現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制的弊端及改革的方向，近年來(lái)一直是各界高度關(guān)切的一個(gè)重大議題。本月初，衛(wèi)生部新聞發(fā)言人透露，一個(gè)由國(guó)務(wù)院牽頭、聯(lián)合11個(gè)部委成立的醫(yī)改部際協(xié)調(diào)工作小組，目前正在組織聯(lián)合調(diào)查，加緊擬訂改革方案。如何才能堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革需如何深化？為此，本報(bào)記者采訪(fǎng)了中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)常務(wù)理事、悉尼大學(xué)喬治國(guó)際衛(wèi)生研究所研究員宋瑞霖，醫(yī)改問(wèn)題專(zhuān)家、中央黨校研究室趙杰博士。

　　先理財(cái)政關(guān)系再改醫(yī)療體制

　　必須提高財(cái)政對(duì)醫(yī)療服務(wù)的投入比例

　　新京報(bào)：目前，國(guó)家正在研究制定新一輪醫(yī)改方案，以化解現(xiàn)行醫(yī)療體制中的諸多矛盾。你認(rèn)為這一新方案應(yīng)該首先解決什么問(wèn)題？

　　趙杰：我個(gè)人認(rèn)為，醫(yī)改新方案必須先把眼下已經(jīng)扭曲的財(cái)政關(guān)系糾正過(guò)來(lái)，然后再來(lái)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)體系。目前，國(guó)家對(duì)醫(yī)療服務(wù)方面的財(cái)政投入存在兩個(gè)問(wèn)題：一是從財(cái)政撥給衛(wèi)生費(fèi)用的總額上看，政府承擔(dān)的責(zé)任還不夠，必須提高投入比例，而且新增的衛(wèi)生資金必須明確“給誰(shuí)用”。不是“撒胡椒面”似的平均使用，而是應(yīng)該把這些錢(qián)投向最需要的中低收入人群，保障全民享有基本醫(yī)療服務(wù)，也就是要解決醫(yī)療的“公平性”問(wèn)題。

　　二是改變公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制。近20年來(lái)，由于國(guó)家財(cái)政養(yǎng)不起如此龐大的公立醫(yī)院，就在政策上允許醫(yī)院通過(guò)藥房收入來(lái)補(bǔ)貼財(cái)政投入的不足部分，而這一政策助長(zhǎng)了各級(jí)醫(yī)院在藥品購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域出現(xiàn)大處方、大檢查、“藥品回扣”等亂象發(fā)生，公立醫(yī)院很難體現(xiàn)其公益性質(zhì)，這一運(yùn)行機(jī)制不改，“看病貴”這一問(wèn)題就緩解不了。

　　新京報(bào)：“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制弊端確實(shí)是個(gè)主要矛盾，怎么看待這一問(wèn)題？另外，如何評(píng)價(jià)南京正在進(jìn)行的醫(yī)院藥房托管試點(diǎn)工作？

　　趙杰：應(yīng)該說(shuō)，近1-2年來(lái)，對(duì)“以藥養(yǎng)醫(yī)”導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系不和諧以及藥品購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域出現(xiàn)“黑幕”，國(guó)內(nèi)各界已達(dá)成共識(shí)。但這一機(jī)制牽涉到的利益面太寬，短時(shí)間內(nèi)想解決幾乎不可能。南京醫(yī)院藥房托管也只是一個(gè)探索，不能解決深層矛盾，醫(yī)院照樣可以尋租，只是將醫(yī)院和多個(gè)藥批的眾多交易環(huán)節(jié)，變成了和一個(gè)藥批的交易，醫(yī)院和藥批仍是兩個(gè)經(jīng)營(yíng)性機(jī)構(gòu)，追逐高利潤(rùn)是不可避免的。

　　我認(rèn)為，治愈“以藥養(yǎng)醫(yī)”

　　這一頑疾，仍然需要通過(guò)逐步調(diào)整財(cái)政關(guān)系，從根本上動(dòng)搖“以藥養(yǎng)醫(yī)”的基礎(chǔ)。比如各地按區(qū)域規(guī)劃進(jìn)行財(cái)政核算，只保留一部分公立醫(yī)院，由國(guó)家全額投資，政府定點(diǎn)采購(gòu)廉價(jià)安全藥品，低價(jià)向老百姓提供基本醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，加大對(duì)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入。這樣，既可以分流一部分擁擠在大醫(yī)院看小病的患者，也能夠切實(shí)降低就診費(fèi)用。對(duì)于調(diào)整后的政府舉辦的醫(yī)院，應(yīng)按照公益性事業(yè)單位管理，醫(yī)院財(cái)務(wù)保證高透明度，政府和公眾能有渠道共同參與醫(yī)院信息的透明化，推動(dòng)公益性醫(yī)院的“公共治理”。

　　公立醫(yī)院改制問(wèn)題可能還要往后放一放

　　新京報(bào)：那么另一部分被剝離出去的公立醫(yī)院是否都面臨產(chǎn)權(quán)改制？在這一政策層面上，最近國(guó)家主管部門(mén)的態(tài)度似乎不夠明朗。

　　趙杰：從高層近期傳遞的政策信息看，公立醫(yī)院改制問(wèn)題確實(shí)沒(méi)有引起相關(guān)部門(mén)足夠重視，這一問(wèn)題可能還要往后放一放。我覺(jué)得，國(guó)家現(xiàn)在是想暫時(shí)避開(kāi)“以藥養(yǎng)醫(yī)”以及醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改制這些復(fù)雜問(wèn)題，對(duì)這些矛盾不做過(guò)深觸動(dòng)，將不同意見(jiàn)先擱置起來(lái)，從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)上尋找突破口，加大財(cái)政增量資金投入，逐步去解決醫(yī)療體制的其他矛盾。

　　醫(yī)療衛(wèi)生資金理應(yīng)是“嫌富愛(ài)貧”的

　　新京報(bào)：當(dāng)前，老百姓“因病致貧、因病返貧”，往往都是患大病而落入貧困境地，那么財(cái)政資金只保基本醫(yī)療的政策指向，會(huì)不會(huì)與老百姓“因病致貧”這一現(xiàn)象相矛盾？

　　趙杰：醫(yī)療衛(wèi)生資金理應(yīng)是“嫌富愛(ài)貧”的，財(cái)政資金在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的使命，也主要是投入到公共衛(wèi)生、預(yù)防防疫、基本醫(yī)療、醫(yī)療科學(xué)研究等方面。眼下，國(guó)內(nèi)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)民和城市低收入人群，正是因?yàn)槿狈�基本的衛(wèi)生生活環(huán)境和治療條件，導(dǎo)致“小病缺乏及時(shí)救治，小病拖成大病”。所以，減少這些人群來(lái)自于醫(yī)療的心理和財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，根本的出路，是擴(kuò)大財(cái)政資金對(duì)他們衛(wèi)生條件改善和醫(yī)療救治的覆蓋面。對(duì)于城市中等收入以上的人群，確實(shí)也存在“患大病”的支付壓力。但只要醫(yī)院公益性質(zhì)還原，藥品購(gòu)銷(xiāo)秩序理順，醫(yī)政監(jiān)管有效，則醫(yī)藥費(fèi)支付只是減少這類(lèi)人群的家庭財(cái)富，不存在“患大病”引發(fā)社會(huì)分配失衡，或抱怨國(guó)家醫(yī)療體制制度設(shè)計(jì)失靈的問(wèn)題。

　　政府購(gòu)買(mǎi)基本醫(yī)療擠掉藥品市場(chǎng)泡沫

　　應(yīng)在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行使用電子處方并聯(lián)網(wǎng)

　　新京報(bào)：近年來(lái)，因“藥品回扣”等不良風(fēng)氣大量存在，針對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的社會(huì)評(píng)價(jià)明顯降低，你怎么看待這一現(xiàn)象？今后藥品流通體制改革的關(guān)鍵在哪里？

　　宋瑞霖：對(duì)于國(guó)內(nèi)醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域長(zhǎng)期存在的商業(yè)賄賂行為，主管部門(mén)應(yīng)該嚴(yán)打，但公眾對(duì)醫(yī)院還須有更公正、客觀(guān)的評(píng)價(jià)。過(guò)去，我們習(xí)慣將醫(yī)改各各方面的問(wèn)題全部歸結(jié)到醫(yī)院，“看病貴、看病難”的抱怨全集中在醫(yī)院，其實(shí)醫(yī)院只是醫(yī)療服務(wù)的“列車(chē)終點(diǎn)站”，我們并沒(méi)有探究深層次制度的問(wèn)題。這里面被大家忽視的一點(diǎn)，是政府未能發(fā)揮主導(dǎo)作用，使得藥品在流通過(guò)程中藥廠(chǎng)和醫(yī)院的行為有些扭曲。

　　政府除了承擔(dān)醫(yī)院管理者和投資者的責(zé)任，還應(yīng)該成為基本醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)者，建立基本藥物制度。由政府直接向藥廠(chǎng)購(gòu)買(mǎi)藥品，并直接購(gòu)買(mǎi)基本醫(yī)療診斷服務(wù)，切斷醫(yī)院從藥品和醫(yī)療服務(wù)中盈利的沖動(dòng)，不是單純監(jiān)督醫(yī)院收費(fèi)，而是通過(guò)制度和機(jī)制使得醫(yī)院不想、不能亂收費(fèi)。應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行使用電子處方，并與衛(wèi)生部門(mén)和社保部門(mén)聯(lián)網(wǎng)，以廉價(jià)的仿制藥為醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)基準(zhǔn)。

　　過(guò)度醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)致了市場(chǎng)需求泡沫

　　新京報(bào)：我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用這些年上升很快，而且還在持續(xù)增長(zhǎng)，今后如果由政府來(lái)購(gòu)買(mǎi)基本醫(yī)療服務(wù)，財(cái)政經(jīng)費(fèi)有沒(méi)有這樣大的支付能力？

　　宋瑞霖：我國(guó)經(jīng)濟(jì)正在快速增長(zhǎng)，健康消費(fèi)也隨之上升，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)是必然的。據(jù)專(zhuān)家初步估算，政府購(gòu)買(mǎi)全民基本醫(yī)療服務(wù)，短期內(nèi)每年支付2000億元人民幣就夠了，如果這一估算屬實(shí)，我國(guó)這筆錢(qián)是拿得出的。

　　另一個(gè)不容忽視的現(xiàn)實(shí)是，我國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)連年快速增長(zhǎng)，實(shí)際上存在著很大的“泡沫”，是由過(guò)度醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)致的市場(chǎng)需求泡沫�，F(xiàn)在，醫(yī)院由于政府投入不足，只能“過(guò)度服務(wù)”，而藥品生產(chǎn)企業(yè)由于無(wú)法得到穩(wěn)定的政府訂單，就只能通過(guò)擴(kuò)大規(guī)模、搶占市場(chǎng)，對(duì)醫(yī)院實(shí)行價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)院通過(guò)大處方和過(guò)度醫(yī)療來(lái)擴(kuò)大利潤(rùn)，此時(shí)患者則被“加重負(fù)擔(dān)、因病致貧”，國(guó)內(nèi)藥廠(chǎng)、藥批、醫(yī)院形成了一個(gè)價(jià)格上的同盟，共同推動(dòng)了藥品市場(chǎng)的泡沫增長(zhǎng)。如果能遏制“過(guò)度醫(yī)療”，政府支付的醫(yī)藥費(fèi)用也會(huì)下降很多。

　　新京報(bào)：如果下一步公立醫(yī)院改制，您認(rèn)為哪些醫(yī)院該留下來(lái)？哪些醫(yī)院對(duì)社會(huì)該放開(kāi)？

　　宋瑞霖：公立醫(yī)院改制首先要“分級(jí)”。結(jié)合英國(guó)、美國(guó)和澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療市場(chǎng)不可能是充分自由競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)，而應(yīng)該是“有管理的市場(chǎng)”，國(guó)外把社區(qū)醫(yī)院和私人診所比作醫(yī)療體制的“守門(mén)人”，中國(guó)必須借鑒這一經(jīng)驗(yàn)，建立“全科醫(yī)生”制度，把負(fù)責(zé)基本醫(yī)療的社區(qū)服務(wù)中心管好。

　　另外，還應(yīng)保留一部分處置復(fù)雜、嚴(yán)重疾病的公立醫(yī)院，特別是那些有教學(xué)科研功能的“龍頭”醫(yī)院。

　　本版采寫(xiě) 本報(bào)記者 李宗品（新京報(bào)）

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