V:1.0 精選管理方案

　感染科科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本

　2020- -6 6- -8 8

　科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本

　目 目

　 錄

　第一部分：科室質(zhì)量與安全管理小組成員及職責(zé)

　第二部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作制度

　第三部分：科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

　第四部分：科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動記錄

　第一部分：

　質(zhì)量與安全管理小組成員 及職責(zé)

　一、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：

　組長：XX主任醫(yī)師 成員；XX護(hù)士長、XX主任醫(yī)師 質(zhì)控員：XX主任醫(yī)師（兼）

　二、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：

　科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

　三、具體職責(zé)分工：

　梁利民副主任醫(yī)師：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。

　鄭吉順副主任醫(yī)師：負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。

　陳莉莉護(hù)士長：負(fù)責(zé)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核

　第二部分：

　質(zhì)量與安全管理工作制度

�。ㄒ唬┽t(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù) 1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

　2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

　3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

　4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

　（二）病歷書寫

　1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí)； 2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性； 4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性； 5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠�重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）； 6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人 72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)�；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）； 7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整； （三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理

　1．各班職責(zé)落實情況； 2．基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率； 3．�？谱o(hù)理到位情況； 4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全； 5．護(hù)理文書書寫的規(guī)范性； 6．急救藥品、器械的管理； 7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力； 8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況； 9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況； 10．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實； 11．抗菌藥物合理使用； 12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用； 13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制； 14．醫(yī)療廢物的管理； 15．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。

　第三部分：

　質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

　一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識，認(rèn)真履行職責(zé)，提高質(zhì)量與安全意識。

　全科醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強(qiáng)法律意識、安全意識和自我保護(hù)意識。自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點。

　二、強(qiáng)化風(fēng)險管理，提高風(fēng)險意識，做到警鐘長鳴。

　要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險管理，成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險基金。通過風(fēng)險管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識，有效調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強(qiáng)自我保護(hù)。

　三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

　完善醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設(shè)，加強(qiáng)對醫(yī)療、護(hù)理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時將檢查情況反饋，同時檢查結(jié)果與績效掛鉤，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程

　四、堅持以病人為中心，認(rèn)真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。

　臨床工作要堅持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。同時要認(rèn)真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負(fù)責(zé)制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、查對制度、分級護(hù)理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。

　五、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。

　加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法；加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。

　六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。

　醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書證作用；在醫(yī)療糾紛中，是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責(zé)任的依據(jù)。同時醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

　七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

　 《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨

　床醫(yī)學(xué)的風(fēng)險，另一方面醫(yī)生要針對這些風(fēng)險，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補(bǔ)救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險，但決不是容忍醫(yī)護(hù)人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。

　八、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。

　醫(yī)護(hù)辦要加強(qiáng)對臨床科室開展的新技術(shù)、新項目進(jìn)行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險評估，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。同時，要加強(qiáng)對各臨床科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時進(jìn)行堵截，以確�；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。X 年 年 X 月 月 X 科質(zhì)量與安全管理小組活動記錄格式模板

　時 時

　間 間

　201X年 X 月 X日 地 地

　點 點

　科室現(xiàn)場檢查/XX科會議室/或其它地點 參加人員

　XX主任，XX副主任，XX醫(yī)師等 活動主題

　根據(jù)附件一的內(nèi)容，結(jié)合科室實際選取一項或多項內(nèi)容開展活動 活動內(nèi)容

　活動方式

　活動依據(jù)

　每次具體活動內(nèi)容的確定由各科室結(jié)合醫(yī)院等級評審要求及科室工作實際自行確定，但每次必須開展運行病歷質(zhì)量檢查�；顒觾�(nèi)容的確定還應(yīng)參照醫(yī)院現(xiàn)階段內(nèi)的重點工作或重點質(zhì)量管理要求等。

　活動方式根據(jù)活動內(nèi)容靈活組織，或現(xiàn)場查看，或訪視病人，或查閱病歷，或開會討論。

　活動依據(jù)：每次開展檢查時的檢查標(biāo)準(zhǔn)或相應(yīng)的法律或醫(yī)院規(guī)章制度支撐材料。

　感染科科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本

　亮 亮

　點 點

　對每次活動中發(fā)現(xiàn)的科室管理亮點內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，能具體到個人的內(nèi)容應(yīng)具體到個人。

　問 問

　題 題

　對每次活動中發(fā)現(xiàn)的科室管理存在的問題認(rèn)真總結(jié)、梳理，存在的問題能具體到個人的，應(yīng)具體到個人。

　原因分析

　針對存在的問題，組織科室成員認(rèn)真開展討論分析，闡明原因。

　整改措施

　針對問題存在的原因，科室成員研討整改措施和解決方案。

　整改效果

　評 評

　價 價

　對存在問題的整改效果進(jìn)行評估。此項內(nèi)容最早可于下一月份手動填寫，須詳細(xì)注明對整改效果進(jìn)行評價的時間、方式、參加人員，整改的效果，整改效果是否達(dá)到預(yù)期，以及是否需持續(xù)改進(jìn)等內(nèi)容，并有科室主任簽字。

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