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1例兒童暴發(fā)性心肌炎的ECMO護理

發(fā)布時間:2018-06-23 來源: 人生感悟 點擊:


  【關(guān)鍵詞】兒童;暴發(fā)性心肌炎;ECMO護理
  【中圖分類號】R473.72 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.6..02
  暴發(fā)性心肌炎是指起病急驟,病情發(fā)展迅速,預(yù)后兇險的急性重型心肌炎。臨床表現(xiàn)為急性充血性心力衰竭,心源性休克或惡性心律失常,可至?xí)炟驶蜮,預(yù)后極差[1]。體外膜肺氧合(ECMO)技術(shù)是一種持續(xù)體外生命支持療法的手段,是將血液從體內(nèi)引到體外,經(jīng)膜肺氧合再用泵將血灌入體內(nèi),使用ECMO技術(shù)可部分或全部代替肺的功能,滿足機體重要臟器和組織的氧合需求,為治療肺部原發(fā)病爭取時間[2]。ECMO在歐美等發(fā)達國家已成為救治暴發(fā)性心肌炎的主要手段,但在國內(nèi)特別是兒童,還處于起步階段,報道較少。2017年9月我科運用ECMO成功治療1例小兒暴發(fā)性心肌炎,效果滿意,F(xiàn)報道如下。
  1 病例介紹
  患兒,男,8歲2個月,體重27 kg,身高120 cm。主訴:因“乏力、咳嗽4天,呼吸困難8小時”于2017年9月11日入院。現(xiàn)病史:患兒入院前4天無明顯誘因下出現(xiàn)乏力、咳嗽,口服頭孢克肟、藍芩口服液治療后無緩解。1天前至外院就診,查心肌酶:肌酸激酶939.0 U/L,肌酸激酶同工酶108.99 U/L。胸片示支氣管肺炎,心臟彩超示左室壁運動普遍減弱,射血分數(shù):13%,診斷“重癥肺炎、急性心力衰竭”。予抗感染、營養(yǎng)心肌、強心、利尿等治療。9月11日上午患兒出現(xiàn)呼吸困難,伴有胸悶、心悸、面色蒼白,心率230次/分,呼吸57次/分,血壓降至70/40 mmHg,遂轉(zhuǎn)入我院兒科進一步治療。入院后予氣管插管、呼吸機輔助通氣(給氧濃度40%~100%),強心升壓(多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、腎上腺素),利尿,抗感染、免疫球蛋白、甲強龍沖擊治療;純盒菘,難以糾正,9月12日7時出現(xiàn)心臟驟停,予心肺復(fù)蘇術(shù)約2分鐘后恢復(fù)。24小時尿量17 ml,請我科會診協(xié)助CRRT治療。
  會診后建議轉(zhuǎn)我科行ECMO+CRRT治療,經(jīng)右側(cè)勁動靜脈手術(shù)切開置管,按V-A模式(右頸內(nèi)V-左股A),流量2 L/min,ACT160~200s,患兒逐漸好轉(zhuǎn),心臟彩超顯示左室射血分數(shù):48%。9月25日撤離ECMO轉(zhuǎn)兒科繼續(xù)治療。9月28日撤離呼吸機,9月29日睜眼昏迷,10月10日清醒,10月17日轉(zhuǎn)康復(fù)科康復(fù)治療,11月11日出院。
  2 護 理
  (1)ECMO治療前護理。ECMO設(shè)備包括離心泵、氧合器、以及靜脈、動脈導(dǎo)管由美敦力公司生產(chǎn)。先預(yù)沖管路系統(tǒng),再將患兒放入單間層流負壓病房。
 。2)ECMO置管過程配合:密切觀察患兒生命體征變化,備好強心升壓藥(多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、腎上腺素)、鎮(zhèn)靜劑(咪達唑侖)、鎮(zhèn)痛藥(舒芬太尼)。已預(yù)沖管路系統(tǒng)在旁備用。醫(yī)生置管成功后,準備連接ECMO引血端和回血端管路。丁迎新[3]報道,根據(jù)靜脈流量盡量提高灌注量,以償還呼吸循環(huán)衰竭形成的氧債。
 。3)ECMO轉(zhuǎn)流管路管理。①ECMO管路的固定,在導(dǎo)管穿刺處10~15 cm對導(dǎo)管進行外科縫針固定后用無菌紗布覆蓋。為保持管道的功能位,平日護理時避免管道打折、彎曲、拖拉導(dǎo)管。注意觀察有無滲血、凝固、氣泡,嚴禁在管道上加藥、輸液、輸血和抽取血標本等,嚴防空氣進入環(huán)路內(nèi)發(fā)生空氣栓塞[4]。②操作前協(xié)同固定。每班交接時必須認真檢查導(dǎo)管位置,測量導(dǎo)管外露長度,以防脫落,有滲血時,要及時更換敷料。③觀察膜前膜后管路內(nèi)血液顏色的情況。④離心泵的觀察:密切觀察轉(zhuǎn)速和血流量的變化,任何壓力值的改變都會引起回路不暢。⑤氧合膜的觀察:氧合膜(又稱膜肺)是我們的治療核心,每班觀察有異常情況發(fā)生。每班用手電筒檢查氧合膜,觀察有無顏色深且血流不移動區(qū)域。
 。4) ECMO治療期間的護理:①呼吸道護理:保持呼吸暢通,避免肺泡萎縮、避免氧中毒、注意無菌操作吸痰、持續(xù)機械通氣時應(yīng)采用同步間歇指令通氣模式。②循環(huán)護理:ECMO期間血壓可偏低,本例患兒可維持在6.6~7.6 Kpa。
 、勖芮嘘P(guān)注各類參數(shù)變化:張春艷[2]等報道泵前壓力不超過-30 mmHg為原則,泵后壓力以不超過300 mmHg為原則,防止負壓過大造成溶血。④抗凝管理:導(dǎo)管回路使用肝素抗凝,為避免出血,血栓或栓塞形成,每3 h檢測一次ACT,通過肝素調(diào)節(jié)ACT,使其維持在180~220 s,以不出血、不凝集為原則。⑤血生化指標的監(jiān)測:密切觀察各項指標的監(jiān)測。⑥體溫監(jiān)測:通過變溫水箱調(diào)節(jié)患者體溫,保持體溫在35~36℃,觀察患兒末梢循環(huán)和肢體溫度,注意保暖。⑦皮膚護理;純禾幱诮狗,做好壓瘡預(yù)防為主。骶尾部貼壓瘡貼保護。予足跟、骨突處等易壓瘡的地方予賽膚潤外涂,四肢間歇抬高,有利于向心性血液回流。同時加強口腔護理。
 。5) 并發(fā)癥觀察與護理:①出血是ECMO最嚴重的的并發(fā)癥,治療過程中觀察有無出血傾向。ECMO中血小板需維持在(50-70)×109/L以上,低于此水平應(yīng)補充血小板,嚴密觀察置管部位有無出血。②栓塞。每小時觀察并記錄四肢動脈情況,注意有無缺血、僵硬、皮膚發(fā)白等。③預(yù)防感染。ECMO使用過程中,預(yù)防感染始終是護理的重要問題[4]。嚴格無菌操作,將患兒安排在層流負壓病房,專人監(jiān)護。每小時檢測體溫1次,并及時記錄;每日監(jiān)測血常規(guī)以及白細胞數(shù)計數(shù)變化,定時做痰、血細菌培養(yǎng),嚴密觀察各系統(tǒng)檢驗化驗結(jié)果有無異常,以便發(fā)現(xiàn)感染跡象,及時和有針對性合理調(diào)整抗感染治療[5]。
  3 小 結(jié)
  ECMO治療與傳統(tǒng)治療相比,效果顯現(xiàn)更快,更利于心肌功能的恢復(fù)。我們必須做好術(shù)前各項準備工作,維護好血管通路,輔助完善各項實驗室檢查,從中嚴密觀察病情及各項指標。及時處理治療過程中的不良反應(yīng),及術(shù)后并發(fā)癥的觀察。同時加強導(dǎo)管護理,是我們護理的重中之重。從中我們護士學(xué)到了ECMO專業(yè)知識,能夠積極配合科室開展ECMO的建設(shè),為更多的患者提高救治效率提供保障。
  參考文獻
  [1]謝王芳.樓曉芳.應(yīng)用體外膜式人工肺氧合技術(shù)救治暴發(fā)性心肌患兒的護理[J].中華護理雜志,2010,45(6):567-568.
  [2]張春艷,王淑琴,權(quán)京玉,等.5例應(yīng)用體外膜肺氧合治療重癥急性呼吸窘迫綜合癥的護理[J].中華護理雜志,2011,46(1):47-48.
  [3]丁迎新.體外膜肺氧合技術(shù)的臨床應(yīng)用及護理發(fā)展[J].護理研究,2010,24(27):2446.
  [4]凌曉飛,王秋惠.ECMO治療重癥低氧血癥的護理體會[J].當代醫(yī)學(xué),2009,15(32):106-107.
  [5]賈 明,周 曄,邵娟娟,等.體外膜肺氧合相關(guān)并發(fā)癥分析[J].中華胸心血管外科臨床雜志,2009,25(6):379-381.

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