致力于緩解癥狀的初衷有一定矛盾。
　　第五，圖式治療對治療師的要求較高。治療師在從事圖式治療前需要較長時間的專業(yè)培訓，掌握圖式治療的基本理論和實踐操作技能。另外治療師本身的人格特質(zhì)對實施有效的圖式治療有重要影響。圖式治療中治療師要根據(jù)患者童年未滿足的核心情感需要對患者進行再撫育，這需要治療師有敏銳的覺察力和深度共情的能力；而圖式治療又是非結構性的，治療沒有明確的日程安排，需要治療師根據(jù)治療需要隨時調(diào)整治療策略，這對治療師的靈活性和創(chuàng)新能力都是很大考驗。
　　雖然目前對圖式治療的研究還不夠深入，但是已有不少國家的學者開始關注并運用圖式治療，相信經(jīng)過更多的理論和實踐探索，圖式治療會逐步成熟起來，并在更大的范圍內(nèi)得到運用。

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