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中小學(xué)疫情防控承諾書(shū)健康監(jiān)測(cè)健康卡合輯

發(fā)布時(shí)間:2020-10-05 來(lái)源: 工作計(jì)劃 點(diǎn)擊:

 中小學(xué)國(guó)慶假期出行學(xué)生健康卡 (模板)

 學(xué)校名稱:

 填報(bào)日期:

 姓名

 性別

 籍貫

 班級(jí)

 聯(lián)系電話

 現(xiàn)住址

 暑假期間 是否離莞 □無(wú)離莞 最近一次何時(shí)返回 XXX

 □有離莞 離莞行程安排 ①

  月

  日至

  月

  日到

  ②

  月

  日至

  月

  日到

  ③

  月

  日至

  月

  日到

  離莞及返回時(shí)乘坐何種交通工具(列車(chē)班次、航班、客運(yùn)車(chē)、自駕車(chē)等)

 目前,學(xué)生本人身體健康狀況 □健康,無(wú)癥狀 □發(fā)熱(37.3 度以上)

 □咳嗽 □氣促 □乏力

 □其他癥狀

  近 14 天內(nèi),學(xué)生有無(wú)出現(xiàn)以下情況? □發(fā)熱(37.3 度以上)

 □咳嗽

 □氣促

 □乏力 □以上都無(wú) 近 14 天內(nèi),同住家庭成員有無(wú)出現(xiàn)以下情況? □發(fā)熱(37.3 度以上)

 □咳嗽

 □氣促

 □乏力 □以上都無(wú) 近 14 天內(nèi),學(xué)生及同住家庭成員是否接觸過(guò)確診病例、疑似病例或無(wú)癥狀感染者? □有 □沒(méi)有

  本人鄭重承諾:以上情況屬實(shí),不存在任何隱瞞的情況。如有不實(shí),本人愿意承擔(dān)因隱瞞造成相關(guān)后果的責(zé)任。同時(shí),如我的孩子在校期間出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力等身體不適情況需要醫(yī)學(xué)觀察、健康隔離、送醫(yī)治療等,我同意康復(fù)后方可返校,或及時(shí)到校接受學(xué)校按照相關(guān)規(guī)定采取的管控措施。

 家長(zhǎng)(監(jiān)護(hù)人)簽名:

 備注:

 1.此表于開(kāi)學(xué)返校當(dāng)天提交給班主任老師; 2.“近 14 天”是指開(kāi)學(xué)的前一天起,往前計(jì)算 14 天; 3.如出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽等情況,需身體康復(fù)后方可申請(qǐng)返回學(xué)校; 4.請(qǐng)準(zhǔn)備好返莞的車(chē)票、機(jī)票等備查。

 學(xué)生 疫情防控 返校申請(qǐng)表 ( 承諾書(shū) )

 姓 名

 性 別

 聯(lián)系電話

 專業(yè)科

 班別

 家

  長(zhǎng) 聯(lián)系電話

  本人已了解國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和廣東省及學(xué)校新冠肺炎疫情防控各項(xiàng)管理規(guī)定,了解學(xué)生返校要求、程序,對(duì)照相關(guān)要求,通過(guò)自我評(píng)估,認(rèn)為本人符合返校要求,特提出返校申請(qǐng),并本著對(duì)自己負(fù)責(zé)、對(duì)他人負(fù)責(zé)、對(duì)學(xué)校負(fù)責(zé)及承擔(dān)疫情防控社會(huì)責(zé)任的原則,鄭重作出如下承諾:

 一、我以及與我一起共同生活的家長(zhǎng)或親屬,返校前14 天沒(méi)有外出到中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)及有疫情的國(guó)家和地區(qū)。

 二、我以及與我一起共同生活的家長(zhǎng)或親屬,沒(méi)有患過(guò)新型冠狀病毒肺炎、不是無(wú)癥狀感染者,也不是上述兩類(lèi)人員的密切接觸者。返校前14 天,沒(méi)有因?yàn)榘l(fā)熱、干咳等癥狀到醫(yī)院就診過(guò)。

 三、我以及與我一起共同生活的家長(zhǎng)或親屬,返校前14 天沒(méi)有接觸過(guò)從中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)及入境來(lái)粵(回粵)的人員。

 四、我因?yàn)樽⌒P枰导視r(shí),嚴(yán)格做好途中人個(gè)防護(hù)。

 五、我一旦發(fā)現(xiàn)自己或者家長(zhǎng)出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀時(shí),第一時(shí)間向班主任報(bào)告。

 六、我或者共同生活的家長(zhǎng)或親屬有與發(fā)熱、干咳等癥狀的人員接觸的情形,第一時(shí)間向班主任報(bào)告。

 七、本人自覺(jué)接受各方監(jiān)督。保證遵守學(xué)校以及衛(wèi)生健康部門(mén)新冠肺炎疫情防控有關(guān)規(guī)定。

  申請(qǐng)承諾人(學(xué)生)簽字:

  申請(qǐng)承諾人(監(jiān)護(hù)人)簽字:

 2020 年

 月

 日

 2020 年

 月

  日

 學(xué) 校 審 批

 簽字:

 蓋章

 2020 年

 月

 日 備注

  附件:

  學(xué)生返校前 4 14 天健康情況監(jiān)測(cè)卡

。ㄕ(qǐng)務(wù)必實(shí)事求是、準(zhǔn)確填寫(xiě))

 年級(jí):

 班級(jí):

 學(xué)號(hào):

 姓名

  性別

  出生年月

 籍貫

  聯(lián)系電話

  家庭地址

  返校前14天體溫 日期

  天數(shù) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 ℃

  返校前14天身體健康狀態(tài)

  家庭成員身體健康狀態(tài)

  是否曾往返疫區(qū)、或境外?(具體時(shí)間)

 是否曾接觸疫區(qū)或境外人員?(具體時(shí)間)

  既往疾病及過(guò)敏史

  是否曾離湛或從外地來(lái)湛(具體時(shí)間)

 其他說(shuō)明

  本人簽名:

 家長(zhǎng)簽名:

 日期:

 備注:

 1、 自行下載打印,記錄返校前 14 天身體健康狀況。

 2、 務(wù)必如實(shí)、準(zhǔn)備填寫(xiě)健康信息;如有發(fā)熱情況,在(其他說(shuō)明處)寫(xiě)明病因 。

 返校當(dāng)天,把健康監(jiān)測(cè)卡交給班主任,方可上課。

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