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　文件編號(hào)：0 2020 年 年 6 6月

　醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組工作制度

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　 1、醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組工作制度 ① 依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，負(fù)責(zé)制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度并組織實(shí)施。

�、� 參照《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》，有關(guān)衛(wèi)生學(xué)校準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對(duì)醫(yī)院的改建、擴(kuò)建、新建提出建設(shè)性意見。

�、� 對(duì)醫(yī)院感染管理科擬定的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，并對(duì)其工作進(jìn)行考評(píng)。

�、� 每年召開 1—2次會(huì)議，認(rèn)真研究，協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)，遇到緊急問題隨時(shí)召開，要有會(huì)議記錄。

　2、醫(yī)院感染與疾病控制管理制度 ① 當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)，主 ② 各科在醫(yī)院感染辦的指導(dǎo)下，如發(fā)現(xiàn)科室感染病例時(shí)，組織有關(guān)人員（主治醫(yī)師、護(hù)士）查找感染原因，須取有效的控制措施。

�、� 醫(yī)院感染流行、爆發(fā)的報(bào)告與控制制度。出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，醫(yī)院感染科應(yīng)于 24小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長或上報(bào)相關(guān)部門。

　④ 經(jīng)調(diào)查證實(shí)醫(yī)院感染流行后，應(yīng)于 24小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門（區(qū)、市衛(wèi)生局）。全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位，應(yīng)同時(shí)上報(bào)全國醫(yī)院感染培訓(xùn)基地。

　⑤ 如確定醫(yī)院感染爆發(fā)時(shí)，應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)上報(bào)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。

　⑥ 確診為傳染病的醫(yī)院感染，應(yīng)按照《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。

�、� 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢(shì)時(shí)的控制措施立即查找原因，協(xié)助調(diào)查。

�、� 開展流行病學(xué)調(diào)查，請(qǐng)有關(guān)專家協(xié)助診潔。

　⑨ 分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報(bào)告。

�、� 制定和落實(shí)有效的控制措施。

　3、醫(yī)院消毒滅菌制度 ① 凡進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌。

�、� 凡接觸皮膚、黏膜的器具和用品必須消毒。

　③ 用過的醫(yī)療器材和物品用采取先去污，再清洗干凈、消毒或滅菌的方法。

�、� 感染病人用后的醫(yī)療用品應(yīng)采取先消毒，再清洗干凈、消毒或滅菌的方法。

�、� 凡耐熱耐濕物品，滅菌應(yīng)首選物理滅菌法。

�、� 不耐熱物品，如各種導(dǎo)管、精密儀器、內(nèi)窺鏡等，可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌、２％戊二醛浸泡 10 小時(shí)滅菌等。

�、� 凡不能使用物理法消毒、滅菌的物品應(yīng)選用化學(xué)方法，根據(jù)不同情況分別選擇高效、中效、低效消毒劑。

�、� 連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化瓶、呼吸機(jī)的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化瓶等器材，必須每日消毒，用畢終未消毒，干燥保存。

�、� 甲醛自然揮發(fā)熏蒸法的熏箱不能用于消毒和滅菌，不能用于無菌物品的保存。甲醛不能用于空氣消毒。如果使用熏箱消毒必須加熱。具體方法參照《醫(yī)院技術(shù)規(guī)范》。

　⑩ 物品滅菌前，包裝內(nèi)外均應(yīng)放置滅菌效果指標(biāo)卡和“３Ｍ”膠帶。凡滅菌效果不可靠的物品，均應(yīng)重新滅菌。

　4、 消毒隔離制度 ① 醫(yī)務(wù)人員必須遵消毒隔離原則，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

　② 醫(yī)務(wù)人員在每次接觸病人后，應(yīng)立即進(jìn)行手的消毒和清洗。

�、� 進(jìn)行近距離操作時(shí)，必須戴１２層以上棉紗口罩，每４小時(shí)更換一次；口罩潮濕或有污染時(shí)，應(yīng)隨時(shí)更換。

　④ 診斷室、治療室、藥房、辦公室等診室每天消毒１—２次，做到通風(fēng)換氣，地面濕式清掃，保持室內(nèi)空氣流通和清潔。有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)用含氯消毒劑拖洗。

�、� 治療室、辦公室、走廊、衛(wèi)生間拖布應(yīng)分開使用，各有標(biāo)志，使用后應(yīng)清洗干凈，消毒后再晾干。

　⑥ 傳染病流行期間，做好隔離處理工作。

�、� 對(duì)病人接觸過或使用過的物品要徹底消毒。

�、� 治療室、換藥室的工作人員應(yīng)衣帽整潔，操作時(shí)載口罩，操作前后應(yīng)嚴(yán)格洗手，必要時(shí)用消毒液泡手。污物和污敷分放污物桶內(nèi)，每日傾倒并清潔污物桶一次。破傷風(fēng)桿菌、綠膿桿菌等特殊細(xì)菌感染的病人應(yīng)予隔離，用手物敷直接包好焚燒，所用器械單獨(dú)浸泡消毒后清洗、滅菌。

�、� 一律使用一次性注射器、輸液器。傳染病病人使用過的一次性注射器、輸液器，用后裝入防刺、防水容器內(nèi)，作無害化處理。

�、� 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)則，一切換藥物品必須保持無菌，遵守一人一碗一盤兩鑷的換藥制度。換藥所用的溶液（外用生理鹽水）、開啟的無菌溶液，須在２小時(shí)內(nèi)使用，并注明開啟時(shí)間，啟封抽吸的各種溶媒的應(yīng)注明啟用時(shí)間，不得超過２４小時(shí)。工作完畢，工作人員應(yīng)用肥皂水認(rèn)真洗手或用消毒液洗手。辦公室和操作間應(yīng)分開。

�、� 體溫表用５００mg／Ｌ含氟消毒液浸泡３０分鐘后取出沖洗干凈，干燥保存，消毒液每月更換一次。

　5、 傳染病疫情報(bào)告制度 ① 認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法及其實(shí)施辦法》《結(jié)核病防治管理辦法》《性病防治管理辦法》及市、區(qū)衛(wèi)生局、衛(wèi)生防疫部門下發(fā)的文件和工作要求。

�、� 登記日志：

　A、登記門診日志：門診各科室（包括急診科）必須建立門診日志，并使用統(tǒng)一樣式。各樣接診醫(yī)生以接診順序在日志上登記并填全項(xiàng)目。登記數(shù)量與工作量相符。避免缺項(xiàng)和漏登。傳染病病例應(yīng)在日志上顯示。門診日志要妥善保存以被檢查。

　B、住院部發(fā)現(xiàn)傳染病時(shí)，除按照規(guī)定上報(bào)疫情外，并在傳染病病例登記本上登記。

　C、化驗(yàn)室登記要專用登記冊(cè)，包括病人姓名、檢驗(yàn)標(biāo)本、檢驗(yàn)結(jié)果、送檢醫(yī)師姓名、檢驗(yàn)日期。

　D、泌尿科、婦產(chǎn)科、皮膚科的傳染病登記只登記性病。

�、鄯ǘ▊魅静�報(bào)告：接診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)法定報(bào)告的傳染病，必須及時(shí)填寫傳染病報(bào)告卡，并立即報(bào)送醫(yī)院感染辦。感染辦須按照規(guī)定時(shí)間進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

　A、發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽的病人、病原攜帶者和疑似傳染病人時(shí)，應(yīng)立即填寫傳染病報(bào)告卡，報(bào)送醫(yī)院感染辦。感染辦應(yīng)以最快的通訊方式向所在地區(qū)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)（衛(wèi)生防疫站）報(bào)告，并于２小時(shí)內(nèi)進(jìn)行

　網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

　B、發(fā)現(xiàn)乙類傳染病人、病原攜帶者和疑似傳染病人時(shí)，應(yīng)立即填寫傳染病報(bào)告卡，報(bào)送醫(yī)院感染辦。感染辦應(yīng)（城填于６小時(shí)內(nèi)，農(nóng)村于１２小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

　C、發(fā)現(xiàn)傳染病中的肺結(jié)核病人和可疑結(jié)核病人時(shí)，應(yīng)填寫傳染病報(bào)告卡和軫診卡，轉(zhuǎn)診至市傳染病醫(yī)院歸口管理。各科診室有結(jié)核病報(bào)告卡和轉(zhuǎn)診卡，凡漏報(bào)不轉(zhuǎn)診者，按有關(guān)規(guī)定處罰。

　D、腸道及其他傳染病報(bào)告：腸道及其他傳染病，應(yīng)在腸道（傳染�。╅T診就診。下班時(shí)間或夜間在急診室就診，確診后按規(guī)定時(shí)間登記，并填寫傳染病報(bào)告卡上報(bào)醫(yī)院感染辦。

　E、ＡＦＰ（急性弛緩性麻痹）的報(bào)告：兒科應(yīng)設(shè)ＡＦＰ門診，發(fā)現(xiàn)ＡＦＰ病人，要立即填卡報(bào)醫(yī)院感染辦。

　F、麻疹的報(bào)告：發(fā)現(xiàn)麻疹或疑似麻疹病人要立即填卡報(bào)感染辦，并做好臨監(jiān)測(cè)工作。

　G、性病的報(bào)告：艾滋病、梅毒、淋病、尖銳濕疣、菲淋菌性尿道炎、生殖器皰疹、軟下疳、淋巴肉芽腫７種性病，必須填卡登記，并上報(bào)醫(yī)院感染辦。

　H、各有關(guān)科室，必須把傳染病的登記報(bào)告與隔離消毒，防止院內(nèi)交叉感染納入目標(biāo)管理和預(yù)防措施后，再按診或治療其他病人。并于每周對(duì)醫(yī)用器材、工具及門把手進(jìn)行消毒一次。

　法定傳染病是指：鼠疫、霍亂。

　乙類傳染病是指：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高度致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬性、流行性乙型腦炎、、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。

　丙類傳染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉。

　6、 醫(yī)療垃圾、污物處理制度 ① 各科室應(yīng)將醫(yī)療、生活垃圾分類，分裝入垃圾袋內(nèi)。醫(yī)療垃圾袋為黃多功能，生活垃圾袋為黑色。

�、� 對(duì)已經(jīng)使用過的一次性注射器、輸液器、針頭、窺器，按規(guī)定先將其、毀型后，集中放置在專用袋內(nèi)。

�、� 在醫(yī)療過程中所產(chǎn)生的其它醫(yī)療廢物、污物，將其放置在專用污物桶內(nèi)，外套黃色塑料袋。

�、� 病人用過的廢紙、果皮等廢棄物，放置在專用紙簍內(nèi)，外套黑色塑料袋，不允許扔在地面或走廊內(nèi)，更不允許扔在窗外。

　⑤ 醫(yī)院指定專人每天定時(shí)到各科收集醫(yī)療垃圾，將醫(yī)療垃圾放入專用大桶內(nèi)，每天上午由專車收集轉(zhuǎn)運(yùn)，交接過程中認(rèn)真做好記錄。

�、� 為保持醫(yī)療環(huán)境整潔無異味，醫(yī)院由專人每日兩次集中收集生活垃圾，統(tǒng)一存放，及時(shí)清運(yùn)。

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