剛?cè)ナ赖母ダ锏侣�生前說過，經(jīng)濟學(xué)概括起來只有一條，那就是“天下沒有免費的午餐”。像這位大師講過的其他話語一樣，這句弗氏格言也很容易被看成“極端的教義”。世界上免費的事情不是天天都有、花樣不斷嗎，怎么就斷言：there is no such thing of free lunch！

　　這聽來有理的反詰，正如有人看到日出東方又日落西山，不免對哥白尼心中生疑：明明太陽圍著地球轉(zhuǎn)嘛，“日心說”何理之有？這就帶給天文學(xué)家一點麻煩，他們要說明，為什么其實是地球圍著太陽轉(zhuǎn)，但看起來卻是太陽圍著地球轉(zhuǎn)。經(jīng)濟學(xué)家的工作也麻煩，他們要說明，為什么本來沒有免費午餐這回事，但是在市場里和社會上卻常有免費的商品和服務(wù)。

　　以醫(yī)療為例吧。輿論說，中國人看病的開支當(dāng)中，自費比例甚高，因此被國際權(quán)威機構(gòu)排名為全球第一百幾十名，很落后就是了（其實2005年中國人均國民收入在全球180個國家和地區(qū)中，排名也不過第110名）。既然自費看病代表了落后，那就不妨向先進的方向瞧一瞧。果不其然，先進之邦國民醫(yī)療的自費比例很低，而其中的表表者，即所謂“英國醫(yī)療模式”，干脆就是全體國民享受免費醫(yī)療！

　　真有全民免費享受醫(yī)療服務(wù)這回事嗎？兩周前本專欄發(fā)表的“英國醫(yī)療體制問答錄”，提供了一點信息。本來是自己求教在英友人的一個筆記，為進一步研究作準(zhǔn)備的。可是看到離譜的言論越來越多，于是決定發(fā)表，希望激發(fā)對模式化思維——特別是以訛傳訛的模式化——的反省。至于還有待查證的部分，比我更懂英國醫(yī)療制度實情的讀者應(yīng)該不吝指教。

　　話說英國的國民健康服務(wù)體系（NHS）設(shè)立之初，的確規(guī)定全體英國公民除牙科手術(shù)、視力檢查和配鏡以外，其余一切醫(yī)療由國家免費提供，病人只需付處方費，而產(chǎn)婦、哺乳期婦女、兒童、退休者、醫(yī)療事故造成的病人、戰(zhàn)爭或因公傷殘津貼領(lǐng)取者及低收入家庭，連處方費也全免。這部法律在英國是執(zhí)行了的，而且雖然有變，但直到今天還在執(zhí)行�！皢柎痄洝辈樽C，2002－2003年度NHS占英國人醫(yī)療健康總開支的85％，私人自付占15％——我們知道，所有英國人到今天仍然有權(quán)享受免費醫(yī)療服務(wù)，那自費部分不過是部分公民“自愿放棄免費醫(yī)療權(quán)”的結(jié)果。

　　看病無需患者個人掏腰包，不是免費醫(yī)療又是什么？分明是比午餐大得多的開銷，我們是不是不可以說，世界上也許沒有免費的午餐，但確有免費的醫(yī)療？我們分幾點來討論吧。

　　第一點，不少英國人享受的“免費醫(yī)療”，其實是由他們自己繳納的社會保障稅支付的——其實是自費，只不過他們先向政府交費，再由政府向醫(yī)生和醫(yī)院付費而已；
第二點，對于繳納社會保障稅的數(shù)額，不足以支付所享受的免費醫(yī)療開支數(shù)額的人而言，是不是得到了部分免費醫(yī)療？也不一定，因為那個差額，可能是由他們所繳的其他稅款支付的；
第三點，總稅收（包括社會保障稅）繳得少于其享受的國家醫(yī)療服務(wù)的那部分公民，他們享受的是其他多繳稅公民提供的福利補貼；
第四，與上一點相似，完全不繳稅而享受國家免費醫(yī)療的國民，他們得到了其他納稅公民的福利資助。結(jié)論是，在任何一種情況下，醫(yī)療開支都是由享受人自己或其他公民繳納的稅金在支付——天下本沒有免費的醫(yī)療。

　　不耐煩的朋友要說了，何必羅嗦，我們當(dāng)然知道羊毛出在羊身上，免費之“費”總是有人在付賬。可是全體國民付出一筆醫(yī)療總基金，然后以“免費”的形式讓全體國民享用，不是很好嗎？經(jīng)由這樣一個簡單的形式變換，醫(yī)療領(lǐng)域的種種弊端豈不就消失了嗎？醫(yī)生和醫(yī)院再也無從逐利、從此安心公益性的救死扶傷；
病人不論貧富，皆無須為醫(yī)療健康而擔(dān)心支付壓力，再不至于因病變貧，更不會出現(xiàn)令人忍無可忍的“無錢求醫(yī)無門”；
政府也因此得到解脫，不再糾纏于和逐利成性的藥品制造商、醫(yī)生、醫(yī)院無窮無盡的“監(jiān)管戰(zhàn)爭”——只要一個“全覆蓋”的免費醫(yī)療體制，一切都會美好起來！

　　是的，本來不免費的事情一旦采用了免費的形式，總會給個人和國家?guī)�來某些好處。在某些限制條件下，“免費制”的好處是如此巨大，以至于它不但成為一代代先知們構(gòu)造理想社會的原材料，而且成為動員群眾、變革社會的偉大綱領(lǐng)�？墒�，如果人們因此就看不到免費制的毛病和缺陷，尤其是不顧歷史經(jīng)驗已經(jīng)顯示出來的教訓(xùn)，放棄利弊分析，把“本不免費、但以免費形式處理”的范圍慷慨地擴大到實際條件所難以承受的范圍之外，那么上個世紀(jì)種種以“美妙的期待”開張、以“普遍的失望”告終的社會實驗，也許可能在未來重演。

　　要害的問題只有一個，本不免費的服務(wù)一旦采用免費的形式，此“費”就再也不等同于彼“費”。還看英國，這個號稱世界上第一個福利國家，1951年全部社會福利開支不到21億英鎊；
而到2002－2003年度，僅NHS開支就達680億英鎊；
而根據(jù)政府已經(jīng)承諾的開支水平，2008年全英NHS開支要占GDP的9.4%。無論怎樣算，“免費醫(yī)療”開支的增長都要比人口、物價和GDP增長快許多。是不是英國醫(yī)保的質(zhì)量提升了？看看“問答錄”的記載，那些“自愿”不享受NHS而自掏腰包買商業(yè)醫(yī)療保險英國人，主要就是NHS的服務(wù)質(zhì)量低得令人難以忍受。

　　原來，付費與“免費”之間，人的行為發(fā)生了變化。理解這一點應(yīng)該不困難，我們不妨問問自己，為什么吃自助餐的食量通常要大一點？那還是自己掏錢的——僅僅不過計費的方式有點變換而已。倘若朋友掏錢請吃自助餐，你我食量如何？倘若朋友用可報銷的公款請吃，食量又如何？倘若公費請客的范圍慷慨地擴大到減肥開支、可能引發(fā)的胃部不適等疾病的治療，更擴大到吃一次自助餐一切終身有�！�—你我的食量又如何？

　　是的，依憑國家強制稅收的“普惠制”，不能不大大刺激人們對醫(yī)療服務(wù)的需求量。這里，需求首先是人的欲望，可又無時不受到“由誰付費”的限制。自己付費，橫豎要受自己收入的限制。別人付費嗎？當(dāng)然受別人收入的限制。至于國家付費，由于可以強制全民繳稅（包括社保稅），可以最大限度地抽肥補瘦，還可以濫發(fā)鈔票，因此不言而喻，凡國家埋單的需求，通�？�?cè)菀妆淮碳み_到最大量。

　　可是在另外一面，國家免費埋單的體制，又做不到無限動員供給來滿足需求。是的，NHS制度下的英國醫(yī)生和醫(yī)院，固然沒了盈利的動機，可是，要不要他們努力工作呢？很不幸，“免費制”再次遭到“天下沒有免費午餐”的糾纏。當(dāng)國家動員的財力跟不上免費需求的膨脹時，英國醫(yī)生率先感受到工作時間長、任務(wù)重、而報酬卻越來越?jīng)]有市場競爭力。結(jié)果，英國醫(yī)生開始行動：減少努力的給付，并且向英國政府以外的其他雇主那里打主意。1960年代，1／3在英國受過醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的醫(yī)生流動到美國和其他國家，而英國為了對付醫(yī)生供給不足，從印度、巴基斯坦等原英聯(lián)邦國家“進口”醫(yī)療人才——這是“問答錄”介紹過的。

　　英國病人也很快感受到了。繳納社保稅和其他稅種的公民，普遍抱怨納稅越來越多、而得到的服務(wù)越來越差。沒納稅的人當(dāng)然不能做同樣的抱怨，但是他們不得不面對NHS系統(tǒng)越來越長的等待時間。我看到的一幅統(tǒng)計圖顯示，隨著NHS開支占GDP比例的升高，排隊候醫(yī)的隊伍卻越來越長。兩年前的資料，全英NHS的急診等候時間平均為2小時，常規(guī)門診預(yù)約為6個月，而住院手術(shù)為18個月。最夸張的媒體故事是，一位兩個孩子的媽媽終于接到了扁桃體手術(shù)的通知，而她預(yù)約的時間是在20年前！

　　結(jié)果就是，從大門趕出去的“市場原則”又從窗口里溜了回來。越來越多的英國人在國家全包的醫(yī)療體制下，自愿購買不免費的醫(yī)療服務(wù)。私人醫(yī)生、私人醫(yī)院、私人購買的商業(yè)醫(yī)療保險重新出現(xiàn)在英國社會。更具有反諷意義的，是不免費的市場準(zhǔn)則深入到免費的NHS系統(tǒng)�！皢柎痄洝庇浵铝耍罕簧虡I(yè)保險選中的技術(shù)高明的NHS醫(yī)生，坐在公立醫(yī)院里為自費病人看��！這部分一身兩任的大夫，服務(wù)于免費體制的時間比重是75％，但收入的75％卻可能來自不免費的病人。

　　要解釋NHS及其演化過程中看似雜亂無章的現(xiàn)象嗎？請參考以下這句話：天下看來免費的醫(yī)療，其實都不是免費的。（經(jīng)濟觀察報）

相關(guān)熱詞搜索：醫(yī)療 天下 免費 周其仁