【關(guān)鍵詞】泌尿系結(jié)石 中醫(yī)治療 　　 　　前言 　　 　　泌尿系結(jié)石包括腎、輸尿管、膀胱及尿道的結(jié)石，為臨床常見病、多發(fā)病,以腰痛、血尿、尿出砂石為主要臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué)“砂淋”、“石淋”范疇。過去，中醫(yī)對(duì)泌尿系結(jié)石早有豐富的論述，《金匱要略?消渴小便不利淋病脈證篇》曰：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。”又《金匱要略?五臟風(fēng)寒積聚病脈證篇》曰：“……熱在下焦者，則尿血，亦令淋泌不通……”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其成因并未完全明了,因而亦缺乏有效的防治措施。雖然手術(shù)、體外碎石等能夠解除部分患者的痛苦，但難以為多數(shù)患者所接受，至于其它療法，則收效甚微，所以臨床治療甚為棘手。祖國(guó)醫(yī)學(xué)具有數(shù)千年的歷史，在治療本病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，因而在臨床上有著相當(dāng)重要的地位，按照辯證施治原則，目前臨床上運(yùn)用清熱通淋、調(diào)肝理氣、益腎養(yǎng)陰、活血化瘀等法治療本病，在臨床實(shí)踐中取得較為滿意療效。
　　正文
　　
　　一、病因病機(jī)
　　
　　中醫(yī)認(rèn)為現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)泌尿系結(jié)石病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)已較為統(tǒng)一，離不開濕熱蘊(yùn)阻、氣滯血瘀、腎陰不足、脾腎氣虛。病位在腎與膀胱，與脾、肝密切相關(guān)。病性屬本虛標(biāo)實(shí)之征。腎元虧虛為本，濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀為標(biāo)；本虛在于腎氣虛衰，陽(yáng)不化氣，氣化失司，水液代謝失常。標(biāo)實(shí)在于石阻氣機(jī)：結(jié)石內(nèi)阻，氣血阻滯，“不通則痛”，故見腰腹疼痛，而氣滯血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)又可進(jìn)一步導(dǎo)致腎虛；膀胱氣化不利，則見尿頻、尿急、尿澀痛；或因氣虛不攝，或因熱傷血絡(luò)，迫血妄行，血溢脈外，而見血尿。本病的一般演變規(guī)律多為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦或邪氣化火，移熱于腎，日久傷及腎陰，陰損及陽(yáng)，或過用清利之品，損傷陽(yáng)氣，腎陽(yáng)虛弱不能溫煦脾陽(yáng)，使脾腎兩虛，而出現(xiàn)正虛邪實(shí)的癥狀。發(fā)病初起或急性發(fā)作階段，以實(shí)證表現(xiàn)為主，后期病程日久，則多為虛證或虛實(shí)夾雜表現(xiàn)為主[1]。
　　
　　二、治療方法
　　
　　1、辯證論治
　　1994年6月28日,國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布了《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)）》，明確將尿石癥命名為石淋，指出：“石淋是由濕熱久蘊(yùn)，煎熬尿液成石，阻于腎系，指泌尿系結(jié)石”。同時(shí)制定和完善了石淋診斷療效標(biāo)準(zhǔn)。明確將石淋分為下焦?jié)駸�、下焦瘀滯、腎氣虧虛、腎陰虧虛型[2]
　　（1） 下焦?jié)駸嵝停�濕熱蘊(yùn)結(jié)型、陰虛濕熱型合并于此型）
　　主癥特點(diǎn)為腰或小腹部絞痛,小便黃赤，尿道澀痛或尿中挾有砂石,舌紅，苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。治宜清熱利濕，化石通淋。李氏[3]用八正散與導(dǎo)赤散加減治療本型130例，藥用：木通、車前子包煎、瞿麥、扁蓄、滑石、金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、牛膝、甘草。血尿甚者加白茅根、小薊；大便秘結(jié)加大黃后下,芒硝沖服。結(jié)果治愈80例，有效35例，總有效率88.46％。
　�。�2）腎氣虧虛型
　　主癥特點(diǎn)為腹痛不劇烈，腰痛如折,肢冷畏寒，舌苔白多津，脈沉無(wú)力，治以溫腎助陽(yáng)，利水溶石，對(duì)于石淋的治法，古有忌補(bǔ)之說，如《丹溪心法?淋》中說：“淋家，最不可用補(bǔ)益之藥，氣得補(bǔ)而愈脹，血得補(bǔ)澀，熱得補(bǔ)而愈盛”。忌補(bǔ)之說驗(yàn)之于臨床實(shí)際，未必都是如此。綜上對(duì)石淋的病機(jī)分析，腎失氣化是關(guān)鍵，治療當(dāng)補(bǔ)腎助氣化為主，該補(bǔ)則補(bǔ)，不必拘泥。商氏[4]運(yùn)用補(bǔ)腎之法治療泌尿系結(jié)石多例，均取得了較為滿意的效果。
　�。�3）下焦瘀滯型（肝郁氣滯型合并于此型）
　　主癥特點(diǎn)為腰或下腹脹痛，牽引至少腹陰部，小便澀滯，舌淡紅苔白，脈沉弦。大凡小便淋漓不通之證，皆與脾胃功能，三焦氣化有關(guān)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎臟，膀胱，皆如人身之海，若陰陽(yáng)不調(diào)，脾胃運(yùn)化失職，則三焦下陷之火熬煉水液而成砂石。蓋腎二便，而疏泄之權(quán)，則在于肝，肝木雖生于水，而實(shí)長(zhǎng)于土，土滯不通，肝木亦無(wú)所生，故木郁不達(dá)，二便亦為之不暢，因此治療本病，必須重視調(diào)理脾胃，疏解肝郁。這樣才能使脾土健運(yùn)，濕收陽(yáng)回，肝木條達(dá)，二便自然通利正常。左氏[5]等本著治病必求其本的原則，以健脾疏肝法治療76例。藥用：茯苓、白術(shù)、澤瀉、金錢草、雞內(nèi)金、神曲、山藥、滑石；辨證加減：腰腹疼痛劇烈者加白芍、甘草以緩急止痛，尿中帶血可加小薊，生地,藕節(jié)以涼血止血，兼有發(fā)熱加蒲公英，黃柏，大黃以清熱瀉火。76例中治愈40例，好轉(zhuǎn)33例，總有效率為96.05%。
　�。�4）腎陰不足型
　　主癥特點(diǎn)為多見于中老年人，臨床主要表現(xiàn)為腰痛綿綿不休，腰膝酸軟無(wú)力，頭暈耳鳴，失眠多夢(mèng)，潮熱盜汗，五心煩熱，舌苔少或花剝、質(zhì)紅，脈弦細(xì)數(shù)。證屬年老體弱，腎氣不足，腎陰虧虛，膀胱氣化不能，復(fù)加濕熱內(nèi)蘊(yùn)，煎熬陰液，腎液虧涸，無(wú)力推動(dòng)而致砂石積聚。朱氏[6]等以滋補(bǔ)腎陰、利尿排石之法治療19例。藥用：生地黃、車前草、塊滑石、熟地黃、川牛膝、玄參、麥冬、肥知母、枸杞子、石葦、生甘草。加減法：氣虛者，加生黃芪、潞黨參。結(jié)果有效率為84.21％。彭氏[7]等亦用自擬方補(bǔ)腎益氣，滋陰排石治療老年多發(fā)性石淋75例，治愈率為88.00％。
　　2、基本方加減
　　文獻(xiàn)報(bào)道有不少采用基本方加減進(jìn)行治療，也同樣取得了較好療效。李氏[8]在治療大塊結(jié)石排出，體內(nèi)仍可能有泥沙樣結(jié)石時(shí)采用六味地黃丸加減，藥用生地黃、熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、雞內(nèi)金、川牛膝、海金砂、桂枝等組成，活血利尿的同時(shí)注意顧護(hù)正氣，滋養(yǎng)腎陰，取得了不錯(cuò)的效果。張氏[9]等以腎氣湯沖服四金散加減治療泌尿系結(jié)石也取得了較好療效，方由熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、桂枝、牡丹皮、附子、海金砂、琥珀、芒硝、硼砂等組成，有泌尿系感染者基本方加金錢草、滑石、敗醬草；有前列腺肥大者加元胡、丹參、益母草；有血尿者加白茅根、小薊、敗醬草；有蛋白尿者加黃芪、益智仁；共治療30例，治愈率為96.67％。程氏[10]用自擬方治療混合結(jié)石取得不錯(cuò)療效，藥用：制鱉甲、夏枯草、白芷、蒼術(shù)、薏苡仁、金錢草、海金砂，滑石；結(jié)石梗阻、腎功能不良者加黃芪、黃精、白茅根、王不留行，體壯者酌加三棱、莪術(shù)、皂角刺、穿山甲、乳香、沒藥、枳殼、厚樸、川牛膝、車前子。沈氏[11]用自擬補(bǔ)氣溫腎活血湯治療泌尿系結(jié)石26例，方由黃芪、熟地、制附子、胡桃肉、當(dāng)歸、桃仁、三棱、莪術(shù)、炮山甲粉(沖服)、青皮、枳殼、金錢草、威靈仙、石韋等組成，病久結(jié)石不下加白芥子；大便干結(jié)加生大黃或芒硝(溶服)；痛甚加醋制延胡索、川楝子；血尿明顯暫去三棱、莪術(shù)加小薊、生地榆；尿急尿痛加蒲公英、金銀花；腎積水加澤瀉；舌紅苔黃膩者去附子、胡桃肉加蒼術(shù)、黃柏。治療1月內(nèi)結(jié)石排出率達(dá)84%，且有良好解痙止痛作用。尹氏[12]等用自擬補(bǔ)腎排石湯治療泌尿系結(jié)石90例，治愈率94.44%，藥用熟地、山藥、丹皮、茯苓、澤瀉、棗皮、金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、黃芪、車前子、甘草；腰痛劇烈、痛有定處、甚則絞痛頻繁者加王不留行、牛膝、枳殼、續(xù)斷；腰膝酸軟、尿淋瀝不爽、五心煩熱者加黃芩、梔子、銀柴胡；便秘者加大黃、火麻仁；腰腿酸痛、神疲膚體乏力、形寒肢冷、尿頻者加淡大蕓、補(bǔ)骨脂、巴戟天。蔡氏[13]根據(jù)“異病同治”的原則，將桂枝茯苓丸用于石淋或石淋引發(fā)腎積水屬于氣化無(wú)力，尿濁沉積成石類型的治療也取得了一定的成效。
　　以上療效標(biāo)準(zhǔn)均采用國(guó)家中醫(yī)管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中石淋的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。
　　砂石排出，癥狀消失，X線攝片或B 超掃描顯示結(jié)石陰影消失為治愈；癥狀改善，X線攝片或B超掃描顯示結(jié)石縮小或部位下移為好轉(zhuǎn)；癥狀及X線攝片或B超掃描顯示結(jié)石無(wú)變化為無(wú)效。
　　
　　小結(jié)與展望
　　
　　目前對(duì)于泌尿系疾病的中醫(yī)治療，在清熱利濕、化石通淋的基礎(chǔ)上，注意扶正培本，佐以補(bǔ)腎氣、滋陰活血之品療效較好，值得一提的是，一味攻伐效果并不理想。在治療過程中，及時(shí)改善腎功能，減輕腎積水，控制尿路感染，消除黏膜水腫等病理障礙，可明顯提高排石、溶石效果。相對(duì)于西醫(yī)治療中最有效的手術(shù)治療來說，盡管手術(shù)水平日益提高，以及開展體外碎石，但是中醫(yī)藥治療泌尿系結(jié)石仍然有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于結(jié)石不甚大、尿路梗阻不甚嚴(yán)重、尤其是年高體虛不宜手術(shù)的病人,中藥治療不僅可以避免手術(shù)對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損傷，而且可以更有效地促進(jìn)腎積水的吸收、感染的消退，以及腎功能的恢復(fù)，也彌補(bǔ)了手術(shù)、體外碎石對(duì)小結(jié)石和泥沙樣結(jié)石效果差或無(wú)效的缺陷。與此同時(shí)，中醫(yī)藥治療泌尿系結(jié)石還具有提高排石率，縮短周期，無(wú)明顯不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。另一方面是相對(duì)安全，不引起并發(fā)癥，并可以對(duì)患者的其它病癥同時(shí)進(jìn)行調(diào)理；可以不住院治療，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
　　但任何方法都有其局限性，如直徑大于輸尿管內(nèi)徑的結(jié)石使用具有溶石排石功效的中藥仍然達(dá)不到及時(shí)解除泌尿系梗阻的目的時(shí)，此時(shí)可結(jié)合碎石術(shù)的方法，就可大大提高泌尿系結(jié)石的治愈率，從而減少?gòu)?fù)雜性尿路感染和梗阻性腎病的發(fā)生和發(fā)展，降低腎功能衰竭的發(fā)生率。中藥治療的辯證分型及療效標(biāo)準(zhǔn)不太統(tǒng)一，用藥類別相差較大，且不夠客觀嚴(yán)密，這大大影響了其科學(xué)性和可靠性，進(jìn)而影響其推廣和使用。中醫(yī)藥治療泌尿系結(jié)石的缺點(diǎn)還包括中草藥的煎煮不便，療程時(shí)間長(zhǎng)、容易動(dòng)搖患者堅(jiān)持治愈的信心，這也可能是中醫(yī)藥治療尿路結(jié)石的治愈率低于手術(shù)療法的原因之一。此外中醫(yī)藥治療本病的近期效果比較肯定，而遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步提高，如何預(yù)防泌尿系結(jié)石和防止復(fù)發(fā)上尚沒有太好的對(duì)策。建議按證型研制專方成藥，每一種證型至少有一種療效肯定的代表方藥，便于長(zhǎng)期保存和服用以鞏固療效和防止復(fù)發(fā)。以上這些問題都有待于進(jìn)一步完善和解決�！�
　　
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　�。ㄗ髡邌挝唬荷虾Ｖ嗅t(yī)藥大學(xué)七年制碩士研究生）

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