摘要：隨著醫(yī)療體制改革的進一步深入開展，取消藥品加成，提高醫(yī)療服務(wù)項目收費價格、醫(yī)保付費制度改革都給醫(yī)院發(fā)展的挑戰(zhàn)和機遇，醫(yī)院只有推行成本精細化管理，了解醫(yī)院運行過程中的成本控制點，才能在改革中立于不敗之地。
　　關(guān)鍵詞：醫(yī)院；成本核算；成本分析；成本控制
　　一、醫(yī)院成本精細化管理的背景
　　據(jù)衛(wèi)計委統(tǒng)計年鑒顯示，2010年至2015年，公立醫(yī)院收入平均增長率分別為23%、24%、16%、15%、13%，2012年后增速明顯放緩；支出平均增長率分別為24%、23%、16%、15%、15%，超過收入的增長；年均結(jié)余波動較大，2015年首次出現(xiàn)較大程度的負增長-25%。動態(tài)反映出公立醫(yī)院成本增長超過收入增長水平，出現(xiàn)負債運行的趨勢。公立醫(yī)院以收入為主流的時代已經(jīng)結(jié)束，以成本為中心的時代將取而代之。
　　新醫(yī)改以來，政策連出大招，藥品零加成、分級診療，公立醫(yī)院利潤持續(xù)下滑，甚至負債經(jīng)營。醫(yī)療機構(gòu)間競爭激烈，特別是民營機構(gòu)的崛起，醫(yī)院核心人員流動性加大。面對區(qū)域醫(yī)療的競爭，騰籠換鳥推動轉(zhuǎn)型升級成為醫(yī)療行業(yè)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的抓手，如何從運營發(fā)力實現(xiàn)突圍，使醫(yī)院現(xiàn)有的運營模式達到最優(yōu)的生產(chǎn)關(guān)系，在資源、條件有限的情況下，確定運營策略和方向，在保證醫(yī)院長短期目標的均衡發(fā)展的前提下，平衡醫(yī)院優(yōu)勢學(xué)科的建設(shè)與各科室之間的關(guān)系，提高醫(yī)務(wù)人員的積極性，主動性，增加收入的同時降低成本成為醫(yī)院經(jīng)營管理的面臨的主要問題。
　　二、成本精細化管理的思路
　�。ㄒ唬┽t(yī)院成本精細化管理，必須建立責任中心，厘清責任的邊界，推行責任成本管理。責任成本是以責任中心為對象核算的成本，責任中心要對其具有可控性的成本負責，不管成本發(fā)生區(qū)域是否是本責任部門。因此應(yīng)根據(jù)各級各類人員的職能和職責，確定其責任和權(quán)利，并對其職責履行的結(jié)果進行考核。如醫(yī)務(wù)管理部門的責任成本除了本部人的人財物消耗成本外，負責醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)流程規(guī)范、不同部門的協(xié)調(diào)等工作，凡由于流程不暢造成的成本浪費、協(xié)調(diào)不力造成的效率低下等成本增加，也應(yīng)問責醫(yī)務(wù)管理部門；采購部門除了本部門的成本外，對設(shè)備的采購成本的合理性和安裝維修的時效性負責。業(yè)務(wù)部門對本部門的人財物的消耗負責，對本部門的質(zhì)量問題造成的成本消耗負責，但對材料采購成本的增加、設(shè)備采購成本的增加等不屬于其控制的成本負責。責任成本更好的反映了成本的發(fā)生的根源，有利于有效控制成本。
　�。ǘ�）用規(guī)范的流程制約不合理成本增長。從藥品、耗材的準入、采購、保管、出入庫等方面完善制度和流程，進行精細化管理，降低醫(yī)院的材料成本和藥品成本的占比。如建立以疾病為導(dǎo)向的醫(yī)用耗材使用管理制度，醫(yī)用耗材的準入環(huán)節(jié)著手，實施高值醫(yī)用耗材陽光采購，對耗材的品種、品牌、質(zhì)量、價格等因素進行評估、論證，在保證質(zhì)量的前提下鼓勵采購國產(chǎn)高值醫(yī)用耗材。同時實行耗材準入流程，醫(yī)院新增的醫(yī)用耗材，由科室填寫申請單，經(jīng)設(shè)備科和相關(guān)部門提出審核意見，并提供該耗材在同級醫(yī)院近期的使用情況以及供應(yīng)商的資質(zhì)和信譽等，經(jīng)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批，才能提交醫(yī)院設(shè)備科實施采購；再次，強化對醫(yī)用耗材使用環(huán)節(jié)的管理，避免使用過程中的浪費行為。
　　（三）推行以業(yè)務(wù)為起點的成本預(yù)算管理。把每個科室醫(yī)療業(yè)務(wù)作為起點，認真梳理每個業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)消耗的資源，根據(jù)業(yè)務(wù)量發(fā)生的頻次數(shù)，確定業(yè)務(wù)成本預(yù)算，以此作為標準，對科室的實際發(fā)生的成本和預(yù)算成本進行對標考核，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時糾偏。
　�。ㄋ模┻\用績效杠桿，加大考核力度。把成本收益率、藥品、耗材占比、設(shè)備利用率等指標納入到績效考核體系，并加大考核權(quán)重，控制藥品、耗材等成本項目在醫(yī)院總收入的比例，并將科室成本控制效果要與科室和個人的績效相結(jié)合，對控制較好的科室予以獎勵，否則按制度給予處罰，提升科室和醫(yī)務(wù)人員控制成本的主動性和積極性。
　　三、醫(yī)院成本精細化管理系統(tǒng)的構(gòu)建
　�。ㄒ唬┏杀竞怂阆到y(tǒng)
　　醫(yī)院成本核算系統(tǒng)是為了真實準確反映醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)成本，依據(jù)醫(yī)院成本核算的特點而建立的核算體系。將作業(yè)成本理念引用到醫(yī)院成本核算中，依據(jù)作業(yè)消耗資源，產(chǎn)品消耗作業(yè)的原則，把醫(yī)院的一系列有特定意義的醫(yī)療服務(wù)，逐項分解為不同的操作項目，把這些相輔相成的操作項目鏈接成作業(yè)鏈，把作業(yè)鏈組合起來就形成了業(yè)務(wù)流，按以下方式給予計量，形成業(yè)務(wù)成本。
　　1.計量基礎(chǔ)。由于醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)致操作項目的發(fā)生，操作項目導(dǎo)致成本的發(fā)生，因此要把醫(yī)療服務(wù)操作作為計量的基礎(chǔ)，分解每項操作的環(huán)節(jié)節(jié)點，每個環(huán)節(jié)節(jié)點的人財物的消耗情況，并對各環(huán)節(jié)的消耗詳細記錄計量。這種計量方式能夠體現(xiàn)業(yè)務(wù)成本形成的內(nèi)在過程，便于醫(yī)院管理者對資源配置效果和醫(yī)療業(yè)務(wù)的績效進行評價。
　　2.計量方法。按照作業(yè)消耗資源，產(chǎn)品消耗作業(yè)的法則計量服務(wù)產(chǎn)品成本。醫(yī)院的產(chǎn)品是醫(yī)院為患者提供的醫(yī)療服務(wù)，通常以疾病病種為具體的產(chǎn)品名稱。成本核算首先應(yīng)當按資源動因?qū)⑾�耗的資源以成本的方式核算到醫(yī)療服務(wù)操作項目上，再通過作業(yè)動因?qū)⒚糠N疾病治療過程中消耗的醫(yī)療服務(wù)操作項目歸集到每個病種，加上疾病救治過程中消耗的藥品和耗材，則構(gòu)成單病種成本。根據(jù)各科室收治的單病種數(shù)量結(jié)合單病種成本構(gòu)成科室成本，匯總醫(yī)院各科室的成本構(gòu)成醫(yī)院的總成本。
　　3.成本收益。成本核算系統(tǒng)除了核算服務(wù)成本外，還應(yīng)包括成本消耗帶來的收入核算、各種工作量核算等，通過對收入、成本、工作量的核算記錄，能清楚反應(yīng)醫(yī)院、科室、病種、項目的投入產(chǎn)出情況，每個科室的保本點及盈虧情況，為醫(yī)院的管理和決策提供服務(wù)。
　�。ǘ�）成本分析系統(tǒng)
　　成本分析是了解成本管理現(xiàn)狀，揭示成本管理問題，提高成本管理效果的有效手段，一般包括以下幾方面的內(nèi)容：
　　1.管理層分析平臺
　　管理層包括醫(yī)院的中層干部和院級領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)院的分析管理平臺包括醫(yī)院的經(jīng)營分析和科室主任經(jīng)營分析。醫(yī)院經(jīng)營分析反映醫(yī)院整體的經(jīng)營情況，包括醫(yī)院總成本收益，醫(yī)院固定成本、變動成本、工作量、單位收入、單位收益、保本收入、邊際成本、邊際收益、全院各科室的收入成本收益的排名等方面詳細情況，主要提供給院領(lǐng)導(dǎo)閱讀了解�？剖医�(jīng)營分析反映是收入成本收益；每職工的收入、成本、收益；科室固定成本、變動成本、工作量、單位收入、單位收益、保本收入等進行詳細分析，主要提供給科主任閱讀了解，同時還能對各項指標進行比較分析、趨勢分析、項目構(gòu)成分析等，全方位分析醫(yī)院的經(jīng)營情況。

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