疏忽大意導(dǎo)致嬰兒致命 [致命的疏忽]
發(fā)布時間:2020-03-25 來源: 歷史回眸 點擊:
正當艾滋病毒被發(fā)現(xiàn)30年之際,臺灣的臺大醫(yī)院卻出現(xiàn)將一位艾滋感染者的器官,誤植給5名病患的重大醫(yī)療事故。有評論說,現(xiàn)代醫(yī)院運作是一項團隊合作復(fù)雜網(wǎng)絡(luò),看來簡單容易的環(huán)節(jié)卻往往是錯誤所在,這次臺大醫(yī)院的醫(yī)療疏失正是“魔鬼細節(jié)”的最佳批注!
8月23日,38歲的邱志明(化名),趁全家人外出旅行時,突然從新竹自家的高樓墜下,被送往醫(yī)院急救,隔日被宣告不治。
在兒子被醫(yī)生宣告死亡的那一刻,邱的母親流著眼淚,作出了一個艱難的決定:她撥通了臺灣大學附屬醫(yī)院(以下簡稱臺大醫(yī)院)新竹分院的電話,表示愿意將兒子的器官捐給需要器官移植的重大傷病患者。
在臺灣,每年約有1800名病患苦苦等待器官移植的機會,但是能夠順利完成移植手術(shù)的幸運兒,只有200人左右。如果順利,邱志明的器官,將會救治五個病患的生命。
“我們家突然少了一個兒子,如果能夠捐出器官,讓別的家庭不會有人離開,也等于兒子重生了……”邱媽媽的這番善意,沒想到會因為器官移植過程中一次致命的疏忽,讓這些等待新生的病患再一次被拉入地獄。
倉促的器官移植
8月24日當天,臺灣最好的醫(yī)院―臺大醫(yī)院的器官移植小組迅速趕到新竹展開檢驗手續(xù)。依照臺灣“衛(wèi)生署”制定的“器官移植前置作業(yè)流程”,必須在4個小時內(nèi)進行兩次腦死判定,才能開始進行摘除器官的手術(shù)。
當邱志明第一次被宣判腦死之際,移植小組即刻抽出了他的血液,火速從新竹送回臺北的臺大醫(yī)院,進行“七大類八項檢查”,包括B型肝炎病毒抗原、抗體、C型肝炎病毒抗體、梅毒、艾滋病、巨細胞病毒、EB病毒、弓漿蟲抗體。
在邱的血液被送往臺北檢查的同時,工作人員也忙于將死者的人類組織抗原與等待器官捐贈者進行比對,以便爭取時效,進行器官移植手術(shù)。
第二次,在邱志明腦死亡被判定之后,臺大醫(yī)院的檢驗結(jié)果也出爐。
“血液檢測艾滋病的結(jié)果是reactive(陽性)”,臺大醫(yī)院的醫(yī)檢師在第一時間撥打電話,向臺大醫(yī)院器官捐贈移植小組的協(xié)調(diào)師回報結(jié)果,但協(xié)調(diào)師記錄下來的卻是“non-reactive(陰性)”。除了口頭告知外,醫(yī)檢師還依照器官捐贈的標準作業(yè)流程(SOP),將檢驗報告以電子文檔的方式,傳送給臺大醫(yī)院負責器官移植的團隊。
依照“器官移植前置作業(yè)流程”的規(guī)定,器官移植團隊必須在收到報告確認結(jié)果之后,才能著手進行移植手術(shù)。
但是,移植團隊等不及二次確認了,此時有五位病患已等待器官多時。其中,一位50多歲男子,因為肺部纖維化無法呼吸,在家使用氧氣輔助治療,一等就是一年多。
臺大醫(yī)院向新竹南門醫(yī)院借來場地,在手術(shù)室里,邱志明的肝臟、雙腎、肺和心臟陸續(xù)被摘取下來,肝、肺和雙腎被送到臺大醫(yī)院,那里有4名病患;他的心臟則被送到了臺南成大醫(yī)院,讓一名等待換心的女性重獲新生。
8月24日晚上,臺大醫(yī)院胸腔外科醫(yī)師徐紹勛、外科醫(yī)師蔡孟昆、外科醫(yī)師胡瑞恒這三位器官移植的名醫(yī),分別接到了通知,在第一時間趕赴醫(yī)院。
在腎臟移植手術(shù)中,臺大醫(yī)生不慎被死者腎臟滲流出的體液噴到了眼睛和眼鏡,護理人員為醫(yī)師抹掉血水之后,還是持續(xù)進行手術(shù),一刻不敢懈怠。
在南臺灣的成大醫(yī)院,未婚女性小蘭已經(jīng)被施行麻醉,躺在手術(shù)室中。她正滿心期待著在完成換心手術(shù)之后,可以健康地走出醫(yī)院,和心愛的男朋友一起步入紅毯。
這一場手術(shù)進行得很順利,成大醫(yī)院的主刀醫(yī)師正站在手術(shù)室里,任憑不斷溢出的手術(shù)灌流液混合著艾滋感染者的血水潑濺,染紅了下半身,甚至還浸濕了內(nèi)褲,另一位醫(yī)師的襪子也被血水沾濕了,依舊專心地替小蘭裝入那顆剛摘下的新鮮心臟。
從8月24日晚上到25日清晨,臺大和成大醫(yī)院順利為5名病患完成手術(shù)。在這一段超過24個小時的“勘誤空窗期”過程中,器捐中心電腦里登錄艾滋陰性反應(yīng)的錯誤資料,始終沒有被發(fā)現(xiàn)并及時更正。
期待成為新嫁娘的小蘭,以及難得盼到肝臟、腎臟、肺的4位器官受贈者,都在慶幸自己絕處逢生。但是,接下來他們要經(jīng)歷的,卻是由死轉(zhuǎn)生,再生入死的恐懼煎熬。
駭人的真相
8月26 日,臺大醫(yī)院赫然發(fā)現(xiàn),醫(yī)檢師報告的電子文檔上,死者邱志明的艾滋呈現(xiàn)陽性反應(yīng)!臺大醫(yī)院立刻通知成大醫(yī)院。
在成大醫(yī)院,公共事務(wù)室主任洪崇杰回憶說,“當小蘭的家屬正在為順利完成換心手術(shù)欣喜的時候,突然被告知被移植的是艾滋感染者的心臟,驚呼一聲‘怎么會這樣?’之后,當場痛哭!倍溆4名接受器官移植病患的家屬也極度震驚。
8月27日,臺大醫(yī)院終于將此事向臺灣“衛(wèi)生署”通報。當晚7點,臺大醫(yī)院召開臨時記者會,發(fā)言人譚慶鼎神色凝重地站在麥克風前,緩緩說著:“對于病友及家屬造成的擔憂跟痛苦,我們覺得非常遺憾,我們會負起我們應(yīng)有的責任”。
根據(jù)記者會上的說法,一連串的致命失誤,既包括醫(yī)檢師和移植團隊的協(xié)調(diào)師電話溝通時,協(xié)調(diào)師錯把“reactive(陽性)”聽成“non-reactive(陰性)”,也因為移植團隊在手術(shù)前沒有進行二度確認。
而成大醫(yī)院則在震驚之余強調(diào):“我們到‘衛(wèi)生署’的器官捐贈中心做二度確認時,發(fā)現(xiàn)臺大醫(yī)院登錄在器捐中心資料顯示,捐贈者是‘艾滋陰性’反應(yīng)!
“此一事件之發(fā)生,肇因于檢驗結(jié)果之確認流程,人員并未確實執(zhí)行確核,因此導(dǎo)致誤差,誤將感染人類免疫缺乏病毒之器官用于移植,本院會確實檢討整個過程,并且向主管機關(guān)提交完整報告!迸_大醫(yī)院在8月27日記者會后,只發(fā)出了271字的新聞稿,對外界解釋這一起錯綜復(fù)雜的誤植艾滋器官丑聞。
“臺大醫(yī)院闖大禍,誤移植艾滋器官”、“臺大疏失,5人誤移植艾滋器官”,在8月28日當天,臺灣各大平面媒體的頭版新聞,都是臺大醫(yī)院誤植艾滋感染者器官的報道,部分媒體甚至冠以“遺愛人間變遺害人間”。
“如果我知道兒子得到艾滋,絕對不會同意器官捐贈,造成二度傷害……”邱的母親在獲知此事之后,幾近崩潰。在邱家,邱志明曾向家人表白過自己是同志的身份,家人后來還接受了他的性傾向以及他的男友,但是邱家并不知道邱志明是一名艾滋感染者。
根據(jù)臺灣“衛(wèi)生署”疾病管制局統(tǒng)計,目前臺灣約有兩萬名艾滋感染者,在臺大醫(yī)院發(fā)生誤植艾滋器官事件之前,邱志明就已是“衛(wèi)生署”疾病管制局造冊列管的艾滋感染者之一,按照病理推斷,篩檢結(jié)果確實會呈現(xiàn)陽性反應(yīng)。
一般而言,感染艾滋病毒之后,大多會在6到12周之后,患者體內(nèi)才會產(chǎn)生艾滋病毒抗體,因此患者在感染初期,可能不會立即被驗出艾滋病毒,這段時間就是所謂的“空窗期”。艾滋病毒還會潛伏在人體中,并不會產(chǎn)生任何癥狀,艾滋感染者很可能經(jīng)過5到10年后才會發(fā)病。
遍數(shù)全球,類似的因器官移植而造成多人感染艾滋的案例罕見。2007年1月,美國芝加哥4名患者接受同一捐贈者的器官,全部感染上艾滋和C型肝炎。
陽明大學教授陳宜民是臺灣艾滋病防治權(quán)威。據(jù)其介紹,人體器官充滿了細胞和血液,將艾滋感染者的器官誤植入受贈者體內(nèi),就像放進大量的艾滋病毒,不管有沒有預(yù)防性投藥,受贈者的感染幾率非常高,終生都要吃藥。
8月29日,成大醫(yī)院移植心臟的女病人小蘭,已經(jīng)被驗出了體內(nèi)有艾滋病毒抗體。小蘭的男友和家人,到現(xiàn)在還不敢告訴她可能感染艾滋的事實。她目前不但要服用器官移植的抗排斥藥物,還要定期吃下避免感染艾滋病的預(yù)防性投藥。而臺大醫(yī)院的4名器官受贈者當中,只有一名換腎病患已經(jīng)由家屬告知真相。
同日,臺大醫(yī)院院長陳明豐強調(diào),該院參與此次艾滋誤植事件的40多名醫(yī)護人員,并沒有感染艾滋病的風險,因此不需要接受預(yù)防性投藥。
白色巨塔的秘密
事發(fā)之后,處于風口浪尖的臺大醫(yī)院協(xié)調(diào)師,內(nèi)心飽受煎熬,開始請假在家休息。
一名任職于私人醫(yī)院的器官移植協(xié)調(diào)師私下表示,臺灣目前約有300位協(xié)調(diào)師,在臺大醫(yī)院任職的那位協(xié)調(diào)師只有20多歲,每個月的薪水大約是新臺幣3萬元。
據(jù)與出事的協(xié)調(diào)師相熟的匿名人士透露,這名女協(xié)調(diào)師具有5年多的護理經(jīng)驗,做協(xié)調(diào)師已有3年時間,經(jīng)常在外奔波。在移植手術(shù)的前一天,這位女協(xié)調(diào)師趕到新竹,隔天又奔赴臺東,幾乎是一個人包辦“全臺跑透透”的移植業(yè)務(wù)。
8月24日這天,這名女協(xié)調(diào)師聽到的究竟是不是“reactive”已不重要,類似的技術(shù)細節(jié)在醫(yī)界內(nèi)部正備受爭議―未來在執(zhí)行器官捐贈移植前置作業(yè)時,是否該把英文的陽性(reactive)、陰性(non-reactive)等醫(yī)學專有名詞,改為中文發(fā)音確認;又比如,艾滋感染者的全民健康保險IC卡上,是否需要加注感染艾滋病的記錄。
負責主導(dǎo)撰寫臺大醫(yī)院“器官捐贈小組標準作業(yè)程序”的臺大醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學部主任柯文哲,望著桌上自己編寫的手冊,嘆了一口氣說:“很多大錯,就是因為一個螺絲松了,會全部掉下來一樣!
“沒想到,手冊寫了一大堆,最后怎么還是漏掉那一段?”柯文哲強調(diào),當初編纂手冊時,就是漏寫了關(guān)鍵的“確認”步驟,導(dǎo)致全盤皆錯。在執(zhí)行器官移植手術(shù)之前,到底該由誰來做最后的確認工作,至今尚未明確。
據(jù)柯文哲介紹,臺灣有10家醫(yī)學中心執(zhí)行器官移植手術(shù),但是并沒有整合的系統(tǒng),臺大醫(yī)院是唯一編印“器官捐贈小組標準作業(yè)程序”的醫(yī)院,沒想到還是犯下了大錯。此次事件,“不管怎樣,都是臺大醫(yī)院的錯!
臺北醫(yī)學大學附設(shè)醫(yī)院艾滋病中心主任廖學聰,是在這次誤植艾滋器官事件發(fā)生后,臺灣“衛(wèi)生署”在第一時間請來的咨詢專家之一。他感嘆道:“臺大醫(yī)院的器官誤植事件,就像‘老猴跌落樹’(臺灣俚語)一樣。”
至于英文病歷中文化,或是應(yīng)不應(yīng)該在健保卡上加注艾滋記錄的主張和爭論,參與臺大醫(yī)院器官移植團隊的核心成員張志偉醫(yī)師(化名),就開門見山地說:“這些都不是重點。”
“重點是現(xiàn)在有能力執(zhí)行器官移植的10家醫(yī)院當中,大家的私心都太重了,”張志偉指出,有些醫(yī)院會用很禮貌的方式撂下話說,“如果是我們醫(yī)院搶到的器官捐贈者,就只能留給我們醫(yī)院等待移植器官的患者使用,一旦分給其他醫(yī)院的病人,恐怕會讓我們的醫(yī)護團隊失去投入手術(shù)的熱情!
這樣的理由聽起來冠冕堂皇,實際上卻是不符合平均分配的公益原則,導(dǎo)致臺灣10家醫(yī)院都各擁其“官”(捐贈器官)、各自為政,這樣的現(xiàn)況,已經(jīng)是白色巨塔里公開的“秘密”。
“器官捐贈者是國家社會的共同資產(chǎn),應(yīng)該由一個公正的器捐登錄中心,統(tǒng)一比對和配對!睆堉緜娬{(diào),未來除了加強捐贈者的血液篩檢確認流程之外,最好還要整合現(xiàn)有10家醫(yī)院器官捐贈者的來源,再統(tǒng)一由登錄中心的醫(yī)護團隊進行比對和分發(fā)工作,但是在目前沒有共識又缺人、缺錢的情況下,還有一段漫漫長路要走。
8月29日,“衛(wèi)生署”正式發(fā)文給各醫(yī)院,要求執(zhí)行器官移植作業(yè)的醫(yī)院新增兩道作業(yè)程序,要求采驗器官捐贈者的醫(yī)院,在告知協(xié)調(diào)師檢驗結(jié)果的時候,要有“口頭復(fù)誦”機制,還要用傳真或掃描的方式,把檢驗結(jié)果傳送給負責執(zhí)行器官移植作業(yè)的醫(yī)療院所,以免出錯。一旦再出現(xiàn)疏失導(dǎo)致人員傷亡,將依照“醫(yī)療法”處罰新臺幣5萬到50萬元不等,相關(guān)醫(yī)事人員也將會面臨刑事責任。
“‘衛(wèi)生署’已經(jīng)著手展開調(diào)查,預(yù)定在9月底前公布結(jié)果”,“衛(wèi)生署”醫(yī)事處長石崇良表示,“衛(wèi)生署”一定會負起責任,絕對不會逃避。
被改變的命運
8月30日晚間,“衛(wèi)生署”專案小組開會決議后作出初步結(jié)論,由臺北市衛(wèi)生局和臺南市衛(wèi)生局,依照《人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權(quán)益保障條例》第11條規(guī)定,“施行器官、組織、體液或細胞移植,應(yīng)事先進行艾滋病毒相關(guān)檢驗,檢驗呈陽性者不得使用,違者將處3萬以上、15萬以下罰款的規(guī)定”,分別對臺大醫(yī)院和成大醫(yī)院,開出新臺幣15萬元最高額的罰單。
8月31日,邱志明的家人為他舉辦了告別式,他的父母都缺席了,連他的男朋友也沒有現(xiàn)身。
這一天,臺大醫(yī)院的出事女協(xié)調(diào)師返回醫(yī)院上班,但已轉(zhuǎn)調(diào)內(nèi)勤工作。
同樣在這一天,身為臺灣器官移植推手之一的臺大醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學部主任柯文哲,成為臺大醫(yī)院的“替罪羊”,他同時請辭“衛(wèi)生署”器官勸募網(wǎng)絡(luò)計劃主持人,以及臺大醫(yī)院器官捐贈小組負責醫(yī)師兩項職務(wù)。
9月1日一大早,暫時封刀的臺大醫(yī)院主刀醫(yī)師蔡孟昆來到門診間,20多名病友已在門診外守候,并送上卡片為他加油打氣。
“其實主刀醫(yī)師的壓力很大,有一位醫(yī)師在院內(nèi)的諮商關(guān)懷會談時,說自己已經(jīng)好多天沒有好好睡覺!迸_大醫(yī)院一位不愿透露姓名的醫(yī)生低調(diào)地說,這位主刀醫(yī)師忙到三更半夜回到家的時候,遇到就讀國小的女兒問他:“爸爸,你怎么上報紙了?老師還問我‘是不是你爸’?”當這位主刀醫(yī)師說及此處,隨即放聲大哭。
至于5名器官受贈者,臺灣“衛(wèi)生署”已聘請發(fā)現(xiàn)雞尾酒療法的華裔美籍艾滋防治權(quán)威何大一擔任顧問,臺灣的醫(yī)療小組也建議讓他們從8月26日開始服用預(yù)防性藥物,等到3個月之后再視情況決定是否停藥,再繼續(xù)接受觀察,等到6個月過后,才能確定是否遭到艾滋病毒感染。這一切的答案,最快還要等到明年5月才會揭曉。
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