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顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)傳感器_淺論顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)

發(fā)布時(shí)間:2020-02-16 來源: 美文摘抄 點(diǎn)擊:

  摘要:本文對(duì)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)(ICPM)的基本原理、重要意義、臨床指征、實(shí)施方法,包括腦室內(nèi)壓監(jiān)護(hù)、腦脊液壓監(jiān)護(hù)、硬腦膜下壓監(jiān)護(hù)和硬腦膜外壓監(jiān)護(hù)等,及ICPM的護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行了說明,并對(duì)ICPM 的正常波形和常見的異常波形的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行了討論。
  關(guān)鍵詞:顱內(nèi)壓;監(jiān)護(hù);ICU;腦室內(nèi)壓;硬腦膜外壓
  中圖分類號(hào):R651 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A
  
  ICU在我國(guó)起步較晚,但發(fā)展迅速,對(duì)降低死亡率、致殘率發(fā)揮了重要作用。雖說對(duì)呼吸與循環(huán)功能的監(jiān)護(hù)是最基礎(chǔ)和最重要的內(nèi)容,但若忽視了對(duì)腦功能有直接影響的顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù),有時(shí)即使心肺復(fù)蘇成功,最終也可能會(huì)因腦死亡而告失敗,或只能是植物生存。因此,對(duì)凡有可能因高顱壓而發(fā)生腦死亡的病人,進(jìn)行ICPM是至關(guān)重要的。
  1 ICP是顱腔內(nèi)容對(duì)顱腔產(chǎn)生的壓力,即顱腔內(nèi)的壓力
  ICP以側(cè)臥位脊髓終池腦脊液的壓力為代表,正常值成年人為0.7-2.0KPa(70-200 mmH2O,5.25-15mmHg),成人持續(xù)超過2.0Kpa(15mmHg)為ICP增高。由于臨床ICPM多采用mmHg為壓力單位,本文以下隨同之。
  2 庫(kù)欣(Cushing)三主征
  1902年庫(kù)欣通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床觀察發(fā)現(xiàn),當(dāng)ICP增高到一定程度時(shí),都會(huì)出現(xiàn)血壓升高、脈搏緩慢脈壓增大及呼吸深慢三項(xiàng)主要的生命體征變化,稱庫(kù)欣氏三主征,亦稱庫(kù)欣反應(yīng)。
  現(xiàn)代研究證明,庫(kù)欣反應(yīng)為ICP增高達(dá)35mmHg以上時(shí),腦干延髓嚴(yán)重缺氧所引起的,通過自主神經(jīng)系統(tǒng)的全身性血管加壓反射,以提高腦動(dòng)脈灌注壓及血氧含量。
  可見庫(kù)欣反應(yīng)是腦干活命中樞瀕臨死亡的最后信號(hào)(最后通牒)。如不采取有效措施立即降低顱內(nèi)壓,那么由于呼吸中樞對(duì)缺氧更為敏感而首先停止活動(dòng),隨后心跳停止。
  3 ICPM的重要性
  陸軍總醫(yī)院許百男報(bào)告46例顱腦術(shù)后的ICPM病人,開始出現(xiàn)高顱壓(標(biāo)準(zhǔn)定為20mmHg,比診斷標(biāo)準(zhǔn)略高,持續(xù)15分鐘以上)時(shí)均無臨床表現(xiàn),在以后ICH持續(xù)過程中,僅有20例出現(xiàn)頭痛、嘔吐癥狀,其中15例在壓力超過25mmHg以上時(shí)才出現(xiàn)癥狀。
  可見若非ICPM,本組26/46即50%以上病人缺乏臨床表現(xiàn)而難于發(fā)現(xiàn),采用ICPM則可隨時(shí)觀察ICH的出現(xiàn)、發(fā)展的動(dòng)態(tài)變化,指導(dǎo)診療和搶救病人。
  4 ICPM指征
 。1)氣腦及腦室造影的過程中ICPM可提示充氣是否足夠及是否已面臨危險(xiǎn)的臨界點(diǎn)。
 。2)全身麻醉過程中,有助于預(yù)防麻醉引起的腦疝、窒息等。
 。3)開顱手術(shù)過程中及術(shù)后,有助于了解腦水腫及繼發(fā)性腦出血。
 。4)急性顱腦疾病如急性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦膜炎、腦炎等及急性重癥顱腦損傷。
 。5)“正常壓力”腦積水,用以與老年性腦萎縮作鑒別。前者可見到有陣發(fā)的壓力波出現(xiàn)而后者無。
 。6)沒有顱內(nèi)占位病變證據(jù)的昏迷病例,如各種中毒、糖尿病昏迷、肝昏迷、尿毒癥等,ICPM可指導(dǎo)用藥及補(bǔ)液的增減。
  5 ICPM的基本原理
  是將病人的ICP經(jīng)介質(zhì)(一般是液體)傳導(dǎo)至換能器,轉(zhuǎn)變?yōu)殡娔,?jīng)放大后,顯示數(shù)字壓力及描記腦搏動(dòng)波壓力曲線。
  ICP→介質(zhì)→換能器→放大電路→顯示記錄
  6 腦室內(nèi)監(jiān)護(hù)
  在側(cè)腦室內(nèi)插入導(dǎo)管,連接于SJ-42型多導(dǎo)生理記錄儀或其它型號(hào)類似的生理記錄儀,即可進(jìn)行監(jiān)護(hù)和記錄。
  插管部位一般用由側(cè)腦室前角,穿刺點(diǎn)在發(fā)際后2cm,中線旁2.5cm,進(jìn)針方向與矢狀面平行,指向外耳道連線,局部備皮,常規(guī)消毒鋪孔巾,局麻后以骨錐穿顱,插入專業(yè)導(dǎo)管(也可用8號(hào)導(dǎo)尿管代替,或用相應(yīng)的硅膠管制作,將頭端燒閉成鈍圓狀,距頭端1-2cm內(nèi)開測(cè)孔數(shù)個(gè),并將細(xì)柯氏針預(yù)置官腔中以便插管時(shí)起支撐作用)深達(dá)4-6cm有落空感,抽出柯氏針即可見腦脊液流出,再插入2-3cm,頭皮縫一針縫線固定導(dǎo)管,敷料包扎,將管尾無菌條件下接記錄儀之換能器(事先消毒好),即可開始進(jìn)行監(jiān)測(cè)描記。
  描記到的腦搏動(dòng)波軌跡形成的曲線為ICP壓力曲線,隨心跳和呼吸而略有起伏,分別為0.15-0.3mmHg和1mmHg. 當(dāng)快速走紙,如象心電圖一樣,100m/h,則可清晰地看到上述各個(gè)起伏波動(dòng)。
  隨心跳起伏波的上緣為收縮期ICP,下緣為舒張期ICP,兩緣間為“脈壓”,“脈壓”的中下1/3即為平均ICP ,就是監(jiān)測(cè)所要得到的ICP值。
  ICPM需要長(zhǎng)時(shí)間使用,不可能用快速走紙,常用的走紙速度比心電圖慢數(shù)十倍,如2.5m/h,此時(shí),各脈搏波左右彼此重疊,形成一條寬的曲線,其上緣為收縮期ICP,下緣為舒張期ICP,曲線寬度的中下1/3處即為平均ICP。
  ICP波形可分為正常和異常兩種,正常波形如上,曲線平直,無快速大幅度升高或降低,異常波形也可以分為兩種:A波和B波。
  A波:又稱平頂波、高原波,系壓力突然升至50-100mmHg,持續(xù)5-20分鐘后,降至原水平或更低,見于ICP升高時(shí),ICP越高,出現(xiàn)此波的機(jī)會(huì)越多
  A波出現(xiàn)時(shí),多伴有庫(kù)欣反應(yīng)。A波反映了腦血管運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)性麻痹,是ICP代償性調(diào)節(jié)趨向衰竭的表現(xiàn)。見到此波應(yīng)認(rèn)為是一險(xiǎn)象,應(yīng)立即靜脈滴注甘露醇、腦室引流或手術(shù)減壓,可阻止或減少此波的出現(xiàn)。
  B波:又稱ICP節(jié)律性波動(dòng),波幅增高或降低不超過5-10mmHg,持續(xù)時(shí)間30秒-2分鐘。與A波不同,此波最高不超過50mmHg,最低不低于0。
  A波與B波均由Lundberg于1960年在臨床持續(xù)進(jìn)行記錄腦室內(nèi)壓的觀察中發(fā)現(xiàn),其后SorensenS.C等認(rèn)為B波是A波的前奏,提出腦順應(yīng)性降低,依靠腦脊液和血容量的減少已不能緩解ICH,多由于嚴(yán)重腦水腫、腦脊液循環(huán)障礙和腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙等原因所致。但目前傾向于認(rèn)為B波主要見于正常ICP情況中,是顱內(nèi)血管床隨著血壓波動(dòng)所引起的一種反應(yīng),無特殊臨床意義。
  腦室內(nèi)測(cè)壓的優(yōu)點(diǎn)為簡(jiǎn)便易行,并可隨時(shí)放出腦脊液減壓進(jìn)行治療,并被公認(rèn)為其它測(cè)壓方法的參考標(biāo)準(zhǔn),稱之為“金標(biāo)準(zhǔn)”(Gold Standard);缺點(diǎn)為:①腦室很小或有明顯移位時(shí),插管及保持管子穩(wěn)定較困難;②外接管子易受外力干擾;③易發(fā)生漏液現(xiàn)象,腦脊液可順管周流出;④并發(fā)顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)較多,國(guó)外報(bào)告10%,國(guó)內(nèi)低于2%。
  7 腦脊液壓監(jiān)護(hù)
  作腰穿或小腦延髓池穿刺,用導(dǎo)管將穿刺針尾連接于監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行工作。此法簡(jiǎn)單易行,缺點(diǎn)是不能持久、易漏液、ICH時(shí)易誘發(fā)腦疝。
  8 硬腦膜下壓監(jiān)護(hù)
  將壓力換能器直接埋入硬腦膜下與蛛網(wǎng)膜外,用導(dǎo)線與記錄儀的放大電路連接即可工作。缺點(diǎn)為顱骨鉆孔后需切開硬腦膜,換能器下的蛛網(wǎng)膜菲薄易破,因此有漏液、感染、元件易損壞等弊病。?
  9 硬腦膜外壓(Epidural Pressure,EDP)監(jiān)護(hù)
  將換能器以螺釘法置于硬腦膜表面,使感受壓力的膜片與硬腦膜表面共平面,便可將硬腦膜所承受的壓力測(cè)記下來。
  由于硬腦膜完整,感染機(jī)會(huì)減少,是目前公認(rèn)的較安全方法。
  實(shí)驗(yàn)證明,腦室內(nèi)壓和腦脊液壓是很接近的,硬腦膜下壓實(shí)際上也就是腦脊液壓。但EDP則不同,它不是腦脊液的直接動(dòng)力,而是隔了一層較厚的硬腦膜所測(cè)得的壓力,在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察中,他是比其它三種方法所測(cè)的壓力高,隨著ICP增加,這種差異也越大。
  差異的產(chǎn)生可能與測(cè)壓時(shí)必須將換能器緊貼于硬腦膜表面以克服硬腦膜的張力有關(guān),這種附加的壓力稱為楔入壓。因此,由EDP了解IVP必須減去楔入壓。
  李牧等同時(shí)連續(xù)測(cè)量EDP和IVP 進(jìn)行比較,證明二者始終存在線性關(guān)系,即:IVP零點(diǎn)漂移+5mmHg=EDP,此后ICP每升高50mmHg,EDP比IVP值增加5mmHg ,因此提出公式:
  IVP= EDP-5-(EDP/50)×5mmHg
  在實(shí)際應(yīng)用中,為簡(jiǎn)便,通常取其近似值:
  EDP

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