摘要：災(zāi)難事件是一種特殊類型的生活事件，因其超出個(gè)體應(yīng)對(duì)能力，因此災(zāi)難事件后常并發(fā)一系列的精神衛(wèi)生問題，急性應(yīng)激障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、抑郁癥、自殺是災(zāi)后常見精神衛(wèi)生問題。本文回顧了近年來(lái)災(zāi)難事件相關(guān)精神障礙的研究，并總結(jié)了去年發(fā)生在我國(guó)的兩次重大災(zāi)難性事件的相關(guān)研究結(jié)果，從精神病學(xué)視角對(duì)災(zāi)難事件后心理危機(jī)干預(yù)策略進(jìn)行了探討。
　　關(guān)鍵詞：災(zāi)難；心理危機(jī)干預(yù)；創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙
　　分類號(hào)B849；R395.4
　　
　　災(zāi)難作為一種特殊類型的生活事件，它往往與危機(jī)共同存在。災(zāi)難事件的結(jié)果也不僅僅是生命和財(cái)產(chǎn)的損失，由于災(zāi)難本身極大的超出了社區(qū)和個(gè)體的應(yīng)對(duì)能力，災(zāi)難事件不可避免會(huì)導(dǎo)致易感個(gè)體繼發(fā)各種常見精神衛(wèi)生問題。
　　災(zāi)難事件后常見的精神衛(wèi)生問題可以分為6組相對(duì)獨(dú)立的后果：1)災(zāi)后特定精神障礙；2)非特定的悲傷反應(yīng)；3)其他健康相關(guān)問題：4)長(zhǎng)期慢性的生計(jì)相關(guān)問題：5)資源喪失；6)青少年特定問題。其中，災(zāi)后特定精神障礙是國(guó)內(nèi)外研究最為集中的一個(gè)領(lǐng)域，災(zāi)后特定精神障礙主要指急性應(yīng)激障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、抑郁癥以及自殺等。
　　
　　1　災(zāi)后特定精神障礙
　　
　　1.1　急性應(yīng)激障礙
　　ASD指的是在創(chuàng)傷性事件發(fā)生后2日至4周之內(nèi)發(fā)生的急性精神障礙。ASD的癥狀表現(xiàn)主要包括災(zāi)后一般癥狀群、分離性癥狀群、再體驗(yàn)癥狀群、焦慮－警覺性增高癥狀群和回避癥狀。之前的研究表明，災(zāi)難性事件后ASD發(fā)生率從3.9％～33％不等；趙國(guó)秋。汪永光，王義強(qiáng)，傅素芬，曹日芳，1998；趙國(guó)秋，汪永光，王義強(qiáng)，傅素芬，曹日芳，馬寧祥等，2008)。去年，我們對(duì)“4?28”膠濟(jì)鐵路火車相撞事故傷員和“5?12”汶川地震后災(zāi)區(qū)群眾開展了ASD現(xiàn)場(chǎng)診斷和心理危機(jī)干預(yù)工作。結(jié)果提示，完成ASD現(xiàn)場(chǎng)診斷和干預(yù)的“4?28”膠濟(jì)鐵路火車相撞事故傷員22.6人中，年齡最小為6歲，最大為82歲，平均39.49±14.94歲。“4?28”膠濟(jì)鐵路火車相撞事故傷員中ASD發(fā)生率為9.73％，傷員中主要以再體驗(yàn)癥狀群(45.58％～53.10％)、災(zāi)后一般癥狀群(42.48％～53.54％)和焦慮，警覺性增高癥狀群(22.12％～7.08％)為主(趙國(guó)秋，汪永光，王義強(qiáng)，傅素芬，曹日芳，2008)。完成ASD現(xiàn)場(chǎng)診斷和干預(yù)的874名“5?12”汶川地震后災(zāi)區(qū)群眾中，年齡最小為7歲，最大為94歲，平均33，54±17.50歲�！�5?12”地震后災(zāi)區(qū)群眾ASD發(fā)生率為12.59％，災(zāi)區(qū)群眾中最為常見的癥狀為分別是焦慮，警覺性增高癥狀群(54.69％～68.76％)、災(zāi)后一般癥狀群(31.69％～7.21％)和闖入癥狀群(29.41％～35.81％)(趙國(guó)秋，汪永光，王義強(qiáng)，傅素芬，曹日芳，馬寧祥等，2008)。
　　兩次災(zāi)難性事件的結(jié)果比較提示，4?28膠濟(jì)鐵路事故的直接受害人群ASD發(fā)生率(9.73％)，與5?12汶川地震中災(zāi)區(qū)群眾ASD發(fā)生率(12.59％)相當(dāng)。而兩次災(zāi)難性事件在ASD的五大癥狀群發(fā)生分布上則存有較大差異。5?12汶川地震災(zāi)區(qū)群眾的焦慮―警覺性增高癥狀高發(fā)，這可能與此次地震的特殊類型有關(guān)，余震不斷是警覺性癥狀的主要原因之一。4?28膠濟(jì)鐵路火車相撞事故傷員的再體驗(yàn)癥狀群的高發(fā)，可能與傷員直接暴露于慘烈的死亡事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)。這提示災(zāi)難事件類型的不同和災(zāi)難事件發(fā)生時(shí)的相關(guān)時(shí)間、空間因素均可能是ASD各癥狀群發(fā)生的重要影響因素。
　　1.2　創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙
　　PTSD是災(zāi)難事件發(fā)生1月后最為常見的精神障礙，在美國(guó)精神病學(xué)會(huì)出版的精神神經(jīng)病診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版診斷體系中，兩者在癥狀標(biāo)準(zhǔn)上具有較大的重疊性。同時(shí)兩者在病程標(biāo)準(zhǔn)上又作為一組疾病的兩個(gè)階段出現(xiàn)，ASD限定于2天至4周內(nèi)，而PTSD特指符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)達(dá)1月以上者。Galea等(2005)回顧了自1980～2003年24年所有的災(zāi)難相關(guān)PTSD文獻(xiàn)，人為災(zāi)害事故后受害者PTSD患病率從25％到75％不等，而自然災(zāi)害后的相關(guān)人群PTSD患病率從5％～60％不等。我們對(duì)5?12地震災(zāi)區(qū)安置點(diǎn)群眾的回訪結(jié)果表明，來(lái)自重災(zāi)區(qū)的安置點(diǎn)災(zāi)民PTSD的5月時(shí)點(diǎn)患病率為PTSD發(fā)生率21.3％，災(zāi)區(qū)青少年P(guān)TSD的5月時(shí)點(diǎn)患病率為10.21％。
　　由于PTSD的高度致殘率及病程慢性遷延的特點(diǎn)，因此災(zāi)后PTSD的防治已成為各國(guó)災(zāi)難事件后心理衛(wèi)生工作的重點(diǎn)。認(rèn)識(shí)PTSD的高危因素，則是PTSD防治工作的重要參考依據(jù)。我們的結(jié)果表明，5?12汶川地震后女性、有親屬傷亡、存在重度財(cái)產(chǎn)損失是災(zāi)區(qū)災(zāi)民ASD的高危因素，而少數(shù)民族、低年齡、受傷、親人受傷、家庭財(cái)產(chǎn)損失、對(duì)余震的擔(dān)心程度則是青少年P(guān)TSD的高危因素。結(jié)果提示，災(zāi)后減少傷亡、降低災(zāi)區(qū)群眾財(cái)產(chǎn)損失，以及給予女性和兒童特別關(guān)注，有助于降低災(zāi)后ASD和PTSD的發(fā)生。
　　1.3　抑郁癥及自殺
　　抑郁癥被認(rèn)為是災(zāi)難事故后的第二位常見精神障礙，抑郁癥也是災(zāi)難后PTSD的主要共病之一。災(zāi)后抑郁癥研究?jī)H次于PTSD，36％的災(zāi)難相關(guān),ON學(xué)研究均對(duì)抑郁癥做了報(bào)道。如同災(zāi)后PTSD的患病率存在較大的差異性，文獻(xiàn)報(bào)道災(zāi)后抑郁癥的患病率從5.4％到52％不等。然而，可以確定的是災(zāi)難性事件作為一個(gè)重大的生活事件，增加棚關(guān)人群羈患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)。兩個(gè)研究同時(shí)在9?11事件后的第六個(gè)月對(duì)紐約普通居民進(jìn)行了電話調(diào)查，6月的時(shí)點(diǎn)患病率分別為9.4％和12.4％，均顯著高于美國(guó)普通人群6.6％的抑郁癥一年患病率
　　自殺是災(zāi)難事件發(fā)生時(shí)緊急救援及災(zāi)后重建工作中面臨的一個(gè)重大精神衛(wèi)生學(xué)問題。Krug等(1998)回顧了自1982年到1989年美國(guó)377個(gè)郡縣災(zāi)難事件發(fā)生后自殺率4年變化情況，結(jié)果提示洪澇、颶風(fēng)、地震等自然災(zāi)害后自殺率均高于往年。其中，洪澇災(zāi)害發(fā)生后人群自殺率四年內(nèi)較前期顯著增加，發(fā)生颶風(fēng)災(zāi)害后自殺高風(fēng)險(xiǎn)期主要在災(zāi)后的前兩年，而地震災(zāi)后自殺的高峰期發(fā)生在災(zāi)后的第一年，地震災(zāi)后第一年內(nèi)自殺率較同期增加了62.9％。Chou,Huang和Lee(2003)報(bào)道發(fā)生在我國(guó)臺(tái)灣的1999年地震中的受害者自殺發(fā)生率是非受害者的1.71倍，地震受災(zāi)區(qū)域人群自殺發(fā)生率是非受災(zāi)區(qū)域的1.31倍。災(zāi)難后自殺問題不僅與災(zāi)難中的資源喪失、長(zhǎng)期慢性的生計(jì)問題、其他軀體健康問題相關(guān)，PTSD，抑郁癥等災(zāi)后特定精神障礙的發(fā)生亦是自殺的危險(xiǎn)因素之一。NCS的數(shù)據(jù)提示，PTSD的患者自殺行為發(fā)生率是其他個(gè)體的6倍，19％的PTSD患者有自殺企圖，提示災(zāi)難事件加強(qiáng)精神衛(wèi)生服務(wù)對(duì)自殺預(yù)防的重要性。
　　
　　2　災(zāi)難中的心理危機(jī)干預(yù)
　　
　　2.1　PTSD的自愈傾向與災(zāi)難中的心理危機(jī)干預(yù)
　　災(zāi)難事件發(fā)生后開展心理危機(jī)干預(yù)的重要內(nèi)容 之一，便是盡可能降低災(zāi)難事件對(duì)個(gè)體心理的遠(yuǎn)期影響，降低災(zāi)后特定精神障礙的發(fā)生率。然而由于個(gè)體本身具有的自然康復(fù)能力，因此是否及時(shí)提供專業(yè)的心理危機(jī)干預(yù)服務(wù)，以及提供何種類型的心理危機(jī)干預(yù)，是災(zāi)后心理危機(jī)干預(yù)工作中爭(zhēng)論較為激烈的問題之一。
　　Silver等(2002)的縱向研究發(fā)現(xiàn)，9?11恐怖襲擊后紐約州之外的個(gè)體刨傷后應(yīng)激癥狀從2月時(shí)的17％很快下降至6月的5.8％。幾乎所有的PTSD心理治療的文獻(xiàn)均提示，等待治療組PTSD癥狀也有一定程度的改善。因此，識(shí)別災(zāi)難中的個(gè)體是否自然康復(fù)，成為是否及時(shí)提供心理危機(jī)干預(yù)服務(wù)以及采取何種類型心理危機(jī)干預(yù)技術(shù)的關(guān)鍵。此項(xiàng)研究中同時(shí)指出，個(gè)體能否及時(shí)采取正確的應(yīng)對(duì)策略，是其創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀是否得以自然康復(fù)的重要因素。North等(2001)結(jié)果也提示，早期的應(yīng)對(duì)策略失能可以預(yù)測(cè)3年后的FFSD發(fā)病率。
　　另一方面，個(gè)體在災(zāi)難事故后存在的PTSD中的c類癥狀(即，回避癥狀和麻木癥狀)，對(duì)預(yù)后有著重要的價(jià)值。另一項(xiàng)的研究提示，PTSD中c類癥狀對(duì)PTSD的最終診斷具有極高的預(yù)測(cè)價(jià)值，同時(shí)c類癥狀還可以預(yù)測(cè)其他精神障礙的發(fā)生，以及是否存在共病情況和社會(huì)功能不良等。災(zāi)后存在PTSD的回避癥狀及麻術(shù)癥狀的個(gè)體往往不能很好的利用社會(huì)心理支持網(wǎng)絡(luò)資源、并缺乏正確的應(yīng)對(duì)策略，被認(rèn)為是其最后結(jié)局不良的主要原因
　　因此，災(zāi)難事件發(fā)生后能否及時(shí)采取正確的應(yīng)對(duì)策略和利用社會(huì)心理網(wǎng)絡(luò)資源是病情能否自然康復(fù)的關(guān)鍵。
　　2.2　災(zāi)難中的心理危機(jī)干預(yù)評(píng)估
　　現(xiàn)場(chǎng)心理危機(jī)評(píng)估是整個(gè)心理危機(jī)干預(yù)的一項(xiàng)重要內(nèi)容，快速、有效、人性化的心理危機(jī)干預(yù)評(píng)估在一定程度上決定了心理危機(jī)干預(yù)整體的成敗。從精神衛(wèi)生的視角，心理危機(jī)干預(yù)中的評(píng)估應(yīng)著重在于是否能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)PTSD的潛在人群。然而，事實(shí)上目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏公認(rèn)有效的工具。心理危機(jī)三維篩選評(píng)估工具應(yīng)用最為廣泛，分別從認(rèn)知、情感、行為三個(gè)維度進(jìn)行總體評(píng)分，但未針對(duì)PTSD開展相關(guān)篩查。急性應(yīng)激反應(yīng)問卷對(duì)ASD和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙缺乏有效的區(qū)分度。Bryant等(1998)年創(chuàng)制的ASD訪談工具，雖然對(duì)于ASD具有良好的靈敏度和特異性，但是不能很好預(yù)測(cè)PTSD的結(jié)果。Bryant等(2000)年使用的ASD自評(píng)量表，可以預(yù)測(cè)PTSD的發(fā)生，但又缺乏特異性，有1/3得分在參考評(píng)分水平以上的人并沒有發(fā)生PTSD。評(píng)估工具的問題在一定程度上可能反映了ASD本身并不能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)PTSD發(fā)生的問題。根據(jù)之前的研究結(jié)果，PTSD中C類癥狀同樣可以很好預(yù)測(cè)包括PTSD在內(nèi)的特定災(zāi)后精神障礙的診斷。因此，災(zāi)難事件中開展PTSD中C類癥狀的評(píng)估可能具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。
　　2.3　災(zāi)難中的心理危機(jī)干預(yù)技術(shù)
　　災(zāi)難中的心理危機(jī)干預(yù)技術(shù)主要包括緊急事件晤談、認(rèn)知行為治療、眼動(dòng)脫敏和信息再加工治療、精神動(dòng)力治療等。
　　2.3.1　緊急事件晤談(CISD)
　　CISD在心理危機(jī)干預(yù)中應(yīng)用最為廣泛，其主要目的是加速災(zāi)難中個(gè)體的康復(fù)過程。CISD之后人們又提出了CISM的概念，將原有的CISD的單一訪談治療的概念，擴(kuò)展為多成份的整體干預(yù)計(jì)劃，包括災(zāi)前培訓(xùn)、CISD、隨訪及個(gè)案管理等內(nèi)容。然而CISD早期干預(yù)的效果目前存在較大的爭(zhēng)議。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述結(jié)果提示，CISD治療并不能提高其康復(fù)進(jìn)程，甚至?xí)�產(chǎn)生進(jìn)一步的損害讓災(zāi)難中個(gè)體變得更為敏感。導(dǎo)致個(gè)體喪失自然康復(fù)的機(jī)會(huì)。有人更是直言，CISD并非是一個(gè)有效的心理危機(jī)干預(yù)技術(shù)，在危機(jī)干預(yù)時(shí)不應(yīng)該被常規(guī)使用。
　　然而也有人指出CISD作為CISM的一部分在心理危機(jī)干預(yù)中是積極有效的，之所以前期的研究認(rèn)為CISD沒有效果，甚至產(chǎn)生負(fù)面的效果，可能是因?yàn)镃ISD的使用超出了其使用推薦的時(shí)間宙，以及CISD的操作人員缺乏足夠的培訓(xùn)等原因造成的。目前國(guó)內(nèi)心理危機(jī)干預(yù)實(shí)際工作中CISD亦是開展較為廣泛的，CISD至少在一定程度上能夠緩解個(gè)體的負(fù)性情緒反應(yīng)已成共識(shí)。之前的研究結(jié)果提示，嚴(yán)格掌握CISD的使用時(shí)間窗、CISD干預(yù)人員的培訓(xùn)以及是否有著一個(gè)整體的緊急事件管理計(jì)劃(CISM)至關(guān)重要。
　　2.3.2　認(rèn)知行為治療(CBT)
　　認(rèn)知行為治療是災(zāi)難心理危機(jī)干預(yù)和災(zāi)后PTSD防治中重要的心理治療技術(shù)，認(rèn)知行為治療包括了認(rèn)知重建技術(shù)的成份，還包括了暴露治療和焦慮管理程序的內(nèi)容，具體在應(yīng)用時(shí)往往更多的是各種技術(shù)的整合應(yīng)用。包括美國(guó)在內(nèi)的多個(gè)國(guó)家均將CBT列為一線的ASD/PTSD防治指南心理危機(jī)干預(yù)技術(shù)。Marks等(1998)對(duì)經(jīng)歷不同創(chuàng)傷事件的PTSD患者分別實(shí)施了延長(zhǎng)暴露、認(rèn)知重建、延長(zhǎng)暴露+認(rèn)知重建、放松治療，延長(zhǎng)暴露治療和認(rèn)知重建治療均有效。暴露治療為患者提供了對(duì)創(chuàng)傷情景再加工的機(jī)會(huì)，從而降低了對(duì)創(chuàng)傷情景的情緒反應(yīng)水平。認(rèn)知重建則主要通過改變?yōu)碾y中個(gè)體的自動(dòng)負(fù)性認(rèn)知，讓個(gè)體重新得以獲得安全感與成就感。
　　CBT在災(zāi)難后早期危機(jī)干預(yù)的應(yīng)用亦有少量報(bào)道。Bryant等(1999)報(bào)道CBT同時(shí)對(duì)ASD和慢性PTSD有效，療效好于支持性心理治療。然而，到目前為止CBT在早期心理干預(yù)中的應(yīng)用價(jià)值尚缺乏足夠研究。
　　2.3.3　眼動(dòng)脫敏和信息再加工治療(EMDR)
　　EMDR同CBT已經(jīng)被包括美國(guó)心理學(xué)會(huì)及多個(gè)國(guó)家和部門列為PTSD防治的重要治療方法之一。系統(tǒng)綜述的結(jié)果均提示，EMDR對(duì)FTSD的療效等同于CBT，而好于其他治療技術(shù)。然而，也有學(xué)者對(duì)EMDR的提出了質(zhì)疑，認(rèn)為EMDR的眼動(dòng)似乎沒有必要，其程序過于復(fù)雜，又類似于系統(tǒng)脫敏療法等，并且對(duì)其療效的穩(wěn)定性提出了質(zhì)疑。
　　到目前為止，EMDR在災(zāi)難后早期心理危機(jī)干預(yù)中的應(yīng)用尚缺乏足夠的研究報(bào)道。我們之前在“4?28”膠濟(jì)鐵路火車相撞事故傷員的心理危機(jī)干預(yù)過程中，對(duì)診斷為ASD的22名傷員(男性7人，女性15人)開展了EMDR治療性干預(yù)，并進(jìn)行了干預(yù)效果評(píng)估。結(jié)果提示，EMDR能有效改善4?28膠濟(jì)鐵路事故傷員的驚恐(Z=3.941，p

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