濟(jì)南齊魯天和惠世制藥有限公司

　“4·15”重大著火中毒事故調(diào)查報告

　 2019 年 4 月 15 日 15 時 10 分左右，位于濟(jì)南市歷城區(qū)董家鎮(zhèn)的齊魯天和惠世制藥有限公司四車間地下室，在冷媒系統(tǒng)管道改造過程中，發(fā)生重大著火中毒事故，造成 10 人死亡、12 人受傷、直接經(jīng)濟(jì)損失 1867 萬元。

　事故發(fā)生后，國務(wù)院、應(yīng)急管理部和山東省委、省政府高度重視，國務(wù)院副總理劉鶴、國務(wù)委員王勇、應(yīng)急管理部黨組書記黃明、省委書記劉家義、省長龔正等領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出批示指示，要求全力做好事故處置和傷員救治工作，盡快查明原因，依法嚴(yán)肅問責(zé),全面排查整治風(fēng)險隱患，嚴(yán)防同類事故發(fā)生。國務(wù)院安委會下發(fā)了《重大生產(chǎn)安全事故查處掛牌督辦通知書》（安委督〔2019〕3 號），對該起事故查處實行掛牌督辦。應(yīng)急管理部迅速派員趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故處置和調(diào)查工作。省應(yīng)急管理廳等部門立即派出工作組，指導(dǎo)、協(xié)助事故搶險救援、傷員救治和善后處理等工作。

　依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493 號）和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第236 號）等法規(guī)規(guī)定，省政府 4 月 15 日批準(zhǔn)成立了由省應(yīng)急管理廳牽頭的濟(jì)南齊魯天和惠世制藥有限公司“4·15”重大著火中毒事故調(diào)查組，省公安廳、省總工會、省工業(yè)和信息化廳、省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳、遼寧省應(yīng)

　急管理廳和濟(jì)南市政府派員參加。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、綜合組，同時邀請化工安全專家組成專家組，開展事故調(diào)查工作。

　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過周密細(xì)致的現(xiàn)場勘察、鑒定試驗、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議、事故防范和整改措施。

　省紀(jì)委省監(jiān)委高度重視，及時成立了濟(jì)南齊魯天和惠世制藥有限公司“4·15”重大事故專門工作組，派員提前介入，參加事故調(diào)查組有關(guān)會議，根據(jù)事故調(diào)查組移交的線索材料，經(jīng)過深入調(diào)查，依規(guī)依紀(jì)對相關(guān)責(zé)任人提出了黨紀(jì)政務(wù)處置意見。

　現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　一、事故企業(yè)及相關(guān)情況

　（一）齊魯天和惠世制藥有限公司基本情況

　齊魯天和惠世制藥有限公司（以下簡稱天和公司）成立于 2006 年，公司類型：有限責(zé)任公司（臺港澳與境內(nèi)合資）；公司地址：濟(jì)南市歷城區(qū)董

　家鎮(zhèn) 849 號；注冊資本 61250 萬元，固定資產(chǎn) 13.8 億元，現(xiàn)有員工 2360人，法定代表人李保勇。公司內(nèi)設(shè) 4 個化學(xué)合成車間、1 個回收車間和 6個凍干車間，以及 6 個生產(chǎn)輔助部門。

　天和公司主要生產(chǎn)抗生素類原料藥、抗腫瘤類原料藥、心腦血管類原料藥、精神系統(tǒng)類原料藥、β-內(nèi)酰胺類原料藥、制劑以及藥用中間體。主要產(chǎn)品有他唑巴坦、羥基脲、替加氟、卡莫氟、尿嘧啶、阿普唑侖、硫酸阿米卡星等。其中，一車間生產(chǎn)硫酸阿米卡星的副產(chǎn)物六甲基二硅醚，屬于危險化學(xué)品�！栋踩�生產(chǎn)許可證》編號：魯 WH 安許證字〔2018〕010192；許可范圍：六甲基二硅醚 1080 噸/年；有效期至 2019 年 9 月 28 日。

　1.事故車間基本情況：事故發(fā)生在四車間地下室，正在進(jìn)行-15℃冷媒系統(tǒng)管道改造；事故發(fā)生時，四車間正常生產(chǎn)。

�。�1）車間建設(shè)情況。四車間為凍干無菌車間，建設(shè)時的登記備案名稱為凍干車間 GMP 擴(kuò)產(chǎn)改造項目，2008 年 1 月建成投產(chǎn)。生產(chǎn)“邦達(dá)”（哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉）凍干原粉 20 噸/年、凍干制劑 6200 萬支/年（1.125g/支）。設(shè)計單位：山東省醫(yī)藥工業(yè)設(shè)計院；施工單位：江蘇省建工集團(tuán)有限公司；監(jiān)理單位：濟(jì)南市歷城區(qū)建設(shè)工程監(jiān)理服務(wù)中心。2006 年 11 月 15 日取得濟(jì)南市發(fā)展和改革委員會頒發(fā)的《建設(shè)項目登記備案證明》（濟(jì)發(fā)改工交備〔2006〕53 號）；2006 年 11 月 16 日取得濟(jì)南市歷城區(qū)建設(shè)委員會頒發(fā)的《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》（〔2006〕年

　第 0902 號）；2008 年 1 月 7 日由濟(jì)南市公安消防分局出具《消防驗收合格意見書》（濟(jì)公消（建驗）字〔2008〕第 00017 號）；2010 年 12月 31 日取得濟(jì)南市環(huán)境保護(hù)局出具的驗收意見（濟(jì)環(huán)建驗〔2010〕51號）。

　（2）生產(chǎn)工藝簡述。將哌拉西林酸、他唑巴坦酸和碳酸氫鈉加入反應(yīng)罐內(nèi)在低溫下進(jìn)行成鹽反應(yīng)，配置成溶液；溶液經(jīng)除菌過濾，灌裝至凍干盤，在凍干機(jī)內(nèi)進(jìn)行凍干，凍干完畢后整粒，真空轉(zhuǎn)移至混粉機(jī)，經(jīng)混粉后使用自動分裝機(jī)分裝入鋁桶（凍干原粉）/玻璃瓶（凍干制劑）。

　反應(yīng)罐夾套使用的冷媒為-15℃乙二醇水溶液。乙二醇水溶液中需加入緩蝕劑等添加劑，起到防腐蝕、防結(jié)垢等作用，循環(huán)使用，定期補(bǔ)加。

　2.管道改造基本情況：管道改造位于四車間地下室，為負(fù)一層，主要分走廊、外室、內(nèi)室三個區(qū)域，總面積約 1370 ㎡, 內(nèi)室約 1500886 ㎡,。從車間外南側(cè)地坪沿樓梯向下進(jìn)入地下室，通過寬 2.4m、長 15m 的南北向走廊進(jìn)入外室，布置有循環(huán)水泵、制冷機(jī)、冷媒罐、冷媒泵、真空泵等設(shè)備；再向東通過一道內(nèi)門進(jìn)入內(nèi)室，布置有冷媒槽、清水槽、循環(huán)水槽、低濃水槽、冷媒泵等，設(shè)備及管道較多。事故發(fā)生時的作業(yè)區(qū)域為地下室的內(nèi)室。

　為解決現(xiàn)有兩臺冷媒槽（1 號、2 號，-15℃冷媒）長時間運(yùn)行后出現(xiàn)的滲漏問題，天和公司擬對-15℃冷媒系統(tǒng)進(jìn)行管道改造，把 2 號清水槽與1 號、2 號冷媒槽互換使用功能。改造實施內(nèi)容包括 3 臺立式離心泵移位、相應(yīng)管道移位焊接、水箱及管道保溫，不涉及壓力管道。項目預(yù)算 45000元。

　該次管道改造已履行《天和公司技改零修項目申請流程（50 萬以下）》；2019 年 4 月 12 日，公司技改處下發(fā)《天和公司零活工程派工單》，計劃完成時間 2019 年 4 月 20 日，施工單位為信邦建設(shè)集團(tuán)有限公司。

　為補(bǔ)充緩蝕劑等添加劑，天和公司購入朝陽光達(dá)化工有限公司生產(chǎn)的 208袋 LMZ 冷媒增效劑（袋裝、25kg/袋，購貨發(fā)票及采購合同中名稱為乙二醇冷熱媒抗蝕劑，作為添加劑應(yīng)用于冷卻系統(tǒng)緩蝕，企業(yè)員工日常稱之為冷媒緩蝕劑），其中 48 袋由四車間領(lǐng)用后放置在四車間南側(cè)與六車間之間的過道內(nèi)。2019 年春節(jié)前，四車間副主任組織員工將冷媒增效劑搬運(yùn)到地下室內(nèi)室，放置在 1 號、2 號冷媒槽附近的塑料托盤上。

�。ǘ�）信邦建設(shè)集團(tuán)有限公司基本情況

　信邦建設(shè)集團(tuán)有限公司（以下簡稱信邦公司）成立于 1993 年 3 月 16 日，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；公司地址：泰安市肥城市儀陽街道辦事處儀興街 6 號；法定代表人苗慶明，注冊資本 15000 萬

　元，安全生產(chǎn)許可證有效期至 2019 年 10 月 25 日。具有機(jī)電工程施工總承包壹級、建筑工程施工總承包貳級、石油化工工程施工總承包貳級、市政公用工程施工總承包貳級等資質(zhì)。公司代表人孔凡強(qiáng)于 2019 年 1 月 1日與天和公司簽訂《承包商 EHS 管理協(xié)議書》，天和公司 2019 年 1 月18 日制定的《安裝承包商分配方案》中明確：信邦公司為 2018 年引進(jìn)的新承包商，負(fù)責(zé)無菌車間和處室部門 50 萬以下的一般項目和零修項目的施工。

　2019 年 2 月 13 日、15 日、25 日、3 月 13 日，天和公司對包括信邦公司人員在內(nèi)的外來施工人員進(jìn)行了安全管理制度及高危作業(yè)管理培訓(xùn)，并考核合格。事故中死亡的 7 名外來施工人員中，有 1 人未參加培訓(xùn)考核。

�。ㄈ�）朝陽光達(dá)化工有限公司基本情況

　LMZ 冷媒增效劑供應(yīng)商為朝陽光達(dá)化工有限公司（以下簡稱光達(dá)公司），成立于 2007 年 8 月 24 日，登記住所：遼寧省朝陽市龍城區(qū)文化路五段97 號（生產(chǎn)場所：柳城鎮(zhèn)拉拉屯村）；法定代表人白松泉，注冊資本 2162.2萬元。經(jīng)營范圍：LM 系列冰河冷媒（主要成分為乙醇）、玻璃水、防凍液制造；制冷系統(tǒng)工程設(shè)計、安裝、改造；過濾凈化工程設(shè)計、安裝、調(diào)試；過濾凈化材料及設(shè)備設(shè)計、制造、銷售。鋰電池制造；鋰電池電解液制造；復(fù)合過濾膜（板）制造。具有危險化學(xué)品《安全生產(chǎn)許可證》，編

　號：（遼）WH 安許證字〔2018〕0944；許可范圍：LM 系列冰河冷媒；有效期至 2021 年 8 月 23 日。

　2018 年 9 月 18 日，天和公司與光達(dá)公司簽訂《采購合同》。光達(dá)公司于 2018 年 11 月 1 日將 208 袋 LMZ 冷媒增效劑送到天和公司辦理入庫手續(xù)。從 2014 年 12 月 12 日始至本次事故發(fā)生前，天和公司未從其它廠家購買該類物質(zhì)。光達(dá)公司按合同約定送貨到天和公司時，未提供 LMZ冷媒增效劑的化學(xué)品安全技術(shù)說明書、安全標(biāo)簽等。

　二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

�。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過

　2019 年 4 月 15 日，天和公司安排對四車間地下室-15℃冷媒管道系統(tǒng)進(jìn)行改造。

　上午 8 點 30 分左右，公司技改處安排信邦公司施工負(fù)責(zé)人姬國忠?guī)ьI(lǐng)施工人員到達(dá)四車間地下室。攜帶工器具主要有臨時用電配電箱一個、便攜式小型電焊機(jī)兩臺、手持式電動切割機(jī)兩臺、沖擊電鉆一臺，、以及扳手、鉗子、錘頭等。8 點 50 分左右，四車間副主任王云重、自動化控制工程師劉明鵬到現(xiàn)場，向姬國忠等施工人員口頭交代具體改造工作，之后，王云重、劉明鵬、姬國忠陸續(xù)離開現(xiàn)場。9 點左右，四車間工段長李建全填

　寫二級動火證和臨時用電許可證，二級動火證經(jīng)四車間主持工作的副主任杲鑫簽署批準(zhǔn)人后，四車間安全員徐淑坤通知公司 EHS 辦公室主管人員趙志明一同進(jìn)行現(xiàn)場審核確認(rèn)。李建全找四車間電工王桂田辦理臨時用電許可證，王桂田于 9 點 10 分左右確認(rèn)現(xiàn)場條件后簽字；李建全找王云重簽字批準(zhǔn)后，把一式三聯(lián)臨時用電許可證交給四車間安排的施工作業(yè)監(jiān)護(hù)人孫希利。9 點 30 分左右，趙志明來到現(xiàn)場查看，簽署動火票后，將一式三聯(lián)動火票交與四車間安全員徐淑坤后離開，之后，徐淑坤將動火票交給監(jiān)護(hù)人孫希利。趙志明走后，王桂田為施工隊辦理臨時用電接線取電，施工人員開始進(jìn)行拆卸法蘭、切割管道等作業(yè)。11 點 30 分左右，施工人員離開施工現(xiàn)場去吃飯。

　下午 13 點 20 分左右，施工人員返回施工現(xiàn)場。13 點 30 分左右，劉明鵬和車間工段長王界朋到現(xiàn)場再次口頭交代施工方案，稍后分別離開。15點左右，劉明鵬來到地下室了解改造施工情況，7 名施工人員在內(nèi)室作業(yè)，四車間監(jiān)護(hù)人孫希利在場，四車間維修班高星坤、王桂田 2 人在內(nèi)室循環(huán)水箱南側(cè)進(jìn)行引風(fēng)機(jī)風(fēng)道維護(hù)作業(yè)，四車間操作工趙錫盛在內(nèi)室門口附近清理地面積水。隨后，姬國忠也來到作業(yè)現(xiàn)場。15 點 10 分左右，劉明鵬和姬國忠在轉(zhuǎn)身離開地下室內(nèi)室時，聽見作業(yè)區(qū)域有異常聲音，劉明鵬和趙錫盛看到堆放冷媒增效劑的位置上方冒出火光，隨即產(chǎn)生爆燃，黃色煙霧迅速彌漫。劉明鵬、趙錫盛、姬國忠三人因現(xiàn)場煙霧大、氣味嗆，跑出地下室。

　劉明鵬跑出地下室后，立即打電話向四車間副主任王云重報告，企業(yè)立即組織應(yīng)急救援。

�。ǘ�）應(yīng)急處置情況

　王云重接報后，立即報告四車間主持工作的副主任杲鑫，杲鑫立即報告公司 EHS 辦公室副主任鄭亮，并安排人員到其它車間調(diào)用正壓式空氣呼吸器和撥打 120 急救電話，開始實施救援。鄭亮即刻報告公司安全總監(jiān)陳明，陳明報告公司總經(jīng)理李保勇，李保勇向歷城區(qū)應(yīng)急管理局報告事故情況。

　王云重安排人員啟動另兩臺地下室抽風(fēng)機(jī)（施工作業(yè)時啟動了一臺）。鄭亮和生產(chǎn)部副總監(jiān)曲景靜以及公司領(lǐng)導(dǎo)褚杰、趙旭東、陳明等陸續(xù)趕到現(xiàn)場，公司消防隊也帶著正壓式空氣呼吸器趕到現(xiàn)場。王云重、王界朋、鄭亮等人佩戴正壓式空氣呼吸器、身綁繩索進(jìn)入作業(yè)區(qū)域救援。進(jìn)入作業(yè)區(qū)域只見濃煙未見明火，現(xiàn)場煙霧濃重，可見度差，救援人員邊搜救人員邊噴水降溫、稀釋煙氣。15 點 40 分左右救出第一個人，15 點 50 分左右第一批 120 救護(hù)車趕到。救援后期，隨著地下室煙霧變小，因部分正壓式空氣呼吸器現(xiàn)場使用后氣壓不足，部分救援接應(yīng)人員佩戴普通防護(hù)面具進(jìn)入地下室參與救援。16 點半 16 點 30 分左右，第十人被搜救出來。16點 40 分左右，事故現(xiàn)場基本處置完畢，現(xiàn)場存放的 48 袋 LMZ 冷媒增效

　劑及其底部塑料托盤全部燒毀，燃燒過程中引燃或烤焦了部分室內(nèi)電纜、管道及設(shè)備保溫層。

　接到報告后，省委、省政府主要領(lǐng)導(dǎo)同志等立即作出批示指示，龔正省長和王書堅、劉強(qiáng)副省長立即趕赴事故現(xiàn)場指導(dǎo)救援工作。濟(jì)南市委、市政府及歷城區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)同志也立即趕到事故現(xiàn)場，啟動應(yīng)急預(yù)案，現(xiàn)場成立了由市委書記王忠林、市長孫述濤任組長的事故處置領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)醫(yī)療救護(hù)、環(huán)境監(jiān)測、善后處置、輿情引導(dǎo)等七個專項工作組，有力有序做好事故處置各項工作。應(yīng)急管理部�；�司張興林副司長一行連夜趕到事故現(xiàn)場，協(xié)調(diào)指導(dǎo)事故救援和調(diào)查工作。

　此次事故應(yīng)急救援，共投入公安干警、醫(yī)護(hù)人員等 340 余人，調(diào)動車輛60 余臺，出動救護(hù)車 10 車次，消防車 3 輛。被陸續(xù)搜救出來的 10 人中，8 人當(dāng)場死亡，2 人送醫(yī)院搶救無效死亡。12 名搜救人員因煙霧熏嗆受傷送醫(yī)院治療，截至 4 月 22 日全部康復(fù)出院。經(jīng)環(huán)保部門連續(xù) 7 天監(jiān)測，事故對周邊環(huán)境未造成影響，4 月 22 日后停止監(jiān)測。

　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　（一）人員傷亡：本次事故共造成 10 人死亡、12 人受傷。死亡人員包括天和公司的王桂田、高星坤、孫希利等 3 名職工和信邦公司的孔強(qiáng)、劉剛、王傳來、苑咸峰、劉寶、夏慶謙、呂傳禮等 7 名施工人員。

　 （二）經(jīng)濟(jì)損失：本次事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失 1867 萬元。

　四、事故發(fā)生原因和性質(zhì)

　（一）直接原因

　天和公司四車間地下室管道改造作業(yè)過程中，違規(guī)進(jìn)行動火作業(yè)，電焊或切割產(chǎn)生的焊渣或火花引燃現(xiàn)場的堆放的冷媒增效劑（主要成份是為氧化劑亞硝酸鈉，有機(jī)物苯并三氮唑、苯甲酸鈉），瞬間產(chǎn)生爆燃，放出大量氮氧化物等有毒氣體，造成現(xiàn)場施工和監(jiān)護(hù)人員中毒窒息死亡。

　經(jīng)現(xiàn)場勘察、模擬驗證和論證分析，事故發(fā)生前，地下室管道改造作業(yè)采取了焊接、切割等方式，電焊或切割產(chǎn)生的焊渣或火花是造成本次事故的點火源。當(dāng)焊渣或火花跌落或噴濺到現(xiàn)場的堆放的冷媒增效劑上時，首先引發(fā)了冷媒增效劑中氧化劑亞硝酸鈉和具有還原性的苯并三氮唑、苯甲酸鈉之間的氧化還原反應(yīng)，釋放出大量熱能和氮氧化物、一氧化碳等有毒有害氣體；繼而引發(fā)苯并三氮唑和苯甲酸鈉在空氣存在下的燃燒、亞硝酸鈉的熱分解等一系列反應(yīng)，也釋放出大量熱能和氮氧化物、一氧化碳等有毒有害氣體；劇烈反應(yīng)產(chǎn)生的熱量來不及釋放，導(dǎo)致冷媒增效劑物料溫度迅速升高并熔融、反應(yīng)急劇加速產(chǎn)生爆燃。伴隨氮氧化物、一氧化碳等有毒

　有害氣體大量生成并在有限空間內(nèi)快速聚集，有限空間內(nèi)的氧氣參與燃燒反應(yīng)而迅速減少，造成現(xiàn)場作業(yè)人員中毒窒息死亡。

　經(jīng)檢測檢驗，LMZ 冷媒增效劑成分為：亞硝酸鈉 89.1%、苯甲酸鈉 2.5%、苯并三氮唑 6.3%、水分 1.7%；為危險化學(xué)品。經(jīng)測算，事故現(xiàn)場存放48 袋冷媒增效劑，25 Kg/袋，共計 1200Kg，僅計算亞硝酸鈉反應(yīng)和分解，可放出氮氧化物 713Kg（折合二氧化氮），地下室內(nèi)二氧化氮平均濃度可達(dá) 327371mg/m3，遠(yuǎn)高于其直接致害濃度 96mg/m3、燃燒地點周邊濃度更高，短時間接觸容許濃度 10mg/m3，這是導(dǎo)致 10 名現(xiàn)場施工及監(jiān)護(hù)人員死亡、12 名參與救援人員中毒嗆傷的原因。

�。ǘ�）間接原因

　1.天和公司未深刻吸取以前事故教訓(xùn)，未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

�。�1）風(fēng)險辨識及管控措施不到位。未嚴(yán)格按照《安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控體系通則》（DB37/T 2882-2016）和《生產(chǎn)安全事故隱患排查治理體系通則》（DB37/T2883-2016）開展安全生產(chǎn)風(fēng)險分級管控和隱患排查治理，特別是對動火作業(yè)沒有按標(biāo)準(zhǔn)判定風(fēng)險等級，四車間動火作業(yè)風(fēng)險分級管控 JHA 記錄表中，將動火風(fēng)險全部判定為低風(fēng)險。未按照《安全生產(chǎn)法》第二十六條的規(guī)定，對采購的 LMZ 冷媒增效劑，進(jìn)一步跟蹤索要相關(guān)資料、了解新材料的組分及其危險性。風(fēng)險管控措施不落實，負(fù)責(zé)對

　此次動火作業(yè)現(xiàn)場審核確認(rèn)及審批的相關(guān)人員，未對作業(yè)現(xiàn)場存放的LMZ 冷媒增效劑進(jìn)行風(fēng)險辨識，未督促現(xiàn)場作業(yè)人員及時移除或采取隔離措施。

�。�2）對特殊作業(yè)安全管理不到位。未嚴(yán)格執(zhí)行《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)，票證管理混亂，未按規(guī)定存放動火和臨時用電特殊作業(yè)票證，未按公司制度在車間公告展板展示；受限空間管理未結(jié)合現(xiàn)場情況的變化重新進(jìn)行辨識，未將作業(yè)條件發(fā)生變化的地下室納入受限空間管理，未辦理受限空間作業(yè)票證；作業(yè)前風(fēng)險分析、現(xiàn)場確認(rèn)環(huán)節(jié)存在重大缺陷，沒有識別出施工作業(yè)現(xiàn)場存放的 48 袋 LMZ 冷媒增效劑的風(fēng)險危害因素；動火作業(yè)審批把關(guān)不嚴(yán)，安全措施落實不到位，在未采取 LMZ 冷媒增效劑移除或隔離防護(hù)措施前（僅在動火作業(yè)票證中劃掉電焊機(jī)作業(yè)，實際上切割也屬于動火作業(yè)），違規(guī)將動火作業(yè)票證交給現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人、作業(yè)人，形成事實上的審批。

�。�3）對改造項目管理不規(guī)范。負(fù)責(zé)技術(shù)改造零星維修項目的技改部門沒有制定規(guī)范的施工方案和安全作業(yè)方案，以任務(wù)派工單代替施工方案，該次施工即既未履行變更管理手續(xù)，又無書面材料和正規(guī)設(shè)計圖紙。在管道改造作業(yè)的同時，四車間維修班高星坤、王桂田 2 人在四車間地下室循環(huán)水箱南側(cè)進(jìn)行引風(fēng)機(jī)風(fēng)道維護(hù)作業(yè)，未明確相關(guān)要求、制定相關(guān)安全防護(hù)措施。

　（4）對外包施工隊伍管理不到位。對外來承包施工隊伍安全生產(chǎn)條件和資質(zhì)審查把關(guān)不嚴(yán)，日常管理不到位。施工前培訓(xùn)考核缺少動火、臨時用電、受限空間作業(yè)等重要內(nèi)容，本次事故遇難人員中有 1 名外來施工人員未接受安全教育培訓(xùn)，現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員沒有發(fā)現(xiàn)并阻止其進(jìn)入施工現(xiàn)場。施工隊伍進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場前，未對施工作業(yè)人員進(jìn)行作業(yè)前的安全技術(shù)交底和安全培訓(xùn)教育。

�。�5）事故應(yīng)急處置能力不足。未編制本次管道改造作業(yè)的應(yīng)急救援處置方案；企業(yè)部分救援人員自我保護(hù)意識不強(qiáng)，進(jìn)入事故現(xiàn)場時佩戴空氣呼吸器不規(guī)范，在不了解事故現(xiàn)場毒性的情況下，轉(zhuǎn)移遇難人員時曾摘下呼吸器請求增加人手，導(dǎo)致 12 名救援人員中毒嗆傷。

�。�6）未深刻汲取以往事故教訓(xùn)，事故防范和整改措施落實不到位。該企業(yè) 2015 年至 2016 年連續(xù)發(fā)生了 3 起火災(zāi)爆炸事故，2015 年“4.30”環(huán)合反應(yīng)釜爆燃事故暴露出企業(yè)對設(shè)備構(gòu)造和風(fēng)險分析不到位、出現(xiàn)危險因素盲點等問題；2016 年“8.16”五車間火災(zāi)事故暴露出動火作業(yè)許可證審批不符合規(guī)范要求、車間作業(yè)票證和現(xiàn)場管理不嚴(yán)格、外來施工人員攜帶非防爆工具進(jìn)行切割作業(yè)、沒有盡到對外來施工隊伍管理的職責(zé)等問題；2016 年“10.10”廢水回收車間爆炸事故暴露企業(yè)存在風(fēng)險辨識不到位、建設(shè)項目管理混亂、變更管理不嚴(yán)格、操作規(guī)程不完善、異常工況處置能力差等問題。本次事故發(fā)生原因依然涉及上述問題，暴露出企業(yè)安全意識淡薄、整改落實不徹底，制度執(zhí)行不到位，導(dǎo)致同類事故重復(fù)發(fā)生。

　 2.信邦公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。

　（1）嚴(yán)重違章作業(yè)。施工人員違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)要求，未落實現(xiàn)場作業(yè)安全條件，在未對可燃易燃物采取移除或隔離防護(hù)措施的情況下，違章動火作業(yè)；未制定安全作業(yè)方案和應(yīng)急預(yù)案，施工現(xiàn)場未按規(guī)定配備應(yīng)急防護(hù)器材；擅自增加現(xiàn)場作業(yè)人員數(shù)量，導(dǎo)致事故傷亡人員增加。

�。�2）安全教育不到位。未嚴(yán)格按照《安全生產(chǎn)法》第二十五條規(guī)定開展安全教育培訓(xùn)，未對項目負(fù)責(zé)人、項目經(jīng)理和施工人員實行全員培訓(xùn)，未建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情況；以取得相關(guān)資格證書代替對公司安全員培訓(xùn)，以建設(shè)單位進(jìn)行進(jìn)場安全培訓(xùn)代替公司的安全培訓(xùn)；對項目部聘用人員以考代培，未開展公司級安全教育。

　（3）對外派項目部管理嚴(yán)重缺位。對部分項目負(fù)責(zé)人以簽訂“經(jīng)濟(jì)承包合同”的形式，以包代管、包而不管。允許部分人員在公司個人繳納社會保險，掛靠在公司名下，并作為項目負(fù)責(zé)人以公司名義承攬工程；對項目負(fù)責(zé)人孔凡強(qiáng)疏于管理，孔凡強(qiáng)自 2018 年 9 月起以公司名義進(jìn)入天和公司承包商名錄后，駐廠從事零星維修工程，對項目施工管理失察。

　（4）安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位。未按照《山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》第六條規(guī)定，安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有實現(xiàn)全覆蓋，除公司經(jīng)理、安全生產(chǎn)副經(jīng)理、總工程師、項目負(fù)責(zé)人、安全處長、安全員外，其他崗位和人員均未明確安全職責(zé)；未按照《山東省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》第十二條規(guī)定設(shè)置安全總監(jiān)。

　3.光達(dá)公司非法生產(chǎn)、銷售危險化學(xué)品。

�。�1）非法生產(chǎn)危險化學(xué)品。光達(dá)公司 LMZ 冷媒增效劑的主要成分亞硝酸鈉屬于危險化學(xué)品，且含量不小于 70%，沒有辦理危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可手續(xù)，已辦理《安全生產(chǎn)許可證》的許可范圍不含 LMZ 冷媒增效劑，違反了《危險化學(xué)品安全管理條例》第十四條規(guī)定，在未取得 LMZ 冷媒增效劑安全生產(chǎn)許可手續(xù)情況下進(jìn)行非法生產(chǎn)。

�。�2）未將 LMZ 冷媒增效劑納入危險化學(xué)品管理。未按照《危險化學(xué)品目錄（2015 版）實施指南（試行）》（安監(jiān)總廳管三〔2015〕80 號）要求，將 LMZ 冷媒增效劑納入危險化學(xué)品管理。未按照《危險化學(xué)品安全管理條例》第六十七條規(guī)定辦理危險化學(xué)品登記手續(xù)。

　（3）未按法規(guī)要求提供 LMZ 冷媒增效劑的“一書一簽”。光達(dá)公司按合同規(guī)定送貨到天和公司時，未提供 LMZ 冷媒增效劑的安全技術(shù)說明書，也未在外包裝件上粘貼或者拴掛化學(xué)品安全標(biāo)簽。

　 事故發(fā)生后，光達(dá)公司提供的《LMZ 冷媒增效劑安全技術(shù)說明書》與其生產(chǎn)的危險化學(xué)品不相符，且不符合《化學(xué)品安全技術(shù)說明書內(nèi)容和項目順序》（GB/T16483）和《化學(xué)品安全技術(shù)說明書編制指南》（GB/T17519）編制要求。所提供的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《LMZ 冷媒增效劑》（Q/CGD002-2018）無 LMZ 冷媒增效劑的組成成分信息，且介紹“為一般化學(xué)品”。光達(dá)公司與天和公司簽訂的《天和公司 LMZ 冷媒增效劑技術(shù)協(xié)議》中，其危險性概述為無環(huán)境危害、無燃爆危險、無健康危害，消防措施為無危險特性、無有害燃燒產(chǎn)物、不燃燒、不需要泄漏應(yīng)急處理。

　4.濟(jì)南市歷城區(qū)董家街道黨工委、辦事處。未依法認(rèn)真履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)，貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”不到位，指導(dǎo)督促天和公司加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作不力。

　5.濟(jì)南市歷城區(qū)黨委、政府及相關(guān)部門。

�。�1）濟(jì)南市歷城區(qū)委、區(qū)政府。未依法認(rèn)真履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)，貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”不到位，督促指導(dǎo)有關(guān)職能部門和董家街道黨工委、辦事處落實安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不到位。

�。�2）濟(jì)南市歷城區(qū)應(yīng)急管理局。未依法認(rèn)真履行危險化學(xué)品安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，監(jiān)督檢查天和公司貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)情況不到位，對天和公司存在的風(fēng)險分級管控及隱患排查治理工作不到位、外來承包施工隊伍管理不規(guī)范、特殊作業(yè)安全管理混亂、應(yīng)急教育培訓(xùn)不到位等問題監(jiān)管失察，未督促事故企業(yè)汲取事故教訓(xùn)，落實防范和整改措施不到位，開展特殊行業(yè)安全專項整治不到位。

�。�3）濟(jì)南市歷城區(qū)工業(yè)和信息化局。未依法認(rèn)真履行工業(yè)行業(yè)主管部門職責(zé)，未按照“管行業(yè)必須管安全”要求認(rèn)真履行工業(yè)行業(yè)主管部門安全生產(chǎn)綜合管理職責(zé)，未有效指導(dǎo)督促天和公司加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理。

　6.濟(jì)南市委、市政府及相關(guān)部門。

　（1）濟(jì)南市委、市政府。督促指導(dǎo)相關(guān)部門和歷城區(qū)委、區(qū)政府落實安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不到位。

�。�2）濟(jì)南市應(yīng)急管理局。履行全市安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理職責(zé)不力，指導(dǎo)協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查歷城區(qū)政府及其應(yīng)急管理部門履行危險化學(xué)品安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位。

　（3）濟(jì)南市工業(yè)和信息化局。督促指導(dǎo)歷城區(qū)工業(yè)和信息化局對天和公司開展行業(yè)安全生產(chǎn)綜合管理工作不力。

　 7.泰安市、肥城市有關(guān)部門。

�。�1）肥城市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。未按照“管行業(yè)必須管安全”要求認(rèn)真履行建筑施工行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，未有效指導(dǎo)信邦公司的雙重預(yù)防體系建設(shè)，對該公司外派項目部管理嚴(yán)重缺位、安全教育培訓(xùn)不到位、安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全等問題監(jiān)管失察。

　（2）泰安市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。督促指導(dǎo)肥城市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局履行建筑施工企業(yè)行業(yè)監(jiān)管職責(zé)不力。

　(三)事故性質(zhì)

　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，濟(jì)南市歷城區(qū)天和公司“4·15”著火中毒事故是一起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

　（一）因在事故中死亡，免予追究責(zé)任人員（1 人）

　1.孫希利，天和公司事故車間作業(yè)監(jiān)護(hù)人。負(fù)責(zé)當(dāng)日動火作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護(hù)，工作失職，放任作業(yè)人員違章動火作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。

　 （二）已被司法機(jī)關(guān)采取措施的人員（11 人）

　2.徐淑坤，天和公司四車間安全員。負(fù)責(zé)當(dāng)日動火作業(yè)現(xiàn)場安全條件監(jiān)督，擅離職守，未發(fā)現(xiàn)并及時制止作業(yè)人員違規(guī)動火作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2019 年 4 月 23 日，因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留；2019 年 5 月 7 日，被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。

　3.王云重，天和公司四車間副主任。負(fù)責(zé)組織事故車間冷媒系統(tǒng)管道改造項目工程施工，疏于管理，對管道改造施工違規(guī)動火作業(yè)管理不力，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2019 年 4 月 23 日，因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留；2019 年 5 月 7 日，被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。

　4.杲鑫，天和公司四車間主任。負(fù)責(zé)車間的全面工作，負(fù)責(zé)動火作業(yè)票審批，對管道改造施工違規(guī)動火作業(yè)管理缺失，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2019 年 4 月 23 日，因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留；2019 年 5 月 7 日，被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。

　5.趙志明，天和公司 EHS 辦公室安全員。負(fù)責(zé)當(dāng)日事故車間動火票審批，工作失職，對作業(yè)現(xiàn)場審查不嚴(yán)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2019 年 4

　月 23 日，因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留；2019 年 5 月 7 日，被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。

　6.陳明，天和公司 EHS 總監(jiān)兼總經(jīng)理助理。負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)工作，分管 EHS（質(zhì)量環(huán)保安全）辦公室。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，組織開展風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作不力，對當(dāng)日事故車間動火票審批、作業(yè)現(xiàn)場清理安全措施不落實等問題失察，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。2019年 5 月 8 日，因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留。建議依法追究刑事責(zé)任。

　7.李保勇，天和公司法定代表人、董事長兼總經(jīng)理。負(fù)責(zé)公司全面工作，組織開展風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作不力；未認(rèn)真管理技術(shù)改造施工安全，對公司安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。2019 年 5 月 9 日，因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，建議依法追究刑事責(zé)任。

　8.姬國忠，信邦公司項目現(xiàn)場負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)組織管道改造施工，違章指揮動火作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2019 年 4 月 23 日，因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留；2019 年 5月 7 日，被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。

　9.孔凡強(qiáng)，信邦公司項目負(fù)責(zé)人。對承攬工程項目施工管理不力，對施工作業(yè)人員違規(guī)動火作業(yè)管理缺失，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2019 年 4月 23 日，因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留；2019 年 5 月 7 日，被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。

　10.肖思超，信邦公司副總經(jīng)理。負(fù)責(zé)公司招投標(biāo)、施工質(zhì)量管理、安全生產(chǎn)和現(xiàn)場檢查工作。疏于管理，對公司外派項目部管理嚴(yán)重缺位、安全教育培訓(xùn)不到位等問題管理不力。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。2019 年 4月 23 日，因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留；2019 年 5 月 7 日，被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。

　11.苗慶明，信邦公司總經(jīng)理。負(fù)責(zé)公司全面工作，疏于管理，對公司外派項目部管理嚴(yán)重缺位、安全教育培訓(xùn)不到位等問題對督促、檢查不到位。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。2019 年 5 月 5 日，因涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，被濟(jì)南市公安局歷城區(qū)分局依法刑事拘留；2019 年 5 月 19 日，被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。

　12.宋喆，光達(dá)公司研發(fā)中心冷媒組負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)提供 LMZ 冷媒增效劑技術(shù)，掌握該產(chǎn)品的配方，未向有關(guān)人員告知該產(chǎn)品的各組分含量及危險性，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。因構(gòu)成涉嫌重大責(zé)任事故罪，已被公安機(jī)關(guān)采取措施，建議依法追究刑事責(zé)任。

�。ㄈ�）建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員（3 人）

　13.白松泉，光達(dá)公司法定代表人、總經(jīng)理。非法組織生產(chǎn)、違法組織銷售 LMZ 冷媒增效劑，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，建議依法追究刑事責(zé)任。

　14.趙春閣，光達(dá)公司副總經(jīng)理。分管公司安全生產(chǎn)工作，對公司沒有按照國家有關(guān)規(guī)定辦理冷媒增效劑登記和安全許可手續(xù)負(fù)有直接責(zé)任。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，建議依法追究刑事責(zé)任。

　15.齊小光，光達(dá)公司安全部部長。負(fù)責(zé)公司安全培訓(xùn)、安全教育、安全檢查等，對公司沒有按照國家有關(guān)規(guī)定辦理冷媒增效劑登記和安全許可手續(xù)負(fù)有直接責(zé)任。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，建議依法追究刑事責(zé)任。

　上述（二）（三）有關(guān)人員中屬中共黨員的，建議司法機(jī)關(guān)作出處理后，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)或負(fù)有管轄權(quán)的單位及時給予相應(yīng)的黨紀(jì)處分或者其它處分。

　（四）建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分以及組織處理的人員（16 人）

　根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》等規(guī)定，建議給予 9名人員黨紀(jì)政務(wù)處分，給予 7 名人員組織處理。

　16.劉璇，中共黨員，濟(jì)南市歷城區(qū)應(yīng)急管理局監(jiān)管二科副主任科員，負(fù)責(zé)危險化學(xué)品安全監(jiān)督管理綜合工作等。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，監(jiān)督檢查天和公司貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)情況不到位，對天和公司存在的風(fēng)險分級管控及隱患排查治理工作不到位、外來承包施工隊伍管理不規(guī)范、特殊作業(yè)安全管理混亂、應(yīng)急教育培訓(xùn)不到位等問題監(jiān)管失察，對事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十八條、《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第（一）項等相關(guān)規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)撤職處分。

　17.郭新疆，中共黨員，濟(jì)南市歷城區(qū)應(yīng)急管理局監(jiān)察大隊主任科員，監(jiān)察大隊執(zhí)法一組組長（參公事業(yè)編制），負(fù)責(zé)董家等 8 個街道辦事處轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，監(jiān)督檢查天和公司貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)情況不到位，對天和公司存在的風(fēng)險分級管控及隱患排查治理工作不到位、外來承包施工隊伍管理不規(guī)范、特殊作業(yè)安全管理混亂、應(yīng)急教育培訓(xùn)不到位等問題監(jiān)管失察，對事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十八條，參照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第（一）項等相關(guān)規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)撤職處分。

　 18.張勇，中共黨員，濟(jì)南市歷城區(qū)應(yīng)急管理局副調(diào)研員，負(fù)責(zé)危險化學(xué)品安全生產(chǎn)監(jiān)管等工作，分管監(jiān)管二科、監(jiān)察大隊。疏于管理，未按規(guī)定督促檢查指導(dǎo)監(jiān)管二科、監(jiān)察大隊認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，對監(jiān)管二科、監(jiān)察大隊存在的監(jiān)管不到位等問題失察，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第（一）項等相關(guān)規(guī)定，建議給予其政務(wù)記大過處分。

　19.孫京平，中共黨員，濟(jì)南市歷城區(qū)應(yīng)急管理局黨組書記、局長，主持該局全面工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，疏于管理，對監(jiān)管二科、監(jiān)察大隊存在的監(jiān)管不到位等問題失察，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第（一）項等相關(guān)規(guī)定，建議給予其政務(wù)記過處分。

　20.李仁鋒，中共黨員，濟(jì)南市歷城區(qū)董家街道黨工委副書記、辦事處主任，主持街道辦事處全面工作。履行安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)不力，貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，指導(dǎo)督促天和公司加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作不力，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第十四條、第二十條第（一）項，《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條第一款第（一）項等相關(guān)規(guī)定，建議對其予以誡勉。

　21.馬小豹，中共黨員，濟(jì)南市歷城區(qū)董家街道黨工委書記，主持街道黨工委全面工作。貫徹落實國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位，未落實好安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”職責(zé)，履行安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)不力，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第六條、第七條等相關(guān)規(guī)定，建議對其予以誡勉。

　22.殷繼明，中共黨員，濟(jì)南市歷城區(qū)工業(yè)和信息化局黨組書記、局長，主持該局全面工作。未認(rèn)真履行工業(yè)行業(yè)安全生產(chǎn)綜合管理職責(zé)，指導(dǎo)督促天和公司加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作不力，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第十四條、第二十條第（一）項，《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條第一款第（一）項等相關(guān)規(guī)定，建議對其批評教育。

　23.張慶國，中共黨員，歷城區(qū)委常委、副區(qū)長，分管經(jīng)濟(jì)運(yùn)行、安全生產(chǎn)等工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，疏于管理，督促指導(dǎo)歷城區(qū)有關(guān)職能部門及董家街道辦事處履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不力，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第十四條、第二十條第（一）項等相關(guān)規(guī)定，建議給予其政務(wù)警告處分。

　24.劉科，中共黨員，濟(jì)南市國資委黨組書記、主任。2017 年 1 月至 2019年 3 月任歷城區(qū)委副書記、區(qū)長，主持區(qū)政府全面工作。落實安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，疏于管理，對歷城區(qū)有關(guān)職能部門及董家街道辦事處履行安

　全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不力問題失察，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第六條、第七條等相關(guān)規(guī)定，建議責(zé)令其作出深刻檢查。

　25.吳承丙，中共黨員，歷城區(qū)委書記，主持區(qū)委全面工作。貫徹落實安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的要求不力，疏于管理，對歷城區(qū)政府及有關(guān)職能部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不力問題失察，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第六條、第七條等相關(guān)規(guī)定，建議責(zé)令其作出深刻檢查。

　26.張磊，中共黨員，濟(jì)南市應(yīng)急管理局黨組成員、副局長，分管危險化學(xué)品安全監(jiān)督管理綜合等工作。疏于管理，未嚴(yán)格督促指導(dǎo)歷城區(qū)應(yīng)急管理局履行危險化學(xué)品安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，對歷城區(qū)應(yīng)急管理局存在的對天和公司監(jiān)管不到位問題失察，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第十四條、第二十條第（一）項，《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條第一款第（一）項等相關(guān)規(guī)定，建議對其予以誡勉。

　27.施霆，中共黨員，肥城市建設(shè)工程質(zhì)量和施工安全服務(wù)站工作人員（事業(yè)編制）。2017 年 9 月至 2019 年 3 月任肥城市建筑施工安全監(jiān)督站副站長，負(fù)責(zé)建筑施工企業(yè)雙重預(yù)防體系建設(shè)、安全生產(chǎn)許可證延期初審和日常核查等工作。督促指導(dǎo)信邦公司雙重預(yù)防體系建設(shè)不力，對發(fā)現(xiàn)該公司存在的安全隱患問題未及時督導(dǎo)整改，對事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。

　依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十八條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一款第（九）項等相關(guān)規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告、政務(wù)記過處分。

　28.宋光金，中共黨員，肥城市城市房屋征收中心主任（事業(yè)編制）。2017年 8 月至 2019 年 3 月任肥城市建筑施工安全監(jiān)督站站長，負(fù)責(zé)該站全面工作。未認(rèn)真履行建筑施工行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，對信邦公司存在的外派項目部管理嚴(yán)重缺位、安全教育培訓(xùn)不到位、安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全等問題監(jiān)管失察，對事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。依照《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十八條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第一款第（九）項等相關(guān)規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告、政務(wù)記過處分。

　29.魏光軍，中共黨員，肥城市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局主任科員。2017 年 9 月至 2019 年 5 月任肥城市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局黨組副書記，分管肥城市建筑施工安全監(jiān)督站。疏于管理，未按規(guī)定認(rèn)真督促檢查指導(dǎo)建筑施工安全監(jiān)督站履行職責(zé)，對建筑施工安全監(jiān)督站安全監(jiān)管不力問題失察，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第（一）項等相關(guān)規(guī)定，建議給予其政務(wù)記過處分。

　30.董慶煥，中共黨員，肥城市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局黨組書記、局長，負(fù)責(zé)肥城市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局全面工作。疏于管理，未按規(guī)定認(rèn)真督促檢查指導(dǎo)建筑施工安全監(jiān)督站履行職責(zé)，對建筑施工安全監(jiān)督站安全監(jiān)管不力問

　題失察，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第（一）項等相關(guān)規(guī)定，建議給予其政務(wù)警告處分。

　31.李松林，中共黨員，泰安市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局黨組成員、副局長，負(fù)責(zé)建筑行業(yè)安全生產(chǎn)管理等工作。疏于管理，未嚴(yán)格督促指導(dǎo)肥城市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局履行建筑行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，對肥城市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局存在的對信邦公司監(jiān)管不力問題失察，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第十四條、第二十條第（一）項，《中華人民共和國監(jiān)察法》第四十五條第一款第（一）項等相關(guān)規(guī)定，建議對其批評教育。

�。ㄎ澹┬姓�處罰建議

　1.按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第三項的規(guī)定，責(zé)成山東省應(yīng)急管理廳依法對天和公司處 300 萬元的罰款。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第 493 號）第四十條第一款的規(guī)定，依法吊銷天和公司危險化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證。

　2.按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第三項的規(guī)定，責(zé)成山東省應(yīng)急管理廳依法對信邦公司處 300 萬元的罰款。

　3.按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第三項的規(guī)定，責(zé)成山東省應(yīng)急管理廳依法對光達(dá)公司處 300 萬元的罰款。按照《安全生產(chǎn)許可證條例》第十九條規(guī)定，建議遼寧省人民政府責(zé)成有關(guān)部門依法沒收光達(dá)公司違法所得。

　4.按照《安全生產(chǎn)法》第九十一條第三款的規(guī)定，天和公司總經(jīng)理李保勇，自刑罰執(zhí)行完畢之日起，5 年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人，且終身不得擔(dān)任醫(yī)藥制造行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第 493 號）第四十條第一款的規(guī)定，責(zé)成濟(jì)南市應(yīng)急管理局依法吊銷李保勇安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人相關(guān)資格。按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第三項的規(guī)定，責(zé)成濟(jì)南市應(yīng)急管理局對李保勇處 2018 年度年收入 60%的罰款。

　5.按照《安全生產(chǎn)法》第九十一條第三款的規(guī)定，信邦公司總經(jīng)理苗慶明，自刑罰執(zhí)行完畢之日起，5 年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人，且終身不得擔(dān)任建筑施工行業(yè)主要負(fù)責(zé)人。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第 493 號）第四十條第一款的規(guī)定，責(zé)成泰安市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依法吊銷苗慶明安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人相關(guān)資格。按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第三項的規(guī)定，責(zé)成泰安市應(yīng)急管理局對苗慶明處 2018 年度年收入 60%的罰款。

　6.按照《安全生產(chǎn)法》第九十一條第三款的規(guī)定，光達(dá)公司總經(jīng)理白松泉，自刑罰執(zhí)行完畢之日起，5 年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人，且終身不得擔(dān)任化工行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第 493 號）第四十條第一款的規(guī)定，建議遼寧省人民政府責(zé)成朝陽市應(yīng)急管理局依法吊銷白松泉安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人相關(guān)資格。按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第三項的規(guī)定，責(zé)成山東省應(yīng)急管理廳依法對白松泉處 2018 年度年收入 60%的罰款。

�。�六）對遼寧省朝陽市光達(dá)公司等相關(guān)單位和人員處理建議

　鑒于光達(dá)公司未落實有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議遼寧省人民政府及其有關(guān)部門依法對光達(dá)公司非法、違法生產(chǎn)經(jīng)營行為開展調(diào)查，對未認(rèn)真落實監(jiān)管職責(zé)的相關(guān)政府、部門及其人員按照干部管理權(quán)限移交相關(guān)部門給予黨紀(jì)政務(wù)追究和處分。

　（七）對有關(guān)單位問責(zé)建議

　建議責(zé)成濟(jì)南市歷城區(qū)委、區(qū)政府向濟(jì)南市委、市政府作出深刻檢查；責(zé)成濟(jì)南市應(yīng)急管理局、濟(jì)南市工業(yè)和信息化局分別向濟(jì)南市委、市政府作出深刻檢查；責(zé)成濟(jì)南市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查；責(zé)成泰安市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局向泰安市委、市政府作出深刻檢查。上述情況同時抄報省紀(jì)委省監(jiān)委、省政府安委會辦公室。

　 六、事故防范和整改措施

　（一）嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。督促企業(yè)全面落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)管理，把監(jiān)管觸角貫穿全員全過程全方位，尤其對外包商及對外來施工、特殊作業(yè)崗位等關(guān)鍵環(huán)節(jié)實現(xiàn)全過程管控。強(qiáng)化企業(yè)安全風(fēng)險意識，依法開展風(fēng)險隱患排查治理，切實落實“誰辨識風(fēng)險、誰控制風(fēng)險、誰對風(fēng)險后果負(fù)責(zé)”的主體責(zé)任。加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，實施全員安全培訓(xùn)計劃，嚴(yán)格“三項崗位人員”考核，嚴(yán)把企業(yè)主要負(fù)責(zé)人準(zhǔn)入門檻，未經(jīng)培訓(xùn)合格的職工一律不得上崗，切實提高從業(yè)人員安全意識、守法意識、職業(yè)技能和反“三違”的自覺性。

�。ǘ�）強(qiáng)化動火、受限空間等特殊作業(yè)安全監(jiān)管。持續(xù)深入開展特殊作業(yè)安全專項整治，組織開展動火、進(jìn)入受限空間等特殊作業(yè)安全專項執(zhí)法檢查，督促企業(yè)充分認(rèn)識進(jìn)入受限空間、動火等特殊作業(yè)過程的重大安全風(fēng)險，嚴(yán)格執(zhí)行《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014），完善并嚴(yán)格執(zhí)行特殊作業(yè)管理制度，強(qiáng)化風(fēng)險辨識和管控，嚴(yán)格作業(yè)程序確認(rèn)和作業(yè)許可審批，有限空間作業(yè)要嚴(yán)格控制現(xiàn)場作業(yè)人數(shù)，加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)督，確保各項安全要求落實到位。按照《企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化基本規(guī)范》（GB/33000-2016）要求，做好生產(chǎn)現(xiàn)場的規(guī)范管理，保持作業(yè)環(huán)境整潔，按要求設(shè)置安全通道，并保持通道暢通。

�。ㄈ�）嚴(yán)格承包商和外來施工人員安全管理。督促企業(yè)要把承包方和外來施工人員納入本單位安全管理，建立健全承包商安全管理制度，簽訂安全協(xié)議，嚴(yán)格外來施工單位資質(zhì)審核；對外來施工人員進(jìn)行嚴(yán)格的入廠安全教育培訓(xùn)，培訓(xùn)不合格不得進(jìn)廠作業(yè)。外來施工人員作業(yè)前，要嚴(yán)格審查承包方施工方案，向承包方作業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場安全交底，詳細(xì)告知作業(yè)環(huán)境存在的安全風(fēng)險、防控辦法、應(yīng)急措施等，強(qiáng)化施工現(xiàn)場可燃物清理和過程監(jiān)督，安排具備監(jiān)護(hù)能力的人員負(fù)責(zé)作業(yè)全過程的現(xiàn)場監(jiān)護(hù)。

�。ㄋ模┱J(rèn)真落實化學(xué)品“一書一簽”要求。督促危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，嚴(yán)格化學(xué)品包裝要求，提供與其生產(chǎn)的危險化學(xué)品相符的、符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求的“一書一簽”，確保向下游用戶提供合乎包裝要求和準(zhǔn)確的化學(xué)品安全信息。督促危險化學(xué)品使用企業(yè)，認(rèn)真對照化學(xué)品安全技術(shù)說明書，識別風(fēng)險，培訓(xùn)相關(guān)操作人員，確保其詳細(xì)了解化學(xué)品的物化性質(zhì)和危害特性，嚴(yán)格按照要求儲存和使用。加大對有關(guān)企業(yè)“一書一簽”要求落實情況監(jiān)督檢查，對于不按要求提供或提供信息與生產(chǎn)的化學(xué)品不相符，甚至刻意隱瞞化學(xué)品危害信息等行為，嚴(yán)格依法依規(guī)嚴(yán)肅查處。

�。ㄎ澹┣袑嵦岣咂髽I(yè)應(yīng)急處置能力。督促企業(yè)在施工方案編制時，全面分析研判可能發(fā)生事故的各類風(fēng)險，有針對性地制定應(yīng)急處置救援方案，施工作業(yè)前要做好處置預(yù)案的交底培訓(xùn)，并對照預(yù)案逐項健全完善應(yīng)急救援設(shè)施。加強(qiáng)日常應(yīng)急培訓(xùn)，提高從業(yè)人員事故預(yù)防、避險、逃生、自救、

　互救等知識的掌握，經(jīng)常性開展日常應(yīng)急救援演練，提高從業(yè)人員的應(yīng)急處置技能，確保一旦發(fā)生異常情況時，從業(yè)人員在第一時間有效處置，避免事態(tài)擴(kuò)大或次生事故發(fā)生，盡可能減少損失。

�。�六）深入開展危險化學(xué)品安全風(fēng)險隱患集中排查整治。深刻吸取天和公司“4·15”重大著火中毒事故教訓(xùn)，督促全省化工和醫(yī)藥企業(yè)對增效劑、緩蝕劑、消泡劑等添加劑，特別是涉及亞硝酸鈉等有毒、易燃、易爆危險化學(xué)品的全面排查，全面做好風(fēng)險識別和管控，確保類似事故不再發(fā)生。開展安全風(fēng)險隱患集中排查整治，突出易爆、易燃、劇毒危險化學(xué)品企業(yè)和動火、受限空間等特殊作業(yè)環(huán)節(jié)、部位，組織專家全面督導(dǎo)檢查，強(qiáng)化嚴(yán)格執(zhí)法，提高專業(yè)水準(zhǔn)。凡是達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)要求的，該停產(chǎn)必須停產(chǎn)、該減產(chǎn)必須減產(chǎn)、該提請關(guān)閉的必須提請關(guān)閉。對存在重大隱患拒不整改、嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致事故發(fā)生等情形的失信單位納入“黑名單”管理，實行聯(lián)合懲戒。

�。ㄆ撸┠�聚形成齊抓共管危險化學(xué)品安全工作合力。各級各有關(guān)部門要深刻汲取事故教訓(xùn)，牢固樹立安全發(fā)展理念和正確的政績觀，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，切實落實屬地管理責(zé)任和部門監(jiān)管責(zé)任，采取強(qiáng)有力措施，深入推進(jìn)危險化學(xué)品安全綜合治理和化工產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級，構(gòu)建完善企業(yè)風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，形成齊抓共管的合力。要在抓推動落實上下更大

　功夫，對工作不落實不到位、排查風(fēng)險不認(rèn)真不徹底、重大隱患問題麻木不仁久拖不決、對人民群眾生命安全不負(fù)責(zé)任的，依法依規(guī)嚴(yán)肅問責(zé)。

　省政府濟(jì)南天和公司“4·15”重大著火中毒事故調(diào)查組 2019 年 8 月 27 日

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