健康信息登記承諾書

　姓名

　單位

　1 14 天內(nèi)是否有境外旅居史、與境外回國人員直接或間接接觸史？ □是

　 □否 如有請說明：

　2 14 天內(nèi)是否有省外旅居或與來自疫區(qū)人員有密切接觸史？ □是

　 □否 如有請說明：

　3 離 截至報到當(dāng)天：是否有共同生活親屬（含子女）從境外回國后，未滿集中隔離 14天且居家隔離 14 天情況？ □是

　 □否 如有請說明：

　4 14 天內(nèi)本人是否有發(fā)熱、咳嗽、咽痛、乏力、肌肉酸痛、胸悶、呼吸困難、腹瀉等癥狀？ □是

　 □否 如有請說明：

　5 重要情況報告：根據(jù)《關(guān)于當(dāng)前常態(tài)化疫情防控的有關(guān)提醒》要求，是否存在“近期已前往中、高風(fēng)險地區(qū)，或與相關(guān)人員有接觸”等情況？（中、高風(fēng)險地區(qū)及相關(guān)人員遵照有關(guān)部門實時發(fā)布信息定義，請及時了解相關(guān)地區(qū)疫情防控最新情況和相關(guān)規(guī)定）

　□是

　 □否 如有請說明：

　本人 簽字 我承諾，上述信息如實填寫，沒有瞞報漏報！

　 簽

　名：

　 年

　月

　日

　 疫情防控提示

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　1．本人沒有被診斷肺炎確診病例或疑似病例； 2．本人沒有與肺炎確診病例或疑似病例密切接觸； 3．本人過去 14 天沒有與來自疫情中高危風(fēng)險地區(qū)人員有密切接觸； 4．本人過去 14 天沒有去過疫情中高危風(fēng)險地區(qū)； 5．本人沒有被留驗站集中隔離觀察或留觀后已解除醫(yī)學(xué)觀察； 6．本人目前沒有發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶等癥狀； 7．出行前主動查詢本地區(qū)疫情風(fēng)險等級，及時了解相關(guān)地區(qū)疫情防控最新情況和相關(guān)規(guī)定。

�。ǘ�）會場防疫

　1.參會期間建議全程佩戴口罩，請會前帶足口罩。

　2．會場位置擺放比較寬松，請參會嘉賓保持適當(dāng)社交距離。

　3．參會人員遇到發(fā)燒、干咳等身體不適須立即報告會務(wù)工作人員并及時安排隔離就診。

　4．會議期間，請大家注意疫情形勢和管控措施的變化。

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