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船員基本信息表(范本)

發(fā)布時(shí)間:2020-08-29 來(lái)源: 民主生活會(huì) 點(diǎn)擊:

 船員基本信息表 時(shí)間:2019 年 1 月 1 日

  NO.

 姓名 張** 漢語(yǔ)拼音

 性別 男

 證件號(hào)碼 5 2 2 2 2 1 1 9 7 1 * * * * * * * * 出生日期 1971** 國(guó)籍 中國(guó) 出生 地點(diǎn) 碧江 文化 程度 高中 申請(qǐng)單位 ***** 單位電話 52*** 住所 銅仁市碧江區(qū)**** 聯(lián)系人 李** 聯(lián)系電話 138** 初次注冊(cè)日期

 注冊(cè) 注冊(cè)類別 □內(nèi)河

  □國(guó)內(nèi)海船

 □國(guó)際海船 □通過(guò)內(nèi)河基本安全培訓(xùn)

 □通過(guò)海船船員基本安全培訓(xùn)

 □通過(guò)專業(yè)外語(yǔ)考試 注冊(cè)變更 變更類別 □內(nèi)河

  □國(guó)內(nèi)海船

 □國(guó)際海船 □通過(guò)內(nèi)河基本安全培訓(xùn)

 □通過(guò)海船船員基本安全培訓(xùn)

 □通過(guò)專業(yè)外語(yǔ)考試 補(bǔ)換發(fā)服務(wù)簿 □換發(fā)

 □補(bǔ)發(fā) 原服務(wù)簿印刷號(hào)

 信息變更 □住所

  □聯(lián)系人

 □聯(lián)系電話

  □其他 服務(wù)資歷 船名 職務(wù) 船舶或主機(jī)種類 航區(qū) 總噸和主機(jī)功率 上船任職日期 解職離船日期 船舶所有人

  —

 2

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  報(bào)送材料:

 1.有效身份證件或者港澳居民來(lái)往內(nèi)地通行證、臺(tái)灣居民來(lái)往大陸通行證復(fù)印件(船員管理系統(tǒng)已采集信息的,免于提交);

  ? 2.近期直邊正面 5 厘米免冠白底彩色照片 2 張;

  ? 3.有效的海船船員健康證明(海船船員,船員管理系統(tǒng)已有信息的,免于提交)

  ?

  最近 1 年內(nèi)的縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《內(nèi)河船舶船員體檢證明》(內(nèi)河船員)

  □ 4.相應(yīng)證明文件;

  ? 5.委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復(fù)印件。

  □ 聲明對(duì)以上填寫內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé),如有不實(shí),愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

 申請(qǐng)人(個(gè)人):

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  單位經(jīng)辦人:

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 年

 月

  日

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