土工試驗 委托書 注: 委托編號,試驗編號和試樣狀態(tài)欄由檢測單位填寫。

　工程名稱

　委托編號

　委托單位

　試驗編號

　施工單位

　委托日期

　壓實系數(shù)設(shè)計值

　代表數(shù)量

　工程部位

　檢驗項目（在橫線上畫“√”）：

　 壓實系數(shù)（灌砂法）：

　擊實(最大干密度、最佳含水率)

　界限含水率（液、塑限）

　注：1. 委托信息由委托單位填寫。

　2. 委托信息的真實性由委托單位負責。

　3. 委托編號、試驗編號、試樣狀態(tài)欄由檢測單位填寫。

　4. 對委托信息有異議，從接收日期開始3日內(nèi)向檢測單位提出。

　執(zhí)行標準 □GB/T50123-2019

　□GB 50007-2011

　 商定完成日期

　 年

　月

　日 報告領(lǐng)取方式 自取______

　郵寄________ 試樣狀態(tài)

　送樣單位：(章)

　見證單位：(章)

　 見證人：

　電 話：

　取樣人：

　 電 話：

　檢測單位:

　 電 話：

　 接收人：

　 接收日期：

　裝

　訂

　線

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