技師日記
發(fā)布時間:2017-01-24 來源: 日記大全 點擊： 
技師日記篇一：一次值班日記--問答
一次值班日記 臘月二十七，我值白班。下午，導醫(yī)送來一腹痛患者，女性，35歲。其丈夫用輪椅將其推入病房，該患者精神極差，口唇蒼白，頭部后仰在輪椅靠背上，雙目微閉，部分頭發(fā)被汗水打濕，憑經(jīng)驗，感覺其為一高�；颊撸猩ｋU，立刻安排進搶救室。
查生命體征：血壓測不出，脈搏微弱，呼吸慢，體溫無異常。該患者處于休克狀態(tài)，立即給予吸氧，生理鹽水快速靜點，建第二靜脈通道用多巴胺升高血壓，并行心電監(jiān)護、指脈氧監(jiān)測。
所幸患者意識尚清，能勉強回答問題。經(jīng)詢問患者及其丈夫：患者早上一切正常，在家打掃衛(wèi)生，為趕時間干活，未吃早飯，上午在清掃墻壁灰塵時，感覺腹部疼痛，尤以下腹部為甚，并逐漸加重，難以忍受，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)溶液，無血及咖啡色物質(zhì)，并有強烈便意，幾次蹲廁，均未排出大便。中午未吃飯，直到下午，出現(xiàn)全身乏力、頭暈、心慌，其丈夫才騎電動車將其送來醫(yī)院，在門診做腹部透視未見氣液平及膈下游離氣體。
丈夫訴其為過敏體質(zhì)，對多種物質(zhì)過敏，曾患有支氣管哮喘；患者采取戴環(huán)避孕，按規(guī)律，4天前應該來月經(jīng)，但沒來，平時亦有月經(jīng)推后現(xiàn)象。
查體：四肢蒼白，皮溫低，雙肺呼吸音清，腹部有明顯壓痛，無肌緊張。急查血常規(guī)、生化，結果尚未回；床旁快速查血糖正常；急查心電圖，心率110次/分，竇性心律，有ST段壓低；腹腔診斷性穿刺，未抽出任何液體。 該患者為急腹癥并伴休克，有生命危險，但診斷未明。急性胃腸炎？雖有嘔吐，但不至于體液丟失到致休克狀態(tài)；腸梗阻？消化道穿孔？入院前腹部透視已排除該項診斷；食物中毒？患者清早至下午并未進食；宮外孕？患者有避孕措施，月經(jīng)僅推后4天還不足以診斷，關鍵是腹腔未抽出血性液體；過敏性休克？心源性休克？主動脈夾層？病史不像，證據(jù)不充分�；颊卟∏槲Ｖ兀呀�(jīng)沒有時機行CT檢查了。
患者經(jīng)補液、升壓處理，血壓暫時達到100/60mmHg，但我知道，由于病因未能找到及排除，患者并未脫離危險。令人氣憤的是患者丈夫并未意識到疾病的兇險，還笑瞇瞇地說：沒關系的，可能是對灰塵過敏了，用點抗過敏藥就好了。
怎么辦！壓力瞬間像一座大山，墻上鐘表的秒針一擺一擺，好像在催促著我：快點！快點！患者心率雖快，但為竇性， ST段壓低，是由于心臟舒張期縮短，心肌相對供血不足，是由疾病應激所致，不是心臟本身的問題，可排除最危險的心源性休克。
患者目前除休克體征外最突出的臨床表現(xiàn)為腹部疼痛，尤以下腹部為重，并有下腹部憋漲感，有強烈便意，但排不出來，應該為直腸或相關神經(jīng)受到強烈刺激，不能排除盆腔內(nèi)臟器受損。
將患者丈夫叫出病房，仔細詢問病史，得到一個極有價值的線索：患者4年前曾發(fā)生過帶環(huán)懷孕！
宮外孕？這個剛開始被否定的診斷再次被強烈鎖定！馬上請求彩超室急來床旁做下腹部彩超檢查。不求能找到受損部位，但求能發(fā)現(xiàn)盆腔里有積液。
彩超醫(yī)師真給力，不到10分鐘就到達病房，將探頭伸向腹部時，我的心揪了起來，假如腹部彩超未能發(fā)現(xiàn)異常，我不知道下一步該怎么辦。首先檢查膀胱，見膀胱內(nèi)沒有液體，子宮內(nèi)避孕環(huán)位置異常，向下移動，將探頭滑向兩邊，令人振奮的是雙側髂窩處均發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)。我立即要來注射器，在彩超導引下再次進行腹腔穿刺。
雖有彩超導引，穿刺依然不易，幾次均抽不出液體，可想在第一次盲穿時未能抽出液體也在情理之中了。我和技師極力配合，不斷晃動針頭，使其在屏幕中顯現(xiàn)，并不斷調(diào)整方向，進入液性暗區(qū)，終于抽出來了，是血性液體，不凝！可能為宮外孕或黃體破裂！立即聯(lián)系婦瘤科，在電話里向對方做一簡要病情介紹，對方也基本肯定這一診斷，同意轉入此病人，要求直接送手術室進行手術，并要求立即行尿HCG急查。彩超雖未發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)有液體，但我知道膀胱內(nèi)不可能一滴尿也沒有，要求護士立即通過導尿取尿，費了一番功夫取出了寶貴的20毫升尿液，立即送檢，并將病人轉入手術室，剛到達手術室，檢驗科來電話說該患者HCG陽性！
……
第二天值夜班，空閑時給婦瘤科電話聯(lián)系，證實為宮外孕引起輸卵管破裂，經(jīng)過手術治療，該患者已轉危為安，病情穩(wěn)定。
討論
1， 問：這個病人開始我就懷疑是否宮外孕，該急查血HCG，另，血淀粉酶。
答：開始我也懷疑，但當?shù)弥颊哂斜茉写胧�，月�?jīng)僅推后4天，特別是第一次腹穿沒有收獲后，就將此診斷暫時否定了。
當再次考慮該病時，我想我必須拿到鐵的證據(jù)，找出液性暗區(qū)，抽出不凝血，才能推進手術室。單憑HCG陽性就去動刀子真怕惹起醫(yī)療糾紛，因為會有假陽性，陰性也有黃體破裂及其它意想不到的可能，所以B超是必須要做的。
我們考慮妊娠時一般是查尿，感謝兩位朋友提到查血HCG，我還真不知道我們醫(yī)院能否查血HCG，明天打電話問問。
2， 問：育齡婦女，月經(jīng)推后4天，突發(fā)下腹部痛疼，強烈的便意即肛門墜脹感，休克，這些都很典型，上了環(huán)使
受精卵在宮內(nèi)不易著床，只好去宮外找地方羅，普通腹穿要穿得到血你的麻煩大了，應該做后穹隆穿刺，干嘛不請婦科會診？自找麻煩。
答：您的意見很對，學習了。我與B超醫(yī)師合作時，他也提到行后穹窿穿刺，但我一個搞消化的，從未進行過此項操作。實踐證明，只要有B超導引，經(jīng)腹壁穿刺也是可以成功的。
會診？很容易嗎？尤其是向外科發(fā)會診，得到的答復往往是：醫(yī)生都上手術了。對于危重病人，若拿不到鐵的證據(jù)證明該病應該歸某科來治療，別指望有人救你的駕。若能避免一個非消化疾病患者死在消化內(nèi)科，麻煩一點也是值得的。
3， 問：看得出你是一個負責的醫(yī)生---一個負責的菜鳥！老鳥的做法就是先叫總住院（沒有就叫二線），再叫課外
會診。黃體破裂后出血首先會聚集在道格拉斯腔中，刺激直腸引起肛門墜脹感。如果出血再少點你咋辦？查個血常規(guī)，可以粗略估計出血量（400ml一克），ST段低平是貧血所致。我說的麻煩不是指業(yè)務方面的，你想想是什么？
答：“總住院、二線”，這些大人物在我進修時接觸過，我現(xiàn)在在三線城市一所地市級醫(yī)院，好長時間沒有接觸過這些名詞了，讓老鳥笑話了。
“黃體破裂后出血首先會聚集在道格拉斯腔中，刺激直腸引起肛門墜脹感�！辟n教了，深入學習中。
我在病人入院半小時后就把她送進了手術室。急查血常規(guī)結果是40多分鐘后出來的，一直就是這樣，檢驗科人手少，任務重，體諒他們的難處。
血常規(guī)一定要查，但不能迷信它。血常規(guī)結果示白細胞、中性分類高，血紅蛋白正常。這不用意外，在急性上消化道大出血中，明明看見患者嘔了1000毫升以上的血，但急查血仍示血紅蛋白正常，輸了血以后第二天血紅蛋白反而降低了，當然不是查錯了，請老鳥解釋一下其中的原理好嗎？
ST段降低可能有貧血方面的原因，但我依然堅持我在文中的觀點，因為許多心動過速的病人ST段可見降低，但并不貧血，心率恢復正常后ST段亦恢復正常。老鳥再用心觀察一下好嗎？
4， 問：血常規(guī)查的是單位容積血細胞的數(shù)量，失血后體液沒來得急進入血管也沒補液，等到第二天補液后血容量
正常了血液稀卻釋了，所以血色素反而下降了，失血導致血容量不足使心動過速，使冠脈供血朧統(tǒng)不足，說貧血是比較朧統(tǒng)，但是其根本原因。
答：還有一事不明，請教老鳥：大部分消化道出血病人狂吐一番，收縮壓也僅降到80至90mmHg，還有一些肝癌破裂病人滿腹腔血，血壓也很少突破這個底線。該女患者做B超僅見盆腔少量液性暗區(qū)，出血量并不大，為什么就休克到測不出血壓，是疼痛原因在參與嗎？出血壞死性胰腺炎疼痛程度比該病還重，卻很少見休克，是什么原因呢？是盆腔比腹腔嬌貴嗎？
答：說請教就沒意思了。大家一起聊聊，上消化道出血主要是如果是食道胃底靜脈曲張破裂，血壓一下就掉下去了，潰瘍所致的出血沒這么兇險,除非潰瘍面正好遇到一枝畸形的動脈，那就必須手術了。我想可能是上消化道出血出的是靜脈血，而宮外孕出的是動脈血，所以反應更強，肝癌破裂的病人絕大多數(shù)都有肝硬化存在，肝功能失代償，常伴有腹水等，長期處于有效循環(huán)血量長不足狀態(tài)，出血后患者的耐受性會更強些，反應在血壓上就沒那么敏感。出血性壞死性胰腺炎出血很少，休克原因主要是感染。
5，問：該病例癥狀確實為典型的宮外孕破裂出血表現(xiàn)：育齡婦女，月經(jīng)推后4天，突發(fā)下腹部痛疼，強烈的便意
即肛門墜脹感，休克。但因有上環(huán)史而易被非婦科醫(yī)師首診濾掉，思維轉一圈后再次能考慮到該診斷確實算很
不錯。尤其是新生代分科很細又未輪轉急診的醫(yī)師，能在接診1小時內(nèi)弄清楚診斷而成功轉科，應該是位具備臨床思維的好醫(yī)生，假以時日，必有所成。
女性急腹癥患者，必先除外宮外孕，這是每個婦科、急診科帶教老師必須讓實習學生記住的一句話。而下腹劇痛、肛門墜脹、休克是典型病史導向，停經(jīng)史是最重要的病史，后穹隆穿刺是確診最重要的手段，彩超液性暗區(qū)是輔助方法。
至于宮外孕破裂出血癥狀重，與疼痛刺激加上失血、失液快的應激反應相關。
技師日記篇二：外場排故日記
外場排故日記
2012.10.22 遼南某機場。天氣：陰，風較大。
上午再排除一架飛機故障，我和于浩便可以打道回府了。
家里有四人去了哈飛，本來就緊張的生產(chǎn)任務又積壓了很多，所以，不允許我和班組長于浩同時在這里逗留。剛才還收到了外場處的王主任、j結構修理廠的李廠長分別打來的電話，詢問排故的進展情況。又告知吉林市下了入冬以來的第一場雪，且雪下得很大，在家的員工都出去掃雪了。
今天是機務大隊的飛行日，空地勤人員早早的就進場了，沒有牽引車來接我們。配合我們排除故障的戰(zhàn)士程勝只好帶領我倆步行幾公里去了停機坪。
據(jù)這架飛機的機械師介紹說，此架飛機的左進氣道內(nèi)的水平隔板上方有一只鉚釘，雖無裂紋無松動，但有階差。我聽了之后喜出望外。因為，按照公司現(xiàn)行的工藝要求，像這樣的鉚釘可不做修理�？捎诤撇环判模H自鉆進去探查究竟。
某型飛機的進氣道狹長而幽深，在那里施工對于身高超過180米的于浩而言有一定的難度，可于浩沒有猶豫，他立刻脫下上衣，穿上鉆進氣道的專用工作服，又帶上了手電筒果斷的鉆了進去。
幾天來，我已記不清于浩這是第幾次鉆進鉆出進氣道了。因為，老舊機型進氣道內(nèi)的鉚釘發(fā)生的變化性故障較多，稍不注意便會有鉚釘脫落，給飛行帶來不安全隱患。為此，于浩已把凡是有疑似質(zhì)量問題的多架進氣道鉚釘都排查了一遍。發(fā)現(xiàn)問題及時進行排除，哪怕是疑似質(zhì)量問題也不能輕易放過。
盡管今天遼南沒有下雪，可也是冷風刺骨。戰(zhàn)士程勝趴在進氣道口向進氣道內(nèi)的于浩喊道：于師傅進氣道里冷不？于浩的回答是：不冷！我已經(jīng)把進氣道給捂熱了。
事情往往是這樣：計劃永遠沒有變化快。
經(jīng)過于浩仔細檢查后發(fā)現(xiàn)，這只鉚釘雖沒有問題，可發(fā)現(xiàn)鉚釘邊緣蒙皮有細小的裂紋，決定加強處理。看來今天回吉林的計劃又落空了。
在進氣道里施工說起來容易，做起來難。其辛苦程度是非專業(yè)人員無法想象的。當然，即便是工作條件再艱苦，可工作還是要做的。
新的一輪作業(yè)開始了，為了節(jié)省時間，中午，我們仨個就在飛機起飛線上簡單的吃了一口飯，然后繼續(xù)作業(yè)。
在外場排除飛機故障不比在家里，工具不齊全，冷氣斷斷續(xù)續(xù)，給施工帶來了好多不便，
這對施工人員的操作技能是一個嚴峻的考驗，但于浩是工人技師，他克服了諸多困難完成了任務。
下午4點多，于浩最后一次從進氣道內(nèi)爬了出來。
我趕緊遞過去棉衣讓他快些換上。只見他的手有一些僵，臉上蹭滿了污垢，但看上去心情很好。
技師日記篇三：外場排故日記
外場排故日記
外場排故日記
外場排故日記2012.10.22 遼南某機場。天氣：陰，風較大。 上午再排除一架飛機故障，我和于浩便可以打道回府了。家里有四人去了哈飛，本來就緊張的生產(chǎn)任務又積
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