拯救公立醫(yī)院
發(fā)布時(shí)間:2020-04-11 來源: 人生感悟 點(diǎn)擊:
2006年,全國公立醫(yī)院的平均負(fù)債率為27.6%,不少醫(yī)院負(fù)債率高于50%,還有2%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)資不抵債――從財(cái)務(wù)角度來看,這些醫(yī)院已經(jīng)破產(chǎn),的確到了需要“拯救”的地步。
10月底,在上海召開的一個(gè)公立醫(yī)院改革的會(huì)議上,南京一家三甲醫(yī)院的院長說,財(cái)政撥款只占該院每年開支的4.8%,還不夠離退休人員的工資。掙錢和籌錢成了院長們最操心的事情,業(yè)務(wù)管理反而退居其次。
這位院長一邊歷數(shù)自己主持下進(jìn)行的規(guī)模龐大的擴(kuò)張計(jì)劃,一邊語氣激動(dòng)地說,“現(xiàn)在的問題不是如何改革公立醫(yī)院,而是如何拯救公立醫(yī)院!
虧損的公立醫(yī)院
公立醫(yī)院真的到了需要拯救的地步嗎?
盡管院長們叫苦連天,但業(yè)內(nèi)眾所周知的是,少數(shù)一些著名的三甲醫(yī)院不僅不需要拯救,而且活得很好。這些年來,醫(yī)院不停地?cái)U(kuò)建,大型醫(yī)療設(shè)備陸續(xù)引進(jìn),一些醫(yī)院的硬件已經(jīng)媲美甚至超過世界一流醫(yī)療機(jī)構(gòu)。實(shí)際上,政府投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以滿足大醫(yī)院硬件升級(jí)所需的費(fèi)用,絕大部分經(jīng)費(fèi)是醫(yī)院自己籌集的;籌集方式不外乎自身利潤與貸款兩種,頂多再輔以少量捐贈(zèng)。
放眼全國,公立醫(yī)院作為一個(gè)行業(yè),整體似乎也仍在盈利。有數(shù)字表明,2006年,全國各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)收入4849億元,支出4705億元,收支結(jié)余144億元。但這組數(shù)字很有可能掩蓋了真相。實(shí)際上,大多數(shù)公立大醫(yī)院深陷債務(wù)和虧損泥潭難以脫身。另有一組數(shù)字表明,2006年,全國范圍內(nèi)的公立醫(yī)院的虧損面和虧損額都在擴(kuò)大,共有820家醫(yī)院虧損額大于1000萬元,其中46家醫(yī)院虧損在5000萬到1億之間,另有16家醫(yī)院虧損額大于1億元。許多醫(yī)院負(fù)債擴(kuò)張,導(dǎo)致負(fù)債規(guī)模持續(xù)增大,資產(chǎn)負(fù)債率居高不下。2006年,全國公立醫(yī)院的平均負(fù)債率為27.6%,不少醫(yī)院負(fù)債率高于50%,還有2%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)資不抵債――從財(cái)務(wù)角度來看,這些醫(yī)院已經(jīng)破產(chǎn),的確到了需要“拯救”的地步。
少數(shù)著名大醫(yī)院的超級(jí)盈利能力,和大多數(shù)同行勉力維持、陷入虧損乃至資不抵債的情形,形成了鮮明對比。因此,行業(yè)整體盈利充其量只是說明公立醫(yī)院之間的收入差距在拉大。
院長們必須而且已經(jīng)學(xué)會(huì)安慰自己了!拔矣幸粋(gè)信念”,一位三甲醫(yī)院的院長說,“醫(yī)院是政府辦的,政府不會(huì)看著醫(yī)院倒臺(tái)!
投入問題
有人抱怨說,現(xiàn)在的公立醫(yī)院不應(yīng)該叫公立醫(yī)院,而應(yīng)該叫“公立民營醫(yī)院”。因?yàn)?0多年來,中國政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入的絕對數(shù)額盡管有所增長,但占醫(yī)院開支的比重幾乎沒有變化。在1995年,全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總收入里,政府投資占10%強(qiáng),到了2006年,這個(gè)比重是9.1%,反而略有下降。
數(shù)字顯示,財(cái)政投入在上海三甲醫(yī)院總開支中的比重,普遍不會(huì)超過5%。醫(yī)院收入主要來自財(cái)政投入、藥品收入和醫(yī)療服務(wù)收入。財(cái)政投入不足、診療費(fèi)用由國家限價(jià),藥品和檢查項(xiàng)目就必須成為醫(yī)院收入的大頭。
無論是盈利豐厚的醫(yī)院,還是嚴(yán)重虧損的醫(yī)院,“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面都沒有本質(zhì)上的不同。2006年國家出臺(tái)了不少措施,力圖壓制過高的藥品價(jià)格,醫(yī)院在藥品結(jié)余一項(xiàng)上比上年減少了26個(gè)億。盡管如此,全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收入仍然結(jié)余193億元,有效彌補(bǔ)了其他項(xiàng)目下的虧損。
“以藥補(bǔ)醫(yī)”不是從上一輪醫(yī)改才有的思路。當(dāng)年周恩來就曾做出指示,允許醫(yī)院以高于市場價(jià)15%的價(jià)格銷售藥品。這個(gè)藥品差價(jià)政策一直執(zhí)行了幾十年。
15%的利潤空間有多大?2006年,在北京等地試行藥品“零差價(jià)”政策,一些醫(yī)院的收入竟然銳減幾千萬元之多。
時(shí)至今日,所謂“以藥補(bǔ)醫(yī)”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的底線已經(jīng)暴露無遺:國家對公立醫(yī)院投入不足的情況下,自費(fèi)藥物和檢查項(xiàng)目實(shí)際上支撐了醫(yī)院的運(yùn)行。換句話說,是病人代替政府對公立醫(yī)院進(jìn)行了投資。
新醫(yī)改方案已經(jīng)承諾要解決藥費(fèi)太高的問題,而解決的思路即是“醫(yī)藥分離”!搬t(yī)藥分離”之后,醫(yī)院在藥品方面的利潤空間逐漸減少,這讓院長們憂心忡忡。
“在投入問題沒有解決之前”,上海交大醫(yī)學(xué)院院長朱正綱說,“推行醫(yī)藥分開只會(huì)適得其反!
一組數(shù)據(jù)似乎證實(shí)了朱正綱的擔(dān)心。2007年1月到9月,上海的公立醫(yī)院一共虧損3.8億,全年虧損預(yù)計(jì)要達(dá)到5個(gè)億。有人擔(dān)心,隨著國家對藥品價(jià)格的深入調(diào)控,3年后上海的大醫(yī)院將面臨全面虧損的窘境。
然而,越來越多的人也開始看到,“以藥養(yǎng)醫(yī)”的社會(huì)成本已經(jīng)越來越高昂。從1980年到2004年,平均門診費(fèi)用從1.62元增長到127元,增長77倍,平均住院費(fèi)用從40元增加到4462元,增加了116倍。如此高倍數(shù)的醫(yī)療費(fèi)用增長,主要不是靠政府投入,而是靠社會(huì)成員自費(fèi)承擔(dān)下來的。盡管這25年來,城鄉(xiāng)居民可支配收入也分別增長了18倍和14.3倍,但他們承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用卻從30.4億猛增至4071億,增長了133倍。到2005年,中國的衛(wèi)生總費(fèi)用占當(dāng)年GDP的比重為4.73%,其中只有17%是由政府埋單的。 醫(yī)療的公平性差,已經(jīng)成了中國醫(yī)療制度的痛中之痛。這決定了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式越來越難以持續(xù)。
公立醫(yī)院的兩極分化
朱正綱也提到,投入問題是兩面的,既有政府投入不足的問題,也有醫(yī)療資源利用是否合理的問題。
有限的政府投入一直在向城市醫(yī)院、尤其是城市中的大醫(yī)院傾斜。上海醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長劉俊說,中國80%的醫(yī)療資源集中在城市,三分之二的醫(yī)療資源集中在大醫(yī)院。一組數(shù)據(jù)顯示,從1993年到2000年,農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用支出占全國衛(wèi)生總費(fèi)用的比重下降了12.4個(gè)百分點(diǎn),與此同時(shí),從1990年到2005年,城市醫(yī)院的支出占全國衛(wèi)生總費(fèi)用的比重從32.76%上升到了50.09%――這決不是利益均沾,而是兩極分化的過程,因?yàn)槎?jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院所占的比重都有不同程度的下降,只有三級(jí)醫(yī)院/大醫(yī)院所占的比重在上升。
大醫(yī)院一直在負(fù)債擴(kuò)張。盡管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和專科醫(yī)院的虧損面要比城市綜合醫(yī)院更廣,但巨額的虧損都發(fā)生在城市綜合醫(yī)院,虧損1億元以上的醫(yī)院則無一例外,全部是大醫(yī)院。醫(yī)院院長一直在向醫(yī)政部門要求管理權(quán),而從某些方面來看,他們的權(quán)力已經(jīng)大到可以決定幾千萬甚至上億的項(xiàng)目能否上馬。
大醫(yī)院一直在抱怨病人太多,一直在抱怨太多的常見病占用了寶貴的醫(yī)療資源;這些常見病本來應(yīng)該在二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院里進(jìn)行診療。但從某種程度上來說,病人向大醫(yī)院集中是政府資源導(dǎo)向性的投入和大醫(yī)院擴(kuò)張的必然結(jié)果。實(shí)際上,蜂擁而至的不光是病人,還有醫(yī)生。大醫(yī)院里的醫(yī)生已經(jīng)超編嚴(yán)重,但醫(yī)學(xué)生從收入和學(xué)術(shù)前途考慮,還是很少有人愿意進(jìn)社區(qū)醫(yī)院做全科醫(yī)生,這導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平遲遲得不到提升。
由于國家投入不到位,許多院長為了醫(yī)院的生存,不得不行走在灰色地帶籌資。多年以來,醫(yī)院財(cái)務(wù)管理松弛是業(yè)內(nèi)公開的秘密。2004年,審計(jì)署對衛(wèi)生部及北京市所屬的10家三甲醫(yī)院進(jìn)行了財(cái)務(wù)收支審計(jì),發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院財(cái)務(wù)管理混亂,違法違規(guī)現(xiàn)象嚴(yán)重。其中尤以會(huì)計(jì)信息失真、醫(yī)院資產(chǎn)、負(fù)債和盈虧不實(shí)和私設(shè)“小金庫”以及經(jīng)濟(jì)犯罪現(xiàn)象三種情形為甚。衛(wèi)生部為此試圖推行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定(試行)》,規(guī)范公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)制度。對《規(guī)定》的宣講在院長們中間激起了強(qiáng)烈的反應(yīng)。許多院長忍不住表示,如果一切按照《規(guī)定》辦,醫(yī)院就辦不下去了。更直白一點(diǎn)的院長就說,“擦邊球只要不擦到自己口袋里,就一直要擦下去”。
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