當(dāng)代醫(yī)學(xué)的困惑,西方學(xué)者把它形容為“一道魔咒”,所謂“做的越多,抱怨越多”,“做得好了,形象糟了”。似乎只要醫(yī)生“毫不利己,專門利人”,就天下太平了。其實不然。 　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)再發(fā)達,也沒有到“決生死”的地步,疾病、衰老、死亡都是自然現(xiàn)象,也是自然歸屬,要豁達面對。
　　一個成熟的醫(yī)學(xué)家他的成長過程要培養(yǎng)兩個機制,一是技術(shù)的不斷學(xué)習(xí)和提升機制,科學(xué)技術(shù)的知識積累機制。二是道德的自我凈化機制。
　　不管是今天還是未來,對待醫(yī)學(xué)、疾病和死亡,人類不要忘記兩個字,那就是“敬畏”。有這份心你才能面對一切痛苦和苦難,這是最大的拯救
　　
　　近年來,一些媒體連續(xù)爆出醫(yī)患沖
　　 突的重大案例,暴露出醫(yī)生與患者之間的關(guān)系高度緊張。如何化解這種局面?在一個相對缺乏精神企盼的社會語境中,醫(yī)學(xué)如何獨自破除對技術(shù)主義和功利主義的信仰和崇拜,來張揚其職業(yè)理想?醫(yī)學(xué)與科學(xué)到底是一種什么樣的關(guān)系?我們該怎樣正確地面對疾病與死亡?
　　記者:您怎么看待您所說的醫(yī)學(xué)的“當(dāng)代性困惑”嗎?
　　王一方:醫(yī)患沖突只是冰山之尖,冰山底座在哪里,都發(fā)生了什么?產(chǎn)生這些問題,絕不是因為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無能,也不是因為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無所作為。恰恰是因為它有能效,有所作為。一是在市場經(jīng)濟條件下,沒有理由要求某一個社會職業(yè)“毫不利己”,這本身是不道德的。再者,許多醫(yī)患沖突起源于費用分歧,而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的代價提升不是醫(yī)生個體的錯,更不是醫(yī)學(xué)的錯,恰恰是因為醫(yī)學(xué)進步了。新技術(shù)新設(shè)備給醫(yī)學(xué)開出了昂貴的價格,與老百姓在軍事共產(chǎn)主義時期沿襲下來的價格預(yù)期形成了巨大的落差。再加上現(xiàn)在的診斷和治療技術(shù)之間未必平衡,病查清楚了,卻未必有良策施治。
　　其二,高技術(shù)出現(xiàn)以后,不僅帶來費用激增,醫(yī)生的思維和醫(yī)療的觀念和路徑也發(fā)生了變化。如今因為“頭疼”去看醫(yī)生,不再像過去那樣問很多細節(jié),而是馬上請你去做CT檢查,加大了診斷成本不說,醫(yī)生的獨立決策能力越來越小,更多的依賴于高技術(shù),高精尖設(shè)備的大量運用,悄悄地在醫(yī)生心中滋生出一種技術(shù)主義意識,也就是對技術(shù)的過度崇拜和過度依賴。這也使得醫(yī)患之間溝通減少,滋生職業(yè)冷漠。高技術(shù)設(shè)備伴生了醫(yī)患關(guān)系的隔膜,哲學(xué)上講就是“技術(shù)的異化”。因為我們放大了技術(shù)的能效(判斷疾病和健康的唯一指標(biāo)),用它來替代一切程序。我們常常說機器是冰冷的,人情是溫暖的,機器萬能與過度替代使得醫(yī)患之間溝通不屑、不能、不暢。
　　當(dāng)然臨床實際情況更復(fù)雜一些。我曾經(jīng)去一所醫(yī)院做調(diào)查,這個醫(yī)院里有三種號,價格分別為5元、15元、30元,一位看上去不算太富裕的老大爺走上前掛了30元的號,我問他為什么,他告訴我:“掛5塊的號不讓我說話,掛15塊的號不聽我說話,掛30塊的號既讓我說話,又聽我說話�！蔽乙幌戮兔靼琢�,醫(yī)生的時間是有價的,這不是一般性地強調(diào)人文關(guān)懷所能理順的。背后牽涉到利益格局,培養(yǎng)一個優(yōu)秀的醫(yī)生代價很大,國家、家庭、個人做出了巨大的付出。然而他們的勞動卻很廉價,一個號幾元錢,如果靠號費生存,醫(yī)院、醫(yī)生都沒法活。于是有了特需門診,號費提高,這樣一來是否問題就解決了呢?未必。很多專家都非常愿意主動地跟病人充分溝通,但如果一天要看100個號,一個病人不到3分鐘,怎么可能打開話匣子呀,專家總是稀缺的,出半天門診,制度是限30個號,但各路神仙寫條子,總要超冒。就算3個半小時看30個號,一個病人能攤到多少時間?這背后也有一只“看不見的手”,醫(yī)院希望門診量越來越大,以增加醫(yī)院的收入,專家也希望增加自己的提成。
　　還有一個中國特有的時代落差問題,我們改革開放的30年,走過了國外50年,甚至100年走過的路。而改革前的醫(yī)療幾乎是“軍事共產(chǎn)主義”,有相當(dāng)一部分人享受公費醫(yī)療,看病不要錢,農(nóng)村的合作醫(yī)療也是低支付的。要知道人們享受的醫(yī)療保健水準(zhǔn)也是很低的,屬于廣覆蓋,低標(biāo)準(zhǔn)式的,這30年,我們一步就邁入社會主義市場經(jīng)濟時代,做事必須講考核、講代價、講效益,人道主義可以講生命無價,盡一切條件來救助每一個生命個體,但是醫(yī)療是有價的,做個頭部CT要300塊錢,做磁共振、PET的更貴,所以生命無價(天價)和醫(yī)療有價之間出現(xiàn)了重大沖突,這不是醫(yī)院問題,也不是醫(yī)學(xué)的問題,這就是理想社會和醫(yī)療現(xiàn)實之間發(fā)生的沖突。把理想社會的宏愿壓在一個職業(yè)人群頭上,當(dāng)然不堪重負了。
　　記者:在一個相對缺乏精神企盼的社會語境中,醫(yī)學(xué)如何獨自破除對技術(shù)主義和功利主義的信仰和崇拜,來張揚其理想?
　　王一方:醫(yī)患沖突只是醫(yī)學(xué)現(xiàn)代性危機的一個側(cè)面,看病難、看病貴才是醫(yī)患矛盾多發(fā)的溫床。要改革,這是全社會的共識,怎么改?有不同意見,一部分人認為醫(yī)療改革就是增加公共財政的投入,然后把這筆錢分好,盡可能公平、公正,天底下的事情不會那么簡單,僅僅是把手伸向公共財政的錢袋里拿錢是不夠的。一位經(jīng)濟學(xué)家算了一筆賬,到2020年,支付高水平的醫(yī)療與保健服務(wù),總賬單幾乎與全球的GDP值基本相當(dāng)。如果把不確定因素算進來可能還入不敷出。但這筆賬在算術(shù)上是正確的,在政治上是幼稚的,因為這個方案根本不可行。世界上沒有哪一個國家會將所有GDP,所有經(jīng)濟成長都用于醫(yī)療保健。所以,醫(yī)改不光是經(jīng)濟命題,同時也是一個社會文化命題。醫(yī)改有經(jīng)濟驅(qū)動、政治驅(qū)動,自然也有人文驅(qū)動。許多人沒有意識到這一點,或者意識到了,覺得它是“軟指標(biāo)”(金錢、技術(shù)才是硬指標(biāo)),不足為道。
　　醫(yī)患之間的不信任,源于溝通不善,溝通不屑,來自于醫(yī)生腦子里的家長制意識,醫(yī)療格局和家庭結(jié)構(gòu)一樣,醫(yī)生就像父親,護士就像母親,病人就像是孩子,完全聽命于醫(yī)生。但是現(xiàn)在研究有所改觀,隨著設(shè)備越來越先進,錢花的越來越多,病人希望自主決策與知情同意,雙方的觀念都在變,都需要人文調(diào)適。
　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)再發(fā)達,也沒有到“決生死”的地步,疾病、衰老、死亡都是自然現(xiàn)象,也是自然歸屬,要豁達面對,講“生死有命”有些消極,但醫(yī)學(xué)無法阻斷生老病死的進程,只能盡一切努力去拯救生命,減緩?fù)纯�。這就涉及醫(yī)學(xué)的目的與承諾,涉及到職業(yè)幸福,涉及一個人的生死觀,人文的內(nèi)涵十分廣闊、深邃。不講清楚,就會鬧糾紛。一個信佛教的病人與信佛教的醫(yī)生之間一定不會起沖突,因為他們之間有一個共同的生死觀,他們同屬一個價值共同體,而我們的醫(yī)患雙方不是,這就需要講醫(yī)學(xué)人文,尋求共同點。
　　記者:按照儒家傳統(tǒng),醫(yī)乃“仁”術(shù),其中包含著人道主義的職業(yè)追求。而當(dāng)代醫(yī)學(xué)所面臨的困境則是職業(yè)價值的多元與迷亂,個別貪婪的醫(yī)生被百姓斥之為“白狼”。而醫(yī)生的職業(yè)倫理生活是一個缺損配置,道德無法內(nèi)化,成為空談。您對這個問題有什么好的意見嗎?
　　王一方:醫(yī)術(shù)的確是一個很古老的職業(yè),醫(yī)術(shù)是仁術(shù)已經(jīng)成為一個傳統(tǒng)觀念�！吧褶r(nóng)嘗百草,一日遇七十毒”,仍然不依不饒,“杏林春暖”的故事在歷代傳為佳話。構(gòu)成我們職業(yè)堅挺的美譽度。我們今天還在享用古人留下來的道德遺產(chǎn)。
　　人們心目中,對醫(yī)學(xué)、醫(yī)生有一種潛在的渴求,一種無聲的呼喚,是什么呢?是慈愛、是溫暖、是悲憫,期待醫(yī)生除了技術(shù)精湛之外還要有人文關(guān)懷。一方面要會動手術(shù),另一方面要會摸病人的額頭。道德是第一位的,隨后是行為、技術(shù)、藝術(shù),技術(shù)排在第三,現(xiàn)在我們是什么情況呢?今天,我們的醫(yī)療技術(shù)越來越高精尖,掌握它們實在不容易,技術(shù)的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練、比拼上要花掉醫(yī)學(xué)生大量的時間和精力,所以,他們似乎有理由(沒有時間,也沒有精力)告別醫(yī)學(xué)人文,天天在這兒學(xué)手藝,但沒有時間收拾心靈。對于這類醫(yī)生,還不能跟他灌輸“人文”教義、講“道德偶像”,灌下去也是“水淋鴨背”,需要針對問題、媒介事件的分析,通過“體驗-感悟-升華”,轉(zhuǎn)變重技術(shù)、輕人文的思維慣性。另一方面,要改進醫(yī)學(xué)教育,增加醫(yī)學(xué)人文的模塊,讓醫(yī)學(xué)生具備人文“童子功”。
　　記者:這里,想向您請教一個原初性的問題――醫(yī)學(xué)和科學(xué)到底是一種什么關(guān)系?
　　王一方:我們能夠把醫(yī)學(xué)、醫(yī)療完全等同于科學(xué)技術(shù)問題嗎?有很多分歧,比如諾貝爾獎,就叫諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎。其實生理學(xué)涵蓋的醫(yī)學(xué)是科學(xué)的醫(yī)學(xué),而醫(yī)學(xué)這一塊實際上是技術(shù)和藝術(shù)。醫(yī)學(xué)是不是科學(xué)?是科學(xué),但是要有前提,這個前提是高度人文化和高度社會化。一方面要科學(xué)化,另一方面要人文化和社會化。這種觀念要普及,要靠科學(xué)、技術(shù)、人文、社會的共同體建構(gòu)來解決。一個成熟的醫(yī)學(xué)家他的成長過程要培養(yǎng)兩個機制,一是技術(shù)的不斷學(xué)習(xí)和提升機制,科學(xué)技術(shù)的知識積累機制,通過學(xué)習(xí),技術(shù)一天比一天好,我們管這個叫技術(shù)的循環(huán)加速機制。二是道德的自我凈化機制。不再是宣講“仁愛”而是建立“異化-敬畏”的倫理生活,要讓醫(yī)生通過“異化”(人的異化、技術(shù)的異化)現(xiàn)象的反思,培育起敬畏之心,悲憫之情,以敬畏、悲憫來固守道德底線,不斷追求理想人格與優(yōu)雅人生�？朔�傲慢與偏見,走出迷惘與迷失。
　　記者:醫(yī)學(xué)的目的是什么?作為醫(yī)生的職業(yè)困惑又如何能夠得到解決?
　　王一方:醫(yī)學(xué)目的跟職業(yè)困惑是連在一起的,如果把目標(biāo)定得太高,醫(yī)學(xué)總是有理想的,醫(yī)學(xué)理想是創(chuàng)造一個世界,那里沒有疾病、衰老和痛苦,甚至沒有死亡,但是這個理想過分遠大,而且某種程度上也不符合人類生命的歸宿。我們現(xiàn)實的醫(yī)學(xué),包括技術(shù)手段和道德手段,都比這個理想要低。為什么我們有那個理想?理想在那里我們要不斷地仰望它,朝著它去努力,這是一種召喚。我們要跟理想對話,通過對話使得我們現(xiàn)在的工作有意義。
　　現(xiàn)在我們講現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的目的是要定在消滅死亡、消滅疾病、消滅衰老,但這個過去是交給上帝思考的問題現(xiàn)在交給人類了,所以人類很困惑,困惑是無法鏟除的,生老病死這種困惑永遠纏著我們。每個人不管他怎么豪言壯語,其實內(nèi)心當(dāng)中都有一種畏懼,這種畏懼用很多人的話來講就是“怕死”�？茖W(xué)技術(shù)是力量型的,有了這么多力量我們可以干這個、干那個,這種力量是不是可以抵消這種恐懼?多大程度上抵消這種恐懼?在我看來,有了這種力量以后這種恐懼反而越來越多。某種意義上講,醫(yī)學(xué)要承諾的目的就是痛苦與拯救。
　　不管是今天還是未來,對待醫(yī)學(xué)、疾病和死亡,人類不要忘記兩個字,那就是“敬畏”。敬畏不是說放棄努力,先知敬畏然后再進取。不要盲目夸大技術(shù)和金錢的能力,即使所有設(shè)備用上去也救不了命。每個人面對這種東西都應(yīng)該有一種敬畏之心,醫(yī)學(xué)是需要敬畏的,所以這也是醫(yī)學(xué)人文最根本的東西。醫(yī)學(xué)人文告誡大家要敬畏,有這份心你才能面對一切痛苦和苦難,這是最大的拯救。要有這種宗教情懷才能達到一種內(nèi)心的平衡。
　　(4月28日《中華讀書報》,作者為該報記者)

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