【摘 要】醫(yī)療保險是我國社會保障體系中的一個重要組成部分，正在進一步改革和完善過程中，但醫(yī)保管理中還存在不少問題。在新時期下，現(xiàn)代化醫(yī)院醫(yī)保管理需要建立醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)。本文針對醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的問題，從醫(yī)保管理的信息化建設(shè)方面進行積極有效的探討。
　　【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險；管理；信息化建設(shè)
　　醫(yī)療保險制度是國家醫(yī)療衛(wèi)生體制“三項改革”之一，是通過立法而強制實施的一項社會保障制度，涉及到廣大參保群眾的切身利益，關(guān)系到社會和諧發(fā)展和穩(wěn)定[1]。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院信息系統(tǒng)逐步應(yīng)用在醫(yī)院管理中，是醫(yī)保管理發(fā)展全局中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。在實踐過程中，信息技術(shù)在醫(yī)保管理中的有效作用，醫(yī)保信息化管理的實踐，為進一步提升醫(yī)院醫(yī)保管理工作內(nèi)涵發(fā)揮了重要的作用。但是在醫(yī)保管理上，醫(yī)院存在政策理解水平低、信息化程度不高，以及醫(yī)保管理未納入醫(yī)院管理考核評價體系等問題[2]。
　　1 醫(yī)院醫(yī)保管理中存在的問題
　　1.1醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保工作依從性不高，對醫(yī)保政策不重視
　　部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策規(guī)定理解把握一知半解，對醫(yī)保資金周轉(zhuǎn)缺乏科學統(tǒng)籌，導致醫(yī)保費用控制不力超出限額規(guī)定。觀念轉(zhuǎn)變遲鈍，不善于學習和領(lǐng)會本專業(yè)以外的知識，學習掌握醫(yī)保相關(guān)規(guī)定和標準要求主動性不夠。不合理用藥、亂用藥、重復檢查治療等過度醫(yī)療行為仍存在。
　　1.2全院醫(yī)保藥品使用比例高
　　隨著醫(yī)保藥品的種類與數(shù)量增多，患者醫(yī)保用藥存在醫(yī)保乙類藥物及非醫(yī)保藥物用量過高和使用不合理現(xiàn)象，尤其是住院患者[3]。因此，需在醫(yī)務(wù)處的領(lǐng)導下，靠醫(yī)保辦控制藥品用量比例，并由質(zhì)控科、感控科和藥劑科聯(lián)合加強管理，采取有效措施控制醫(yī)保藥品使用比例。
　　1.3醫(yī)保拒付導致多方矛盾
　　醫(yī)院在醫(yī)保拒付管理過程中，除了要面對自身存在的不合理行為、病歷質(zhì)量缺陷、以及物價管理和醫(yī)保管理存在不足等問題之外，還要積極應(yīng)對衛(wèi)生行政和物價主管部門在物價管理、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在協(xié)議管理和稽核管理、患者在就醫(yī)行為等方面存在的問題。在醫(yī)院內(nèi)部，醫(yī)保拒付的常見原因有不合理用藥、不合理檢查、不合理治療；病歷質(zhì)量存在缺陷；物價管理存在不足；醫(yī)保管理存在不足等[4]。此外，衛(wèi)生行政主管部門和物價管理部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及患者本身也都相應(yīng)的存在一定的問題，如果多方協(xié)調(diào)不好則會導致多種矛盾。
　　1.4醫(yī)院墊支醫(yī)保費用現(xiàn)象時有發(fā)生
　　隨著醫(yī)療保險藥品目錄的逐漸放寬和醫(yī)療費用的不斷上漲，醫(yī)療保險拒付的額度與年俱增，成為困擾定點醫(yī)院的難題。目前醫(yī)�；颊哚t(yī)療需求的增加，部分醫(yī)生怕引起醫(yī)療糾紛或是由于利益驅(qū)使，導致醫(yī)保患者“過度醫(yī)療消費”的現(xiàn)象，使醫(yī)療保險機構(gòu)收支的不平衡，醫(yī)保管理機構(gòu)對超出定額的醫(yī)療費用進行拒付，最終使醫(yī)院墊支醫(yī)保費用現(xiàn)象時有發(fā)生。
　　2 醫(yī)保管理中的信息化建設(shè)
　　醫(yī)院信息系統(tǒng)在國際學術(shù)界已被公認為新興的醫(yī)學信息學的重要分支，現(xiàn)代化醫(yī)院醫(yī)保管理需要建立醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)，開發(fā)醫(yī)保管理程序，應(yīng)用信息化管理手段來滿足醫(yī)保政策的要求，從而達到醫(yī)院醫(yī)保管理規(guī)范化科學化的目的。
　　2.1 利用信息平臺宣傳醫(yī)保政策
　　利用信息平臺采用靈活多樣的醫(yī)保宣傳培訓模式，加強醫(yī)保知識的宣傳，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保管理知識以及相關(guān)素養(yǎng)，徹底理解把握醫(yī)保政策，學習掌握醫(yī)保相關(guān)規(guī)定和標準要求，不斷增強醫(yī)保管理工作的基礎(chǔ)。
　　2.2 完善醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，加強藥品等項目管理
　　醫(yī)保所涉及的問題很多，各地區(qū)、各醫(yī)院在遵循國家統(tǒng)一的政策規(guī)定的同時，也要依據(jù)各地的實際情況予以調(diào)整，確保每個地方的醫(yī)保都因地制宜，既要做到最大化、最優(yōu)化的保障覆蓋范圍，同時也要兼顧到實施的難度。要求醫(yī)務(wù)人員對各種藥品及診療項目的適應(yīng)癥、自付比例及限額等醫(yī)保屬性都要了解，必要時可以通過信息系統(tǒng)在一些醫(yī)療環(huán)節(jié)對患者進行藥品控制、收費項目等提示，尤其是一些禁用信息，此外也可以提醒醫(yī)務(wù)人員做出適當調(diào)整。
　　2.3 利用信息技術(shù)加強醫(yī)保費用管理
　　（1） 醫(yī)院和醫(yī)保管理部門加強合作 ， 促進醫(yī)院管理改革 。 醫(yī)院通過減員增效 ， 降低醫(yī)療成本來適應(yīng)醫(yī)保體制改革 ， 但決不能通過降低醫(yī)療服務(wù)來降低醫(yī)療成本 。 這個問題只有醫(yī)院和醫(yī)保管理部門通力合作 ，共同創(chuàng)造醫(yī)院體制改革的良好政策環(huán)境 ，才能在根本上得到解決 ， 為參�；颊咛峁┝己玫尼t(yī)療服務(wù)。
　�。� 2） 細化醫(yī)保政策 ，兼顧各方利益。目前的醫(yī)保政策主要考慮的是保證醫(yī)保費用的收支平衡問題 ，同時更多的照顧參�；颊叩睦�益。醫(yī)院主要依靠醫(yī)療收入維持正常運行 ，醫(yī)療科研和新技術(shù)的引入 ，也主要依靠創(chuàng)收和醫(yī)療收入的支持。為了保證醫(yī)院技術(shù)創(chuàng)新的積極性 ，同時也要兼顧醫(yī)院的利益。
　�。� 3） 加強醫(yī)療信息標準化建設(shè)。信息編碼標準化是信息系統(tǒng)建設(shè)的必然要求。實行醫(yī)保體制改革后 ，醫(yī)院需要向上級醫(yī)保管理部門上報參保患者就診狀況數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)應(yīng)當按照標準編碼規(guī)則進行編碼。否則 ，上級醫(yī)保部門將無法識別和利用這些數(shù)據(jù)。只有建立一套標準化的醫(yī)療信息字典 ， 通過信息系統(tǒng)自動進行分解和匯總 ，才能靈活地分析費用的合理性。
　　3 結(jié)論
　　醫(yī)院醫(yī)保管理中存在多方面問題，結(jié)合醫(yī)保管理的現(xiàn)狀，加強醫(yī)院信息化建設(shè)，并作為一項長期工程實施，醫(yī)院管理要樹立“以人為本”、“以病人為中心”的服務(wù)理念，使患者感受到醫(yī)院管理的正規(guī)化、醫(yī)療收費的合理化與透明化以及來院就診的方便快捷。信息化建造已經(jīng)成為醫(yī)院全體建造方向，而信息化建設(shè)即是可以將最好的效勞提供給病入。醫(yī)院要想久遠生存和開展，需要利用信息化改變傳統(tǒng)形式，提高工作效勞水平，使老百姓取得最大的實惠，充分確保病入趕快恢復。
　　參考文獻
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　　[3]侯秀英.我院“醫(yī)保”住院患者用藥情況的調(diào)查分析[J].調(diào)查研究，2010，17（19）：200-201.
　　[4]彭玲，王昌明，陶秀萍，周橋玉.醫(yī)院醫(yī)保拒付管理存在的問題及對策[J].中國醫(yī)院，2013，17（10）：64-66.

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