摘要：艾滋病時下已成為美國一個嚴重的大眾健康問題和社會問題。在20世紀８０年婦女尚在該時疫的邊緣徘徊，到９０年代已陷入了該危機的“震中”。本文旨在從女權主義的視野來審視這場社會性別化的傳染病，即把社會性別當作主要變量來考察它同種族、族裔、階級、性取向以及文化等諸因素的交叉互動，并從紛繁復雜的艾滋病現象和文獻中梳理出婦女與艾滋病關系上的社會性別差異。文章最后將提出可資借鑒并值得我們警覺的若干建議。

　　關鍵詞：婦女與艾滋��；
社會性別化的風險、經歷與反應；
女權主義探討

　　艾滋病病毒/艾滋病（HIV/AIDS）于20世紀80年代初降臨美國，目前已成為一個嚴重的大眾健康問題和社會問題。在以往20年，美國AIDS的主要風險人群從“同性戀男性”(gay men)擴及婦女、異性戀者、非洲裔與拉美裔美國人，特別是非洲和西班牙裔的城市貧困婦女。后兩者當前在所有新報道的AIDS病例中占23％，幾乎是十年前的三倍。本文試圖從女權主義的視野來審視這場社會性別化的（gendered）傳染病，也就是把社會性別(gender)當作主要變量來考察它同種族、族裔、階級、性取向(sexual orientation)以及文化等諸因素的交叉互動，并從紛繁迷離的艾滋病現象和文獻中梳理出婦女與AIDS關系上的社會性別差異。

　　一、 社會性別、艾滋病與社會建構：一個歷史的考察

　　當代大眾健康問題不單源于個體的生物或生理特性，它們還是特定的社會歷史環(huán)境和疾病的社會建構(social construction)的產物[1]，這已成為不爭的事實。在以往20年，美國對HIV/AIDS的闡釋和社會建構因時間、階級、種族、族裔及文化而變化，并受制于錯綜復雜的社會變遷。但它毋庸置疑在業(yè)已成為社會偏見犧牲品的人群中最為流行。在AIDS社會建構的歷史進程中，婦女作為一個弱勢群體無疑受到并繼續(xù)受到性別角色刻板觀念、性別歧視、污名、羞辱以及沉默的更深重傷害[2]。

　　1981年當AIDS這個幽靈降臨美國時，它被當成“一種同性戀男性的疾病”，因為最初的一些艾滋病病例皆發(fā)生在男性同性戀者特別是中上層階級的白人男性當中。其實就在同一年，紐約市的首例AIDS女患者就被報到了疾病控制中心。AIDS問世不久就很快被建構為一種恥辱性的疾病，并被不斷添加上“存心”違背社會規(guī)范的道德判斷，比如說是患者縱欲、墮落、沉緬于非法化學品及越規(guī)性行為的結果，因而屬于咎由自取。這就導致了一種盛行的普遍假設，即遭受AIDS侵襲的并非“一般人口”而是“他者”。伴隨社會恥辱的擴散，艾滋病已不單同個人的“墮落”相勾連，而且同某些邊緣化的社會群體聯系在一起，其中包括男同性戀者、吸毒者、種族上的少數群體以及婦女[3]。

　　這種附加的社會恥辱對于婦女具有不可低估的負面影響，因為她們往往被寄予更高的期望去維護社會道德和行為準則。AIDS在群體層面的建構，連同其負面反應、污名以及婦女在AIDS危機中“隱而不見”的現實，皆不可避免使婦女背負了更沉重的負擔。正如巴頓敏銳指出的,處于社會底層的非洲裔和拉美裔女性受害者往往被指責通過感染“無過錯”的男性而直接威脅到其他“良家”婦女和兒童[4]。

　　在AIDS爆發(fā)的初始階段，有關婦女與AIDS的主題一直貫穿著兩條明顯的線索。一方面，感染HIV被當作“男人的事”，婦女也面臨AIDS威脅的事實因而遭到否認和拒斥。這就不足為怪直至20世紀90年代中葉，對婦女感染和患病過程連同女患者的個人經歷人們仍然知之甚少。另一方面，人們主要通過婦女的生育功能來界定她們與AIDS的關系，從而使婦女本身的健康變得微不足道了。特雷切勒(Treichler)等就曾一針見血地指出：“熟諳婦女健康漫長歷史的人們可能已猜到，當AIDS女患者出現時，除了她們對他人的威脅外，公眾幾乎沒有表述過對婦女本身的直接關切：假如她們是孕婦，就關注她們對無辜嬰兒的傷害，假如她們是妓女，則是對‘無辜’嫖客的威脅，假如她們不屬于上述兩者，則是對‘一般人口’的威脅” [5]。

　　筆者認為，上述社會建構成為排斥婦女公平獲取保健服務的思想基礎，從而對健康當局、傳媒界、一般大眾以及婦女自身預防和控制AIDS產生了極大的消極影響。把AIDS定位為男性的疾病不僅導致了將婦女排除在健康服務之外，從而妨礙對婦女與AIDS的理解，而且直接導致了醫(yī)學研究與治療服務對婦女的扭曲性再現。這就不難理解，美國公共衛(wèi)生最初的干預重點何以放在將婦女視為妓女或孕婦把HIV傳播給無辜者上面。直到AIDS爆發(fā)11年之后，疾病控制中心才將其定義擴及婦女特有的病癥。

　　這種社會建構從一開始無疑就是美國社會性別化、性行為化（sexualized）及種族化的(racialized)等級制度同時運作的產物。該時疫最初襲擊的一群人幾乎皆為白人男性。這群人受過良好的教育，能言善辯并熟諳如何游說資源。在此，筆者完全贊同巴頓(Patton)的精辟之見，即借口婦女被無視是因為AIDS最早的病患者多為男性的論調其實模糊了“真正的物質差異”，即男女兩性之間的社會階級差距[6]。一些女權主義學者也揭示，影響到婦女生活和健康的問題事實上從未被放入優(yōu)先考慮之列。即便在女權主義研究與行動越來越突顯之時，根深蒂固的歷史性沉默和偏見也常常阻礙針對婦女的有效干預[7]。

　　二、 美國社會性別化的傳染病

　　盡管HIV病毒常被看作“機會平等的病毒”，但其傳播和感染的社會途徑卻是深涵在社會網絡及社會性別化的關系之中的。筆者認為，社會性別、種族與族裔背景、社會階級狀況、性取向及文化等因素均影響到婦女感染HIV和罹患AIDS，而后者反過來又折射了美國社會中各種縱橫交錯的權力等級。

　�。ㄒ唬┥鐣�性別化傳染病的變動圖景

　　盡管同性戀男性仍在這場悲劇中首當其沖，但婦女已構成為感染者/患者中增長最快的一個亞群體。1985年，婦女在所有AIDS病例中約占7％，到1994年該比例已上升到18％。據疾病控制中心報道，1991-1996年間，男性的AIDS發(fā)生率下降了11％，而婦女則增長了61%。目前婦女在HIV成年感染者中占32%[8]。到1995年，AIDS已成為一些育齡婦女(25-44)第四位的主要死因，僅列于癌癥、意外傷亡和心臟病之后。

　　種族上的少數族裔的婦女尤其是非洲裔和拉美裔婦女遭到該致命性疾病最為嚴重的影響。從1981到1990年，72％的AIDS女患者是黑人和西班牙裔美國人。1997年，黑人和西班牙裔婦女中的AIDS發(fā)生率分別比白人婦女高20和7倍[9]。1998年7月到1999年6月，在美國報道的AIDS中，成年婦女占23％，而非洲和西班牙裔婦女則在女性病例中占80％，盡管她們在女性人口中僅占22％。

　　許多女權主義文獻已確認了大眾健康中五個方面顯著的社會性別差異：即生物風險、獲得性風險、病癥與照顧的社會心理方面、健康報告行為及優(yōu)先保健和照顧者。依據女權主義文獻中反復呈現的主題，筆者將比較凸顯的社會性別差異歸納為：社會性別化風險（gendered risks）、社會性別化經歷（gendered experiences）和社會性別化應對舉措（gendered responses）。為分析便利之故，本文將這三個范疇單獨予以討論，但筆者要強調的是，風險、經歷及對婦女與AIDS的反應在該瘟疫的發(fā)展進程中是互為交織共同對婦女產生負面影響的。這些差異不僅植根于個體的生物性之中，而且源于社會文化方面的諸多決定因素。

　　（二）社會性別化的風險

　　HIV/AIDS的社會性別化風險不僅在個人而且也在社區(qū)和社會層面運作。對HIV風險的社會性別分析告訴我們，婦女相互連鎖的社會、經濟和文化處境以復雜的方式和過程決定了她們在這場危機中在劫難逃的命運。從本質上講，婦女的HIV/AIDS風險正是深嵌在美國社會的性別歧視、階級歧視和種族歧視之中的。

　　(1)社會經濟動態(tài)

　　如前所述，女性HIV感染者主要是最脆弱的有色人種貧困婦女。一些結構性因素如政治和經濟壓迫、居住條件差、教育水平低、文化適應力弱、種族歧視、性別歧視等等都直接導致了與AIDS有關的風險行為。例如，有限的就業(yè)機會、貧乏的資源、低下的工資有可能驅使一些貧困婦女仰賴高風險的伴侶為生，而另一些人則有可能靠賣身謀求生存。此外，貧困婦女往往更有可能生活在吸毒、暴力、強奸、賣淫及多重伴侶發(fā)生頻率較高的貧困社區(qū)。社會和經濟上的邊緣地位也會降低了她們改變風險行為的動機及堅持性伴侶使用安全套的能力[10]。

　　社會經濟方面的弱勢地位也影響到婦女有關HIV/AIDS的知識、態(tài)度和行為。許多研究證實，接受正規(guī)教育較少的婦女往往對HIV知之甚少，或對AIDS預防持消極態(tài)度[11]。再者，貧困婦女通常得不到充足的保健及預防HIV的信息。一些調查顯示，許多非洲裔和拉美裔婦女對HIV傳播與預防的知識極度貧乏，甚至被告知風險之后，婦女亦往往缺乏足夠的權力拒絕性交和商討安全套的使用。為此，科里亞(Corea)尖銳地指出，“對婦女的經濟剝削導致了對婦女的性剝削。我們必須從政治上向性存在的所有表現形式包括亂倫、強奸、賣淫、性騷擾及色情發(fā)起挑戰(zhàn)�！盵12]

　　(2)社會文化情境

　　女權主義文獻也傾向于把婦女與AIDS定位在社會文化的語境之下。她們揭示，少數族裔婦女面臨更多性別角色期待、適宜性行為、關于性/性存在話題的禁忌以及遷移和文化適應的壓力等文化方面的問題。例如，由文化塑造的社會性別角色會阻止她們使用保護性的避孕方法。在拉美文化中，男性通常被建構為強壯、理性、有男子氣概及獨立的，而婦女則被認為應順從、情感化、貞節(jié)及有依賴性。所以，男性被社會化為在性方面應主動和活躍，婚外性活動被當作是男子的特權。嵌入性關系之中的AIDS風險因而同文化規(guī)范也有著難以分割的聯系。據一項研究揭示，婦女未能堅持使用安全套的幾種最普遍原因包括：對方不喜歡使用安全套、對方感到使用套有被指責之嫌、婦女擔心要求用套會遭到傷害或者她們壓根不知道如何同對方協(xié)商套的問題。許多波多黎各裔男性甚至認為采用保護性措施有損男子氣概，既不自然，也不浪漫[13]。

　�。ㄈ�）社會性別化的經歷

　　就婦女而言，她們在這場危機中可能要承擔起既是病患者和瀕臨死亡者的照料者，她們本身又是病人的雙重角色。但她們遭遇HIV/AIDS隱而不見的生活和故事、作為病人的體驗、作為照顧者的生活經歷直到近期才被女權主義者推到了前臺。

　　(1)社會心理經歷

　　與AIDS相伴生的恥辱感影響到婦女向家人、朋友及醫(yī)療工作者吐露其感染HIV的真實情況和診斷結果，因為這有可能招來恐懼、震驚、責備、隔離等反應，并導致喪失自尊、自信乃至騷擾和暴力。對診斷結果保密又會妨礙了她們采取有效的應對策略，并陷入難以掙脫恐懼、悲傷、憤懣、被遺棄及抑郁之中。因此，憂郁、無助、焦慮、不確定性及挫折感在女性HIV呈陽性者和AIDS患者中極為普遍[14] 。染上HIV的母親還面臨角色認同和母親之責等特殊問題。她們會因自己直接或間接傷害孩子的想法而有負疚感和犯罪感。許多母親在向孩子吐露真情，擔心傳染孩子，喪失對孩子的監(jiān)護權甚至為子女規(guī)劃未來上表露出深切的憂慮。[15]

　�。�2）生活經歷

　　女性HIV感染者和AIDS患者常常因其在家中的多重責任和角色而難逃悲慘的遭遇。當她們是家中主要的照顧者和掙錢者而同時又缺乏家庭或社會支持時，感染HIV的殘酷現實無異于雪上加霜。婦女患者不得不采取消極應對策略繼續(xù)擔負起養(yǎng)育的責任，而這無疑是要以損害她們自己的身心健康為代價的[16]。美國在就業(yè)、住房以及服務等諸多領域對AIDS患者的歧視比比皆是。這些情形勢必加劇這些處于邊緣境地的婦女在社會經濟方面的不利處境。

　　(3)求醫(yī)經歷

　　婦女在獲取保健服務和堅持治療上也面臨著許多障礙，其中包括無家可歸、擔心家庭暴力、需要照顧孩子、缺乏交通、擔心藥物的副作用、對保健系統(tǒng)的不信任或恐懼以及婦女作為照顧者的角色。對于無數非洲和拉美裔婦女來說，男性的大男子主義也使坦誠討論性、使用避孕用具等問題成為幾乎不可能的事，這就阻礙了她們在該疾病發(fā)展的早期階段發(fā)現病癥并及時尋求醫(yī)治。但每個群體的關切事項不盡相同，比如，非洲裔婦女傳承了不信賴美國醫(yī)療界的傳統(tǒng)。(點擊此處閱讀下一頁)

　　而對許多拉美裔婦女來講，最大阻力恐怕來源于宗教。她們通常持宗教宿命論的觀點。其結果是，她們通常對預防和治療持消極態(tài)度。

　　(四)社會性別化的反應

　　(1)醫(yī)療保健服務

　　在AIDS危機中，婦女再度成為美國保健系統(tǒng)的邊緣人。到1990年，死于與HIV相關原因的婦女高達65%未曾接受過正規(guī)的醫(yī)療診斷。正如許多學者指出的，AIDS只是凸顯了現有保健系統(tǒng)的弊端：有色人種婦女在AIDS降臨之前一直缺乏必不可少的保健，如持續(xù)的產前保健、改進的保健服務和育兒設施、計劃生育和產前診斷的保密咨詢以及提供食品、衣著和住所等基本生存條件。值得注意的是，在HIV化驗前后得到咨詢并在首次HIV檢測后被建議去接受醫(yī)療服務的婦女要比男性少得多。[17]疾病控制中心1996年報道，與AIDS有關的死亡率自爆發(fā)以來第一次出現了下降，其中男性下降了25%，婦女中只下降了10%，對少數族裔婦女來說則更不明顯。盡管婦女與男性的AIDS病例在同一年被確診，但直到1990年，即該傳染病問世幾乎10年之后，婦女特有的問題才被納入常規(guī)診所與研究之中。

　　(2)法律與公共政策

　　許多公共政策和研究迄今仍未將婦女的關切事項囊括其中。戈勒伯(Gollub)認為近年來有可能影響到婦女HIV風險的“不公正和懲罰性的”法律和社會政策包括:1996年頒布的福利立法、針對婦女的藥物治療政策及婦女獲取醫(yī)療研究與技術的政策。在她看來，1996年的福利政策總的來說降低了婦女的自主性，并增加了她們對男性伴侶的依賴。這不僅有損她們對社會的潛在貢獻，而且降低了她進行安全性活動的能力，從而有可能增加其感染HIV的機率[18]。一些女權主義者也揭示，當風險人群是任何種族和階級的有色人種或者婦女時，美國政府資助低價治療與預防項目的動作總是很遲緩的。而同樣的問題若被發(fā)現影響到中上層階級的異性戀男性時，他們就會把尋找有效的治療方案擺在優(yōu)先位置上。據獨立婦女論壇發(fā)布的關于聯邦政府AIDS資助情況的報告稱，根據Ryan White 保健法得到資助的男性占74%，婦女只占26%。與白人相比，非洲和西班牙裔美國人尤其是婦女，總的來說較少能得到針對其疾病的保健[19]。

　　(3)干預與實踐

　　除了政府和醫(yī)療機構的漠視之外，扭曲美國社會的種族歧視、性別歧視、階級歧視伴隨著恐懼、歇斯底里和拒斥繼續(xù)妨礙著美國人對該瘟疫做出積極的反應和行動。吉南(Guinan)等發(fā)現，旨在幫助婦女降低HIV感染的不利因素包括：不成比例的資源低投入、吸毒干預項目的不適當性和不可獲性、缺乏由婦女控制的防止性傳播感染的方法以及限制婦女做出決策的社會與文化因素等[20]。更為重要的是，美國針對AIDS的公共衛(wèi)生干預總的來說是以改變行為而不是以增強人們權力或改變結構性因素為重點的。它們不僅未能對婦女預防HIV/AIDS的特定需求和關切事項做出適宜的反應，而且消極地影響到整個社區(qū)及婦女本身采取行動。為此，戈勒伯(Gollub)認為現在迫切需要向有關機構、法律與政策以及習俗等社會風險因素發(fā)難的諧調一致的大眾健康項目。

　　三、婦女與艾滋病: 女權主義的探討

　　美國各學科和部門的女權主義者目前已廣泛投入到反AIDS的斗爭中。她們向伴隨AIDS的污名和歧視發(fā)起挑戰(zhàn)；
敦促各級政府采取行動；
倡導針對女患者的社會與健康服務；
致力于教育和預防干預以及研究和理論化婦女面臨的挑戰(zhàn)。[21] 她們提出了許多將有關婦女與AIDS的理論視野與實踐經驗揉合在一起的跨學科和跨部門戰(zhàn)略。以女權主義為取向的理論與實踐范式也得以發(fā)展起來了。

　　筆者在此并非聲稱女權主義探討是鐵板一塊的。事實上它不但非常多元化，而且一直爭執(zhí)不休。許多女權主義者對各種干預的優(yōu)勢和缺失不斷進行權衡。有人側重于反貧困及經濟上可行的干預；
一些人著眼于促進教育和溝通技能；
有人提議在家庭層面滿足婦女的需求，另一些人則倡導在社區(qū)層面提供服務；
一些人偏向于促進行為轉變，另一些人則偏好社會結構的轉型；
還有一些人則訴諸社會公正和人權。每一種探討均取決于其具體而特定的情境及其目標群體。一個典型的例子是女權主義者關于改變個人行為和轉變社會結構的爭辯。既然迄今尚未有有效疫苗和醫(yī)治方法，一些女權主義者堅持認為阻止HIV傳播在很大程度上有賴于轉變個體的行為，比如禁欲，堅持并且正確地使用安全套，降低性伴侶的數目等。但對此并不茍同的另一些女權主義者則指出，針對個人的行為干預無法成功地解決婦女在AIDS危機中面臨的特殊挑戰(zhàn)。因為貧困和社會性別不平等之類因素要比個人的應對技能重要得多。

　　盡管存在很多分歧，女權主義者秉持的一些共同立場也是顯而易見的。其一，她們都從女權主義視野出發(fā)關注社會性別同階級、種族、族裔、性取向等因素的交叉互動；
其二，女權主義者一般傾向于把婦女在AIDS危機中面臨的問題同她們所處的宏觀社會與經濟狀況聯系起來。為此，她們傾向于提出了一種整合性和全觀性的應對策略, 以期消除不公正的社會政策、實踐及結構；
其三，女權主義者倡導的一個關鍵性干預是增強婦女的權力(empowerment of women)，以便使后者能夠控制影響其生活的諸多因素如資源、信息、網絡及決策等。例如，有的女權主義者力主開發(fā)由婦女控制的不必取決于男性伴侶合作的預防方法。有的人則提出了“以婦女為中心”的綜合性保健方案。

　　四、 中國可以汲取何經驗

　　反觀中國，我們目前正處于控制AIDS瘟疫的緊要關頭。據統(tǒng)計，1999與1998年相比，中國HIV的新病例增長了41.5％，其中婦女在HIV感染者中占15.4％[22]。其發(fā)展之快不能不引起我們警惕。雖然HIV感染的高發(fā)人群以前主要限于共用針頭的吸毒者及其伴侶，但賣淫和性傳播疾病的劇增，賣血者的存在及急劇的社會變遷，均驅使該傳染病向一般人口蔓延。中國面臨的最大挑戰(zhàn)恐怕來自于高達8千萬至1.2億的龐大的流動者。他/她們背井離鄉(xiāng)來到城市，絕大多數正處于20-30歲的性活躍期。對于一個有13億人口的大國來講，這種發(fā)展態(tài)勢是極為嚴峻的。中國政府雖已出臺了不少干預舉措，但與該瘟疫的巨大挑戰(zhàn)性和嚴峻性相比仍是不夠的。

　　那么，中國能從美國的經驗中汲取些什么呢？筆者認為美國這一社會性別化的傳染病至少對中國的公共政策有三個方面的借鑒。

　　其一，在美國HIV/AIDS的發(fā)展進程中，婦女經受過從被排斥、被他者化到被突顯的過程。在此進程的大部分時間里，婦女的HIV經歷和醫(yī)療保健幾乎都是被漠視的。而這些使美國婦女遭拒斥和無視的因素時下在中國同樣存在。比如，除了從計劃生育和母嬰保健的角度關注婦女之外，婦女自身的健康很少成為被關注的焦點。提高對這一傳染病及其相伴的社會恥辱和性別歧視的意識和理解，無疑有助于決策者、醫(yī)療保健人員、一般大眾以及婦女自身有效地應對這一災難性時疫。

　　其二，美國這一社會性別化的傳染病是由社會性別、階級、種族、族裔及文化等多維向度決定的。在AIDS降至美國之前就因各種等級結構而被邊緣化、遭羞辱及被歧視的群體轉而成為感染HIV最有風險的人群。這一現象不獨限于美國，它事實上遍及全球各地，并使所有性活躍者處于風險之中。正如科里亞（Corea）指出的，擯棄AIDS只同“某些婦女”、“其他婦女”、“那些婦女”而不是與每個人休戚相關的觀念是至關重要的。“所有婦女，不管我們的種族和經濟狀況如何均處于風險之中。我們的命運是聯在一起的”。[23] 顯然，保護婦女免于HIV感染的最佳途徑是要幫助最有風險從而最有可能感染和傳播HIV的婦女。但同時，我們必須使所有婦女對AIDS保持警覺�？墒�，這種觀念在中國幾乎沒有引起足夠的關注。

　　最后，我們必須承認我們面臨的風險以便打破討論和預防HIV/AIDS的障礙。AIDS已成為當代美國人反思疾病與醫(yī)療，反省性行為與災難的一個轉折點。而在中國，像性、性存在、避孕、同性戀、多重性伴侶等話題對于某些地區(qū)和人群來說仍是禁忌。據世界衛(wèi)生組織的估計，全世界75％的HIV感染者是通過不安全的性接觸感染的。國際上的數據為我們展示了婦女承受AIDS沉重負擔的嚴峻現實。為此，我們必須對男女兩性加強有關HIV/AIDS威脅的教育，以便使她/他們對自己的性與生育健康做出知情而明智的選擇。

　　參考文獻：

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　　The Gendered Epidemic in the U.S.:

　　Risks for, Experiences of and Responses to HIV/AIDS

　　HU Yukun

　　Abstract: AIDS has become a major social and public health problem in the United States since the early 1980s. Being on the periphery in the first decade of the AIDS pandemic, women are currently at the center of concern. Motivated by a growing feminist scholarship, this essay looks at this gendered epidemic from a feminist perspective, which treats gender as a critical variable, showing how gender intersects with other regimes of oppression by race, ethnicity, social class, sexual orientation and culture, and highlights gender differences in risks for, experiences of, and responses to HIV/AIDS. Finally, some suggestions will be proposed for China.

　　Key words: women and AIDS, gendered risks, experiences and responses, feminist approach

　　《人口與經濟》2001年第４期

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