血液凈化室病歷管理制度
發(fā)布時間:2020-07-08 來源: 工作總結(jié) 點擊:
血液凈化室病歷管理制度
一、病歷基本情況 建立透析病史,記錄患者原發(fā)病、并發(fā)癥和合并癥情況,并對每次透析中出現(xiàn)的不良反應(yīng)、平時的藥物及其它器械等治療情況、患者的實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行記錄。有利于醫(yī)護(hù)人員全面了解患者病情,調(diào)整治療方案,最終提高患者生活質(zhì)量和長期生存率。
病歷包括:
1、 血液凈化患者首頁 2、 透析用藥醫(yī)囑 3、 化驗單記錄 4、 病程記錄 5、 透析記錄單 6、 血液透析知情同意書 7、 血透患者血源性傳播性疾病病情告知書 8、 透析患者病情告知書 9、 無肝素透析告知書 二、登記制度 1、 病例登記 患者新入選維持性血液透析,給予完善透析病歷首頁填寫,包括:首次治療時間、住院號、透析機號、診斷、合并癥或并發(fā)癥、、性別、
號、住址、戶口地址、、工作單位;干體重、血管通路類型、抗凝劑使用情況,傳染病、過敏、腫瘤等情況。
2、 計算機登記(全國血液凈化、腹膜透析網(wǎng)絡(luò)登記系統(tǒng))
完善病例登記后,以實名制進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)登記,維持性血液透析及腹膜透析患者要將監(jiān)測化驗室結(jié)果及血壓、干體重等情況進(jìn)行定期登記。
三、接診制度 1、長期走透病人稱體重后,能夠自行計算脫水量的病人可直接進(jìn)入透析間,責(zé)任區(qū)護(hù)士為其測血壓確定血壓平穩(wěn)后,方可進(jìn)行透析治療。不能自行計算脫水量的長期走透病人要由接診護(hù)士接診后(護(hù)士看病人體重并記錄,制定脫水量,測量血壓、脈博),方可進(jìn)入透析間進(jìn)行透析治療。病房住院、急診病人由醫(yī)生接診。
2、主管護(hù)士測量并記錄透析前血壓 根據(jù)透析單上的透前體重和干體重計算當(dāng)日脫水量(透前-干體重+透析中固定入量);根據(jù)透析醫(yī)囑開始透析。
3、 如果病人血壓明顯低于基礎(chǔ)血壓時,護(hù)士不能擅自不預(yù)沖,要請示醫(yī)生。
4、 選擇可調(diào)鈉超濾曲線要遵醫(yī)囑,如所選擇的可調(diào)鈉超濾曲線造成TMP增高至300mmHg以上,要通知醫(yī)生重新選擇可調(diào)超率曲線。
5、 如病人出現(xiàn)以下情況請通知醫(yī)生看病人并重新調(diào)整透析醫(yī)囑:
●病人出現(xiàn)新的癥狀,如喘憋、浮腫、腹瀉等情況;
●病人訴前次透析中出現(xiàn)低血壓等癥狀;
●病人的體重增長較既往明顯增多或減少; 以上情況病人可先上機,在半小時通知醫(yī)生并做出處理。
●病人新出現(xiàn)的低血壓或嚴(yán)重高血壓,暫時不上機,并應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。
6、護(hù)士在透析開始即刻,結(jié)束前及過程中每小時測1次血壓。對嚴(yán)重高血壓或低血壓病人應(yīng)增加測血壓頻率;發(fā)生低血壓病人應(yīng)立即停止超濾,并通知醫(yī)生處理;高血壓病人通過服心痛定,卡托普利,提高透析液溫度等措施仍無效時通知醫(yī)生。
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